加速康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用

高春辉，陶连元，潘玉进，强泽远，董亚东，余海波，李德宇

（河南省人民医院 肝胆胰腺外科，河南 郑州 450003）

腹腔镜下胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是一种手术过程较复杂的外科手术，其不仅涉及胰腺、胃、十二指肠、近端空肠、胆囊、胆总管的切除，而且需行胰腺、胆管、胃和（或）十二指肠与空肠的消化道重建，其围术期并发症发生率和病死率一直较高。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在围手术期应用各种方法来减少机体术后应激反应，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，进而加速患者术后康复[1-3]。由于LPD手术的复杂性和术后较高的并发症发生率和病死率，ERAS在该手术围手术期的应用仍存在争议[1，4]。本研究通过回顾性分析2016年1月至2018年1月河南省人民医院收治的行LPD的患者临床资料，评价ERAS理念在LPD围手术期应用的安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

共79例患者，其中41例围术期采用ERAS方案（ERAS组），其余38例围术期采用传统处理方案（传统组）。统计术前指标包括：年龄、BMI、性别、糖尿病、黄疸；术中统计指标包括手术总时间、淋巴结清除数量、胰肠吻时间、术中出血量、有无术中输血、病理诊断等。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：年龄25～80岁，诊断为胰腺及壶腹周围肿瘤行LPD，临床病理资料完整的患者。排除标准：急诊手术；术后病理证明为胰腺炎或非肿瘤的其他疾病；无法施行ERAS处理方案，如肢体活动障碍或无法经口进食；伴有其他疾病需要特殊住院治疗等。

1.3 ERAS组和传统组的处理流程

两组具体处理流程·见表1。

表1 ERAS组和传统组处理流程

1.4 术后观察指标

术后1 d腹腔引流管引流量、术后AST峰值、术后血尿素氮峰值、术后血肌酐峰值、术后血白细胞峰值、术后引流管拔管时间、术后住院时间、术后并发症Clavien-Dindo分级、并发症处理、术后胰瘘、消化道出血、胆漏、腹腔出血、胃肠吻合口瘘、术后肺部感染、术后泌尿系统感染、术后腹部切口感染、腹腔内脓肿、二次手术、术后30 d内死亡等情况。

1.5 统计学分析

统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney秩和检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前一般情况和术中治疗

ERAS组和传统组患者年龄、性别、BMI、糖尿病、黄疸、手术总时间、淋巴结清除数量、胰肠吻时间、术中出血量、有无术中输血、病理诊断等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术前和术中情况对比

2.2 术后情况

ERAS组的术后AST和术后血肌酐均较传统组低（P＜0.05）；术后住院时间较传统组短（P＜0.05）。ERAS组术后总并发症发生率、腹腔出血及肺部感染发生率均明显低于传统组（P＜0.05）。ERAS组绝大部分患者（90.4%）的术后并发症可自愈，需要临床干预的比例明显低于对照组（48.5%） （P＜0.05）。详细结果见表3。

3 讨论

LPD手术较复杂，术后并发症发生率和病死率较高，ERAS在围手术期的实施仍有争议[3，5-7]。本研究结果提示，通过ERAS管理可明显减少术后肝功能损伤和术后肾功能损伤，这可能与围手术期水、电解质控制相关。ERAS提倡淡化传统的术前胃肠道准备，并且强调术中水、电平衡的控制，以及术后的早期进食，均对肝肾功能的保护有重要意义。

表3 两组术后情况对比

LPD术后并发症包括胰漏、腹腔出血及肺部感染等，本研究中，ERAS组绝大部分患者术后并发症可自愈，而传统组近一半需干预处理。这可能与围手术期应激反应、术中手术损伤以及术后炎症反应有关。ERAS管理推荐术前宣教，可减少术前应激。术中腹腔镜手术的放大微创效益有助于减少组织损伤，同时这也和手术操作者的手术经验相关。术后的管理，尤其是术后止痛，以及感染的控制也是关键所在[3，8-9]。回顾本组资料我们发现，有5例胰腺癌患者术前影像学检测提示肿瘤与血管（肠系膜上静脉和门静脉）关系密切，均行开腹胰十二指肠切除术，其中4例进行了血管切除、人工血管吻合。其中3例术中冰冻病理和术后病理提示血管有肿瘤细胞浸润；另外2例患者术后出血，严重感染，并发C级胰漏，于术后30 d内死亡。本研究进一步排除2例死亡患者，其所有统计学结果无明显改变。

