加速康复外科策略在胰腺外科围手术期的应用

2020-01-15李湧吴绍峰王付强刘平果

中国普通外科杂志 2019年12期

李湧，吴绍峰，王付强，刘平果

（1.厦门医学院附属第二医院肝胆外科，福建厦门 361021；2.厦门大学附属中山医院肝胆外科，福建厦门 361004）

加速康复外科策略（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以促进快速康复为目的，依据循证医学证据对围手术期处理进行优化的一系列措施，包括减轻手术应激反应、缓解疼痛、鼓励早期饮食和早期活动等，以此减少手术并发症、缩短术后住院时间、降低医疗支出及改善患者就医体验[1]。

围手术期医学的核心之一是ERAS理念[2]，1997年丹麦医师Kehlet首先提出ERAS理念，经过不断改进、优化，如今已在普外科、妇产科、骨科、心胸外科等外科领域中广泛应用[3-7]，国内外学术刊物已发布了胃切除手术、胰十二指肠手术、结直肠手术、直肠盆腔手术等专业术式的ERAS指南或专家共识[8-15]。胰腺手术术式较复杂、创伤大、手术并发症发生率较高，对患者机体影响大，如何应用ERAS策略在学术界存在一定的争议[16]。近年来随着微创、精准、个性化治疗等外科理念的推广应用，胰腺手术应用ERAS策略具备了良好的条件[17-21]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

我院在逐步学习、尝试ERAS理念过程中，积累了一定临床应用经验后，成功将ERAS策略推广应用于需开腹或经腹腔镜进行胰腺手术治疗的患者，包括但不限于胰十二指肠切除、胰体尾切除、胰腺区段切除、胰腺肿物切除等术式。本研究选取2015—2018年拟行胰腺手术患者200例，按照手术时间顺序依次入选ERAS组或对照组。排除标准：⑴糖尿病；⑵心、肺、肾等重要脏器功能不全或严重器质性病变；⑶无法取得患者或家属理解。退出标准：⑴术中探查发现病灶无法切除；⑵术中行胰腺、十二指肠、胆总管、胆囊、胃远端、空肠近端以外的多脏器切除；⑶因其它原因不能完成研究者。

研究结束共收集资料ERAS组97例、对照组90例。ERAS组男女比例0.72:1；年龄14～79岁，平均年龄51.1岁。对照组男女比例0.8:1；年龄21～77岁，平均年龄53.3岁。两组均常规使用抗生素预防感染[10]。

1.2 研究方法

ERAS组在围手术期采取ERAS策略进行干预；对照组采用常规胰腺手术围手术期处理流程。两组围手术期处理方法见表1。

两组患者统一出院标准：⑴独立下地活动；⑵正常进食；⑶无疼痛或疼痛可通过药物控制；⑷器官功能正常，无并发症或并发症轻微不需住院治疗。

1.3 观察指标

记录ERAS组和对照组患者的麻醉清醒时间、疼痛评分、首次肛门排气时间、术后恶心呕吐、重新留置导尿管、并发症（肺部感染、腹腔感染、切口感染、胰瘘、腹腔内出血、下肢深静脉血栓）、非计划重返手术、非计划重返住院、术后住院时间。

疼痛评分采用视觉模拟评分法[24]（visual analogue scales，VAS），术后12、24 h定时评估，或患者报告疼痛时即时评估，取最高一次评分作为观察结果。疼痛评分标准：无疼痛（0分）；疼痛较轻（1～4分）；疼痛较大但可以忍受（5～9分）；疼痛程度大，难以忍受（10分）。

1.4 统计学处理

研究数据经统计学软件SPSS 20.0处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，选择t检验；计数资料用百分率表示，选择χ2检验；频数＜5的计数资料，采用Fisher精确概率法统计，P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 ERAS组与对照组围手术期处理方法Table 1 Perioperative protocols for ERAS group and control group

2 结果

2.1 一般资料及手术方式比较

两组患者在性别、年龄及手术类型与切除方式方面的差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。

表2 两组一般资料、手术类型及术式比较Table 2 Comparison of the general data,surgery types and procedures between the two groups

