普外科患者手术决策困难的现状及影响因素分析

王思淼 金欣 任海燕

（天津市泰达医院，天津 300457）

患者做出手术决策的难易程度不仅影响术前准备的充分性，还会影响术后康复速度，因此，帮助患者共同做出手术决策是围手术期医学的一项重要工作[1]。“共同决策”即诊疗过程中充分考虑患者主观感受、帮助患者充分了解自身疾病、对诊疗方案充分知情，以及对自身疾病治疗做出独立决策[2]。有文献报道，患者参与决策不仅可增强其控制感、提高治疗依从性，还可以缓解医患关系、提高患者满意度[2]。因此，提升患者在决策中的地位，让患者积极参与手术决策是非常必要的。事实上，主动做出手术决策的患者数远低于被动及合作型患者，通常会受医疗保险、文化程度以及医患关系等因素影响[3,4]。在外科护理实践过程中，患者难于做出手术决策的现象非常普遍，经常依赖于家人或医生安排自己的后续治疗。然而，对于这类决策困难患者，导致其难于做出手术决定的因素尚不完全清楚。本研究将探讨影响患者决策困难的主要因素，旨在为患者提供针对性的护理支持提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 在我院普通外科病房，选择2015 年2月至2017 年1 月间择期手术患者200 例，患者拟行甲状腺、乳房和胃肠器官手术。纳入标准：18 岁以上能够做出医疗决策的患者，拟接受择期手术，能够配合调查，具备沟通交流能力。排除精神疾病及沟通障碍者。

1.2 研究方法 由2 名经过培训的护师对入组患者发放问卷并协助完成问卷填写。为保证调查结果的可靠性，调查问卷均由受试者独立或者在指导下完成，调查过程中只针对受试者不理解的词汇进行解释，避免诱导性词语。问卷调查表包括三个部分。

1.2.1 人口学资料 包括性别、年龄、教育程度、婚姻状况及医疗保险情况。

1.2.2 临床资料 包括是否做过手术，术前健康状况，手术危险程度（高、中和低，由2 位高年资临床医生根据患者手术风险分级评估，结果不一致时请第3位高年资临床医师评估）；术前心理评估采用症状自评量表 SCL-90 进行，SCL-90 包括90 个自我评定项目，涉及躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。采用5 级评分制，具体如下:①没有:自觉无该项问题;②很轻，自觉有该项症状，但对被试者并无实际影响，或者影响轻微;③中度:自觉有该项症状，对被试者有一定影响;④偏重:自觉有该项症状，对被试者有相当程度的影响; ⑤严重:自觉该症状的频度和强度都十分严重，对被试者的影响严重。单项分≥2 分的项目为阳性项目，说明受试者在此项目上有心理症状，总均分≥2 分者代表存在负性心理因素。

1.2.3 手术决定感知困难评分表 此表为自制量表，采用Likert 5 级评分制，用数字1～5 表示手术决定感知困难程度，1 表示完全不困难，5 表示非常困难，分数越高代表决策越困难，困难程度＞2.5 分者为手术决定困难,Cronbach's α 系数为 0.726。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，患者手术决定困难程度间比较采用独立样本t 检验、ANOVA 方差分析，多重线性回归用于分析影响手术决策困难的影响因素。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 本研究共200 例患者参与调查，有186 例患者完成问卷，其中男 89 例，女97 例，年龄＞60 岁者 94 例，≤60 岁者 92 例，其他人口学资料见表1。

2.2 影响患者手术决策困难的因素 186 例患者手术决定困难程度总均分2.95 分，不同特征患者手术决策困难得分比较结果显示，不同婚姻状况、教育程度、术前身体状况、手术危险度、医疗付费方式、SCL-90 情绪评分的患者手术决策困难得分间差异具有统计学意义（P＜0.05）见表 1。以手术决策困难得分为固变量，以单因素分析有统计学差异的变量为自变量进行多重线性回归分析，结果显示，SCL-90 评分是手术决策困难的独立影响因素（P= 0.001）表2。

