两种微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效

胡开兵 王卫平

胆囊结石合并胆总管结石（CWC）是临床常见的急腹症，我国大约有10%～15%胆囊结石患者并发了胆总管结石[1]。目前胆总管内结石的形成主要是胆囊内结石进入的或者是胆总管内自发的[2]。患者的临床症状主要包括上腹部不适或者间断性疼痛，严重时可能会出现寒战高热和黄疸的表现，甚至会有休克、中枢神经系统受到抑制等表现[3]。既往临床上多采用传统开腹取石术治疗CWC患者，但该种手术给患者带来的创伤大，手术风险大，术后恢复慢且并发症多[4]。近来微创手术因其创伤小恢复快等优点在临床上得到了广泛应用，但究竟采用何种微创手术，临床上尚存在着争议。本文对比研究腹腔镜胆囊切除术（LC）结合腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）结合腹腔镜胆囊切除术（LC）对胆囊结石合并胆总管结石治疗的临床效果，旨在为临床医师或CWC患者选择哪种微创手术方式提供选择。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科室2014年1月-2017年1月收治的76例CWC患者。纳入的所有患者均诉有右上腹疼痛不适，经腹部超声或MRCP检查确诊为CWC，患者自愿接受手术治疗并签署了知情同意书。排除肝内胆管结石、危急重症胆囊炎、急性胆管炎及要求保守治疗的患者，排除存在严重的心、肝等器官功能障碍不能耐受手术的患者。男35例，女41例，年龄32～78岁，LC+LCBDE组40例，平均年龄（51.58±14.97）岁，ERCP/EST+LC组36例，平均年龄（53.33±11.23）岁，随访2～20个月，两组患者的术前资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前资料的比较

1.2 手术方法 ①LC+LCBDE组：患者待麻醉生效后取平卧位，常规消毒铺巾，脐孔下缘10 mm戳孔穿刺套管建立气腹，剑突下及右肋下分别置入10 mm，5 mm套管，采用四孔法，进镜探查，解剖胆囊三角，分别夹闭胆囊动脉、胆总管端，切除胆囊。纵行切开胆总管上段，胆道镜进入探查，发现胆总管结石后取尽结石，放置T管。标本经患者家属过目后送病理检查，安返病房。术后给予吸氧、心电监护、抗炎止血等对症治疗，观察生命体征及引流情况。嘱患者术后1.5个月左右返院拔出T管。②ERCP/EST+LC组：局醉生效后常规行ERCP，进镜了解胆总管结石情况，根据术中所见用取石网篮及取石球囊取出结石或直接切开Oddi括约肌取石。于EST取石术后2天左右行LC。所有的手术均由副主任以上职称医师主刀。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中及术后各指标的比较 LC+LCBDE组与ERCP/EST+LC组在术中出血量方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），LC+LCBDE组手术用时、住院时间、住院费用均优于ERCP/EST+LC组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术中及术后各指标的比较（）

表2 两组患者术中及术后各指标的比较（）

肛门排气时间(h)LC+LCBDE 组 37.85±4.04126.42±8.94 9.33±2.15 2.06±0.28 35.78±5.05 ERCP/EST+LC组 36.58±3.26156.22±8.5814.61±1.38 3.04±0.27 24.50±4.43 t 1.493 -14.781 -12.870-15.678 10.300 P 0.140 0.000 0.000 0.000 0.000组别 术中出血量(mL)手术用时(min)住院时间(d)住院费用(万元)

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较 LC+LCBDE组与ERCP/EST+LC组在术后并发症的发生率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率的比较 例(%)

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石（CWC）为外科临床上常见疾病，经常伴随腹痛、黄疸、发热等症状，若得不到及时救治，很可能会危及性命。近年来微创手术因其创伤小、恢复快、患者痛苦小等优点有效弥补了传统开腹手术的缺陷，使其在临床得到广泛应用，但各微创手术的疗效仍存在着一定的差异[5]。

本研究LC+LCBDE组患者与ERCP/EST+LC组术中出血量比较无差异。两组患者术后结石残留、胆道感染、胰腺炎、胆道损伤、切口感染等并发症的发生率低且差异无统计学意义，充分显示了微创手术的优势。两组比较表明LC+LCBDE组在手术用时、住院时间、住院费用上有着明显的优势（P=0.000＜0.05）。除此之外，LC+LCBDE与ERCP/EST+LC相比，LC+LCBDE一次麻醉，一次操作就能解决患者的痛苦，因此有学者提出摆脱RCP/EST+LC，完全LC+LCBDE治疗CWC的患者[6]。LC+LCBDE不对括约肌的功能产生影响，能够有效地维护胆总管的完整性，不破坏胆道的内环境，从而大大降低术后并发症。但其需要经验丰富，技术过硬的医师进行手术操作，才能进一步保证手术的安全性。若手术中发现患者局部严重粘连，解剖位置无法弄清时，需要转为开腹手术。也有学者指出[7]，对于病情严重合并有凝血功能障碍或重度黄疸或胆源性胰腺炎亦或心肺功能差的老年患者，ERCP/EST+LC是更好的选择。本文研究中LC+LCBDE组术后肛门排气时间大于ERCP/EST+LC组（P＜0.05），这表明ERCP/EST+ LC组患者术后在胃肠功能恢复上优于LC+LCBDE组患者。ERCP/EST+LC能够达到微创，手术后胃肠功能恢复速度快，但也偶尔会出现胰腺炎等并发症，会损伤Oddi括约肌的功能，所以对于年轻的患者不太适用；LC+LCBDE对结石大小，数目无限制，不伤及Oddi括约肌的功能，但其术后需要一段时间携带T管，给患者生活带来不便[8]。

总之，LC+LCBDE和ERCP/EST+LC都是治疗CWC的安全有效的治疗方式，两者术中出血量及术后并发症的发生率上无差异。对于大多数患者来说，LC+LCBDE的手术用时、住院时间较短以及住院费用较少，ERCP/EST+LC的术后肛门恢复排气较快。两种微创手术治疗CWC各有利弊，临床上需要根据患者的病情及自身技术条件灵活选择手术方案。