洼田饮水试验筛检头颈部肿瘤患者吞咽障碍风险的meta分析△

华荣誉 杨方英 梁冠冕

(1.浙江中医药大学护理学院 杭州 310053；2.浙江省肿瘤医院头颈外科 杭州 310022)

吞咽障碍主要分为器质性和功能性2类。头颈部肿瘤及其治疗过程所致的吞咽障碍属于器质性的，肿瘤压迫、阻塞，正常组织受累，肿瘤切除均影响了正常吞咽动作的完成。手术切除肿瘤及其周围结构超过50%以及放射化学治疗(简称放化疗)过程中出现的并发症是导致吞咽障碍的主要原因之一[1]。55例头颈部肿瘤放化疗后患者中45%患者出现了严重的吞咽障碍，其他患者也出现不同程度的误吸，需要长期肠外营养，大部分患者都出现了明显的体重下降[1]。吞咽障碍致患者进食受限，体重下降，营养不良，水、电解质紊乱，食物残留致误吸或吸入性肺炎的风险增高，最终影响患者预后以及增加不必要的医疗费用[2]。

洼田饮水试验(Kubota drinking test)因其简便易行、经济，在临床评估中应用较为广泛，尤其多用于脑卒中患者吞咽障碍的评估；但其可靠性各研究结果差异较大。有研究[3]表明，以电视 X线透视吞咽功能检查为“金标准”，该饮水试验的敏感度为42%～92%，特异度为59%～91%。脑卒中所致吞咽障碍是其神经损伤、解剖结构正常的功能性吞咽障碍，属于口咽、食管运动异常引起的；而头颈部肿瘤多由于肿瘤本身以及治疗方式所致的口、咽、喉等解剖结构异常引起的器质性吞咽障碍。由此可知，两者性质、疾病不同，饮水试验筛查的可靠性是否可等同视之，有待考据。同时，既往研究报道该筛查工具筛检头颈部肿瘤患者吞咽障碍时的敏感度和特异度也存在较大差异，因此洼田饮水试验筛检头颈部肿瘤患者吞咽障碍的可靠性值得商榷。 本文将采用系统评价的方法对洼田饮水试验筛检头颈部肿瘤患者吞咽障碍的效果进行评价，以期提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以(Dysphagia OR deglutition OR deglutition disorders OR pneumonia OR inhalation OR cough OR aspiration )AND (water drinking test OR water swallow test OR kubota drinking test OR WST OR KDT) AND(larynx OR head and neck OR mouth OR hypopharynx OR nasopharynx OR oropharynx)AND(tumor OR cancer OR neoplasm)为英文检索词,检索英文数据库Pubmed、Ovid、Embase、EBSCO host、Web of Science、Science Direct、Cochrane liberary;以(吞咽困难 OR吞咽障碍OR误吸OR肺炎OR呛咳)AND(饮水试验)AND(喉OR头颈OR下咽OR口腔OR鼻咽OR口咽)AND(肿瘤 OR 癌AND瘤)为中文检索词，检索中文数据库：维普、CBM、CNKI、万方。检索年限为建库至2018年11月相关文献，检索过程中无语言限制。

1.2 纳入与排除标准 文献纳入标准：①研究目的为评价洼田饮水试验筛查头颈部肿瘤患者吞咽障碍的可靠性；②研究对象为头颈部肿瘤患者；③诊断金标准为电视 X线透视吞咽功能检查或者吞咽光纤内镜检查。

文献排除标准：①重复及未发表、数据资料不全以及无法获取四格表数据；②洼田饮水试验以外的其他筛查工具；③会议、综述、学位论文、动物试验、个案报道等；④文献质量评价等级为C级。

观察指标：敏感度、特异度、阳性似然比(positive LR)、阴性似然比(negative LR)、诊断比值比(diagnostic odds ratio, DOR)和汇总受试者工作特征(summary receiver operator characteristic,SROC)曲线下面积(area under curve,AUC)。

1.3 文献筛选及质量评价 采用Whiting等[4]提出的“诊断准确性研究的质量评价工具”(quality assessment of diagnostic accuracy studies, QUADAS)评价文献质量。该量表有14个条目，每一个条目以“是”“否”“不清楚”为评价标准。满足标准的为“是”，不满足或未提及为“否”，部分满足或从文献无法得到有关信息的为“不清楚”。完全符合标准为A级，文献质量高；部分符合标准为B级，文献质量中等；完全不符合标准为C级，文献质量低。由2位作者对文献质量进行单独评价，有疑义2人协商讨论，或由第3位作者仲裁。