3 讨论

3.1 普外科手术患者手术决策困难现状 手术是普通外科患者常规的治疗方式，但也是对患者心理和生理的一次打击[5]。如何调整患者以最佳的心理和机体状态接受手术，是外科医护工作者的主要任务[6]。为了更好地实现这一目标，前提条件是调动患者的能动性，充分发挥患者本身的手术决策权，促使患者以更好的心态来接纳手术以及配合医生治疗。在我国，患者入院时多被要求签署委托书，授权家属签署各项知情同意书。因此，大部分患者将决策权授予医生及家属，完全听从医生及家属安排。研究结果显示，患者实际参与手术决策方式主动型较少，普通外科手术患者在参与手术决策的实际过程中仅有7.1%的患者选择主动型[3]。在临床实践中，我们发现对于拟择期手术的患者往往表现出明显的焦虑，患者家属在手术决定及治疗上起到较大的主导作用[7,8]，因此越来越多研究已经关注患者主动与被动做出手术选择的影响因素。本研究结果显示患者手术决策困难得分为2.95 分，存在手术决策困难，难以独立做出决策，多由家属或在家属协助下做出手术决策。

表1 不同特征患者手术决策困难程度评分（n=186）

表2 影响手术决策困难因素的多重线性回归分析

3.2 影响普外科手术患者手术决策困难的因素分析

3.2.1 身体状况及手术危险程度 尽管有研究发现一些基本的人口学因素会影响患者手术决策[7]，然而不同科室、不同术种对患者决策困难的影响程度也不尽相同。因此，分别探讨不同手术科室患者的手术决策困难程度，更有利于患者分层。在本研究中，以普外科手术患者为研究对象，分析了身体状况及手术危险程度不同的患者间决策困难程度。结果发现，随着手术危险程度的增加，患者决策困难评分也逐渐增加，同时，术前身体状况差的患者手术决策困难程度得分明显高于身体状况一般及良好的患者。可见，术前身体状况差及手术危险程度高的患者会更明显表现出手术决策困难，这可能与普外科手术特点有关，更重要的是手术风险及术后并发症会给患者带来精神负担，进而加重手术决策的困难程度。

3.2.2 婚姻状况 本研究发现已婚患者手术决策困难程度评分高于未婚或离异患者，此前文献并没有相关报道。可能与两方面因素有关，首先，已婚患者可能会更多地考虑手术结果是否会对家庭生活、经济等方面带来影响，其次，已婚患者在手术决策实施过程中更易受到家庭成员，特别是配偶的影响，进而增加决策难度。基于以上两方面可能的因素，我们将在后续临床实践中持续关注婚姻状况对患者手术决策困难的影响程度及具体原因。

3.2.3 教育程度及医疗付费方式 本研究结果显示教育状况及医疗付费方式会影响患者手术决策。有研究发现由于患者知识的局限性，对手术风险及预后无法做出正确的评估，会增加患者手术决策困难的程度[9，10]；但本研究结果显示高中及大学以上学历患者的手术决策困难程度要高于初中及以下学历的患者，与“低学历导致患者认知局限性进而造成决策困难”这一结论不同。可能是因为高学历患者可能会有更多的途径对疾病进行了解，对医生治疗策略进行反复研究，但可能会因自己不全面或片面的理解引起过度焦虑，进而加大了手术决策的困难程度。此外，本研究还显示医疗付费方式也会影响患者手术决策困难程度，自费患者的手术决策困难程度要明显高于医保患者。然而，由于国情不同，各国家及地区的医保政策也不尽不同，因此该结果可能并不具有普适性。

3.2.4 情绪因素 既往有研究报道，围手术期患者存在多种情绪改变，如焦虑、抑郁、人际关系敏感以及睡眠障碍[11,12]，以及迷走神经张力降低和副交感神经失衡引起自主神经功能紊乱[12]等。本研究采用症状自评量表SCL-90，从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多种角度，评定患者是否有某种心理症状及其严重程度如何[13]。结果显示负性心理因素是影响患者手术决策困难的主要危险因素。尽管在多因素回归分析中，身体状况、手术危险程度、文化程度、婚姻及医保情况并不是主要影响因素，但其作为影响手术决策因素的一部分，很可能通过负面心理因素表现出来。对于这些不可改变的现状，是否能够通过负性心理因素干预缓解手术决定困难将是一个新的研究方向。

4 小结

总之，本研究结果发现，影响患者手术决策困难的因素有术前身体状况、手术危险程度、负性心理情绪、婚姻状况、文化程度及医保状况，其中负性心理情绪是影响手术决策困难的主要影响因素。在临床工作中医务人员应与患者建立良好的医患关系，对于术前存在负性心理因素的患者给予针对性的干预，可能会在改善负性心理情绪的同时改善其手术决策困难程度，实现共享决策的目标。然而本研究仍然存在一定的局限性，例如所有入组患者均来自于同一家医院，病种有限，缺乏普适性；此外，本研究仅分析了部分的人口学及临床资料对手术决策困难程度的影响，影响患者手术决策困难的因素尚不全面，仍有待于今后进一步完善。