2.2 两组相关临床指标比较

ERAS组和对照组患者在麻醉清醒时间、术后恶心呕吐发生率的差异无统计学意义（均P＞0.05），但疼痛评分方面ERAS组优于对照组（P＜0.01）。ERAS组术后首次肛门排气时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者术后重新留置导尿管例数无统计学差异（P＞0.05）。并发症方面，ERAS组术后发生肺部感染发生率明显低于对照组（P＜0.01），而切口感染、腹腔感染、深静脉血栓、腹腔内出血、胰瘘等其他手术并发症的发生率两组间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。ERAS组术后住院时间明显短于对照组（P＜0.05），两组非计划重返手术、非计划重返住院方面差异性无统计学意义（均P＞0.05）（表3）。

表3 两组相关临床指标比较Table 3 Comparison of the relevant clinical variables between the two groups

3 讨论

3.1 ERAS策略对麻醉术后管理的影响

麻醉清醒时间与术中体温管理具有相关性。ERAS组监测患者体温，通过控制手术室温度、暖风机局部加温、输液加温，确保患者术中体温≥36 ℃，同时避免过高体温。本研究结果中ERAS组麻醉清醒时间与对照组无差异性，可能是未对麻醉深度进行标准化控制，干扰了术中体温控制对麻醉清醒时间影响程度的观察。

术后恶心呕吐是全麻手术，特别是腹腔镜手术的常见并发症[25]，发生机制目前尚无定论，但是与麻醉用药密切相关，同时，留置胃管刺激咽喉部与恶心具有相关性。ERAS组应用药物预防、早期拔除胃管等手段，试图控制术后恶心呕吐的发生，研究结果虽然显示两组术后恶心呕吐发生率没有统计学差异，但是早期拔除胃管明显改善患者主观感受，提高了对手术、麻醉的满意度。

ERAS的疼痛管理理念，是通过减轻患者术后疼痛，进而降低围术期不良反应[26]。本研究结果中，观察组术后24 h内疼痛评分低于对照组，说明多模式镇痛，能明显缓解术后疼痛。同时，研究中发现术后VAS评分的峰值时间分布较分散，最短在术后3 h，最长在术后46 h后出现，原因有待进一步研究。

3.2 ERAS策略对器官功能恢复的影响

肠道不仅仅是人体消化、吸收食物的主要器官，而且是重要的免疫器官，手术创伤及传统围手术期处理导致的应激反应，会导致肠黏膜屏障出现不同程度的损伤，进而影响肠道功能的恢复。术后肛门排气是肠功能恢复的重要指标，ERAS组患者首次肛门排气时间短于对照组，得利于缩短禁食、禁水时间及鼓励患者早期活动，促进了胃肠道蠕动恢复，进而加快肠功能的完全恢复。

拔除导尿管不当，是术后尿潴留的原因之一，导致重新留置导管。本研究结果显示，ERAS组重新留置导尿管与观察组无差异，而相关研究已经证明尿路感染与导尿管留置时间呈正相关。因此，采用ERAS策略24 h内拔除导尿管是安全的，不会增加尿潴留发生，尿路感染的发生率亦会降低，减少了不必要的刺激，有助于改善患者的睡眠[27]。

3.3 ERAS策略对手术并发症的影响

肺部感染、切口感染、手术部位感染、胰瘘、下肢深静脉血栓为胰腺手术常见并发症。本研究结果显示ERAS组肺部感染发生率低于对照组，与术中体温控制、术后早期拔除胃管可能相关。两组患者下肢深静脉血栓发生率均较低，且无统计学差异性，需要扩大样本量进一步研究。腹腔出血、胰瘘、消化道瘘为非计划重返手术的主要原因，本研究结果中两组患者非计划重返手术无差异性，证实低胰瘘风险早期拔除腹腔引流管不会增加再次手术的风险。其它并发症两组患者无差异，证实ERAS策略是安全的，不会增加手术并发症发生。