1.4 文献资料提取 阅读全文后进行资料提取，内容包括：①基本资料的提取，如研究作者、发表时间、疾病种类、样本量；②诊断参数信息的提取，如阳性、假阳性、阴性、假阴性、敏感度、特异度。

1.5 统计学处理 异质性检验：采用meta-disc 1.4统计软件进行资料分析。采用Spearman相关系数和森林图对纳入的研究结果进行异质性检验，如果I2<50%，则认为异质性尚可，采用固定效应模型计算合并效应量；如果I2≥50%，则认为研究结果间异质性较大，采用随机效应模型计算合并效应量。

meta分析：采用meta-disc 1.4软件进行合并效应量分析。根据异质性检验结果选择合适的效应模型，计算合并敏感度和合并特异度，绘制SROC曲线，同时计算AUC，AUC越大，表示筛检试验的准确度越高[5]。

2 结果

2.1 文献检索结果 文献检索及筛选流程见图1。

2.2 纳入文献一般资料 详见表1。

2.3 纳入研究的文献质量评价 采用QUADAS对纳入文献进行质量评价及分级。最终纳入5篇文献，其中4篇文献质量等级为B、1篇为A(表2)。

2.4 meta分析结果 研究结果显示，Spearman相关系数r=0.4，P=0.505，说明不存在阈值效应所致的异质性；合并DOR为3.52(95%CI: 2.07～5.96)、I2=49.6%，P=0.094 1，提示纳入研究结果间不存在非阈值效应所致的异质性，故采用固定效应模型(图2)。

meta分析结果显示：合并敏感度为0.66(95%CI: 0.58～0.74；图3)；合并特异度为0.65(95%CI: 0.59～0.72；图4)；合并阳性LR为1.85(95%CI: 1.39～2.47；图5)；合并阴性LR为0.6(95%CI: 0.47～0.77；图6)；SROC的AUC为0.742(SE=0.074 5；图7)。根据纳入研究的基本特征(金标准、治疗方式)进行亚组分析，结果见表3。

图1 文献检索及筛选流程

表1 文献一般情况(n)

作者年份/年样本量/例金标准疾病种类治疗方式TPFPFNTN灵敏度/%特异度/%王剑等[3]201237VFSS神经系统、头颈部肿瘤等a放疗等13120339.3975Patterson等[6]2011129FESS头颈部肿瘤b放化疗145175766.752.7Hey等[7]201380FESS头颈部肿瘤c手术5052396.282.1杨枝芳等[8]2015106VFSS鼻咽癌放疗1118156237.9380.52苏甜甜等[9]201731VFSS喉癌手术13141376.4792.86

注：TP：true positive，真阳性数；FP：false positive，假阳性数；TN：true negative，真阴性数；FN：false negative,假阴性数。a疾病种类包括：神经系统疾病12例，咽食管入口部因素14例，头颈部恶性肿瘤及咽部反复溃疡放疗后远期吞咽障碍6例，无明显原因5例；b疾病种类包括：口咽癌、下咽癌、喉癌、鼻咽癌；c疾病种类包括：口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌。

表2 纳入研究方法学质量评价

注：(1)病例谱是否包含了各种病例及易混淆的疾病病例；(2)研究对象的选择标准是否明确；(3)金标准是否能准确区分有病、无病状态；(4)金标准和待评价试验检测的间隔时间是否足够短，以避免出现疾病病情的变化；(5)是否所有的样本或随机选择的样本均接受了金标准试验；(6)是否所有病例无论待评价试验的结果如何，都接受了相同的金标准试验；(7)金标准试验是否独立于待评价试验；(8)待评价试验的操作是否描述得足够清楚且可进行重复；(9)金标准试验的操作是否描述得足够清楚且可进行重复；(10)待评价试验的结果判读是否在不知晓金标准试验结果的情况下进行的；(11)金标准试验的结果判读是否在不知晓待评价试验结果的情况下进行的；(12)当解释试验结果时，可获得的临床资料是否与实际应用中可获得的临床资料一致；(13)是否报告了难以解释或中间试验结果；(14)对退出研究的病例是否进行解释。

图2 异质性检验结果

图3 meta分析结果：合并敏感度

图4 meta分析结果：合并特异度

图5 meta分析结果：阳性似然比

图6 meta分析结果：阴性似然比

表3 亚组分析结果

治疗方式文献数量敏感度 (95%CI)I2值特异度 (95%CI)I2值DOR(95%CI)I2值AUC手术20.91(0.82～0.97)81.00 0.86(0.71～0.95)<0.01 80.82(20.37～320.70)<0.01 -放疗或化疗20.59(0.46～0.71)90.30 0.60(0.53～0.67)95.80 2.75(1.45～5.19)<0.01-