ERAS核心理念是减少机体术后应激反应，维护机体内环境稳态，降低手术并发症发生率和病死率，促进患者康复，其内容包括三方面：（1）术前管理：术前宣教、饮食管理、胃肠道准备及术前预防性用药等；（2）术中管理：优化麻醉方案、限制性补液及术中注意保温等；（3）术后管理：术后止痛、术后营养支持、术后胃管及引流管管理及早期下床活动等。

术前管理内容包括充分宣教、饮食管理以及胃肠道准备三个方面。首先，术前宣教。由临床医师术前向患者及家属介绍围术期处理的相关知识，告知其ERAS各种措施施行的必要性及优势，消除其顾虑，减少其焦虑及疼痛[9]。其次，饮食管理。提倡术前2 h进水或碳水化合物，有利于患者康复，缩短禁食和禁饮时间可以减少患者的不适，减少低血糖等不良反应的发生，并减轻患者的生理及心理应激反应。有研究表明，麻醉前饮用少量碳水化合物饮料可减轻患者口渴感，缓解其焦虑，降低胰岛素抵抗，促进术后肠功能恢复，减少消化道症状，防止过度补液诱发的心功能不全和外周组织水肿，减少伤口感染和肺部感染，促进伤口愈合[8-9]。最后，不进行胃肠道准备，可以很好地避免其诱发的脱水、低血压、水电解质紊乱、肠道应激性水肿、肠麻痹等其他并发症。目前，胃肠道手术不进行常规胃肠道准备已经被证明实是相对安全的，并未增加手术并发症[10-11]。

ERAS术中管理重点强调精准操作，LPD手术在腹腔镜下操作可使术野放大，保证手术过程的精细解剖，采用超声刀进行解剖止血可减少患者术中出血，减少术后感染，降低术后并发症。其次，良好的手术操作相对于开腹手术有一定的微创优势，可降低手术创伤，减轻应激反应。术中补液提倡目标导向性输液，根据术中体液丢失和出血的情况，及时调整输液速度和量，防止过度补液，不仅减少电解质紊乱，也减轻术后肠道水肿和补液过多诱发的心肺疾病，缩短住院时间，加快患者术后胃肠功能的恢复。术中保温可减少术后伤口感染发生，预防心律失常，减少术后应激反应，有利于减少机体分解代谢，促进患者康复。腹腔镜手术由于腹腔处于封闭状态其体液丢失较少，散热也较少，因此，可以预防术中低体温和术中体液丢失，有利于患者术后康复[8-9]。

ERAS术后管理的关键环节是镇痛，是术后早期下床活动和早期进食的关键前提，目前提倡术后采用持续性硬膜外阻滞缓解疼痛[12]。首先，通过消除疼痛，鼓励患者早日下床活动，可有效预防下肢深静脉血栓形成及肺不张，促进胃肠功能恢复，防止肺部感染等并发症发生，改善全身血液循环，促进切口愈合，缩短住院时间。其次，有效术后镇痛为早期拔除引流管、鼻胃管和导尿管等创造了有利条件。早期去除各类管道，减少外源性管道对内环境机体的干扰，改善患者体验，减少不适感，降低并发症的发生，促进机体的恢复[3，9]。早期进食一方面可增加脏器循环血量，刺激肠道蠕动，减少肠道水肿，维护肠黏膜功能从而促进肠道功能恢复，进而改善术后营养，有利于切口愈合。早期拔除导尿管有利于患者术后早期下床活动，从而减少应激反应和长期卧床诱发的并发症。早期拔除腹腔引流管可降低腹腔感染和腹腔出血发生率。同时，腹腔引流管的放置还会使体内蛋白质随腹腔渗液及腹腔积液流出而大量丢失，发生低蛋白血症，增加患者心理负担，影响术后早期活动，延长住院时间。早期拔除引流管还可减少胆汁漏、出血等，同时可引流腹腔集聚的积液，降低术后腹腔感染及二次手术率。最后，患者术后采用持续硬膜外镇痛，不但提高了止痛效果，而且减少常规阿片类药物的应用，也在一点程度上减少了阿片类药物的副作用[12]。

总而言之，ERAS理念应用于LPD是安全可行的，可有效降低术后并发症，缩短住院时间，加速患者术后康复。