注：“-”由于文献数量较少，无AUC值。

图7 meta分析结果：SROC曲线下分析面积

3 讨论

头颈部肿瘤本身及其治疗过程均可导致患者吞咽困难，进食梗阻感、呛咳、误吸、食物潴留于口腔、难以咽下、口腔分泌物增多等情况。据不完全统计，因头颈部肿瘤及其治疗过程导致的吞咽障碍发生率可达50%～75%[10]，所以对其进行筛查并加以干预尤为重要。国内对吞咽障碍的筛查处于初级阶段，且更多的评估方式是引进国外的量表如安德森吞咽困难量表[11]、头颈部肿瘤治疗功能评估量表(Functional Assessment of Cancer of Therapy Head and Neck，FACT-H&N)[12]等。尽管如此，针对头颈部肿瘤患者吞咽障碍的特异性量表少之又少，更多的是倾向于脑卒中所致的吞咽障碍。洼田饮水试验在脑卒中吞咽障碍患者评估中应用较为广泛，但同一标准是否适用于不同机制、病因的疾病呢。在本研究中，该筛查工具并没有表现出更高的敏感度与特异度，但也并不能排除本研究纳入的研究较少的原因。同时，也因获取的数据有限，并未对洼田饮水试验筛检误吸的敏感度、特异度进行meta分析。

通常在选择一种筛查工具时，最先考虑的是其敏感度与特异度，敏感度是筛选出真正有病或待评估症状的患者；特异度是将没有疾病或相关症状的研究对象排除在外的能力。对于筛检头颈部肿瘤患者吞咽障碍而言，其筛查工具需要有较高的敏感度，最好≥70%，以避免漏诊[13]。然而本研究结果显示，合并敏感度为0.66，较低，可能会漏诊部分患者。既往研究[14]也有报道，洼田饮水试验难以检测出隐性误吸患者，这也是导致敏感度低的原因之一。洼田饮水试验的结果主要依靠患者的主观感觉，也可因患者害怕误吸、呛咳、伤口疼痛等原因，而小心翼翼地饮水，致相应症状未显露而漏诊。同时，也可因头颈部肿瘤患者吞咽障碍病因复杂，诸如肿瘤本身的压迫阻塞、肿瘤浸润正常组织致正常组织结构或功能受损，放疗所致的延髓性麻痹(球麻痹)，手术所致的正常组织缺损，以及手术后所形成的瘢痕、狭窄等问题所造成的吞咽障碍，各有特点，并不可用洼田饮水试验一概而论。从亚组分析结果中也可看出，洼田饮水试验筛检因手术方式所致的吞咽障碍的敏感度与特异度明显高于放化疗所致的吞咽障碍，但因纳入研究数量较少，其AUC并不可知，准确性尚待研究。

ROC的AUC反映了诊断试验的准确性，AUC为0.7～0.9时具有一定的准确性[15]，本研究SROC的AUC为0.742 2，说明洼田饮水试验筛检头颈部肿瘤患者吞咽障碍风险具有一定的准确性。

综上所述，该筛检试验可作为头颈部肿瘤患者吞咽障碍风险的初步筛查工具，但鉴于灵敏度不高，需联合其他筛检试验或量表，提高灵敏度，诸如联合头颈部肿瘤患者吞咽障碍专用的自评量表安德森吞咽困难量表、华盛顿大学生存质量评估问卷，同时对头颈部肿瘤患者进行吞咽障碍评估，只要有其中一个试验阳性即可认为试验阳性，只有全部试验结果均为阴性才认为试验为阴性，用这种方法可以提高灵敏度。针对误吸问题，也可以联合脉搏血氧监测法[16]。

头颈部肿瘤因手术、化疗以及放疗所致的延迟性吞咽障碍，在术后3个月、12个月甚至6年后[17]依然存在吞咽障碍相关症状。然而吞咽障碍的评估以及干预却没有得到足够重视：头颈部肿瘤高发人群以老年人居多，疾病加之治疗本身，年龄更是增加吞咽障碍的风险[18]。总之，加强对头颈部肿瘤患者吞咽障碍的筛查以及干预，洼田饮水试验可以作为初步筛查的工具，但同时也应联合其他筛查方法，提高敏感度。