桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗桂枝体质变应性鼻炎患儿经验浅析

申 琪，吕楠楠

(河南中医药大学，河南 郑州450046)

儿童变应性鼻炎临床症状主要为突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等，可常年发病，也可呈季节性发作。有研究显示，中国儿童变应性鼻炎发病率为15.79%[1-2]。本文从变应性鼻炎患儿体质特点出发，浅析桂枝加龙骨牡蛎汤加减调理桂枝体质变应性鼻炎患儿的经验，以飨同道。

1 变应性鼻炎患儿体质特点

儿童脏腑娇嫩，形气未充，饮食不节，常伤及脾胃，易造成抵抗力差，体虚易感。根据中医辨证论治思想，该病发病与体质密切相关，其临床表现符合“桂枝体质”的特点。“桂枝体质”是指平常容易出现桂枝汤主治的症状、体征，适合桂枝汤类方的一种体质类型，是黄煌教授在基于方证、药证思路的体质研究基础上结合患者外观特征和好发症状而提出的[3]。笔者结合桂枝汤主证和变应性鼻炎患儿的症状特点，总结桂枝体质变应性鼻炎患儿症状特点，即平素体质偏弱，体型中等略瘦，不耐寒热，较正常同龄人容易出汗，入睡时汗出明显，睡眠不安，对风、冷、花粉等容易过敏，容易感冒鼻塞流涕，食欲不佳，腹痛，舌质淡嫩，脉偏浮。笔者临床采用桂枝加龙骨牡蛎加减治疗该病，取得了较好效果。

2 桂枝加龙骨牡蛎汤加减方组成及功用

桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成，常用于治疗营卫失和、阴阳失调之病证，如多汗、男子失精、女子梦交、心悸失眠、小儿夜卧不安等[4-7]，但在治疗儿童过敏性鼻炎及调理体质方面报道较少。笔者运用桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗儿童变应性鼻炎，调理桂枝体质获效良好。变应性鼻炎患儿多表现为晨起喷嚏发作和入睡时汗出，桂枝汤可调和营卫以固表，内证得之则交通阴阳而守中[8]。龙骨性平，味涩能敛，《神农本草经》谓其能“养精神，定魂魄，安五脏”，可治心腹烦满、汗出、夜卧不安等症。牡蛎味咸，性微寒，收涩固脱，《注解伤寒论》谓其“涩可去脱，龙骨、牡蛎之涩，以收敛浮越之正气”，可调和营卫、益阴敛汗、潜镇安神等[9-10]。若大便干，加炒瓜蒌子；鼻塞重，加辛夷、白芷；涕多加石榴皮、诃子肉。辨证处方，桂枝解肌发表，通达经脉；芍药益营敛汗，缓急止痛；生姜、大枣配伍助桂枝、白芍调和营卫，补脾益胃，治疗食少、纳呆、腹胀；炙甘草益气，既助桂枝、白芍益营和卫，还可调和诸药；龙骨、牡蛎生用镇静安神，煅用收敛固涩、敛阴止汗，可改善儿童多汗及睡眠不安的症状；辛夷、白芷宣通鼻窍；炒瓜蒌子内含丰富的油脂，具有润肺化痰、润肠通便的作用。现代药理学研究表明，桂枝加龙骨牡蛎汤具有抗炎、抗过敏、镇静镇痛、解痉、止咳平喘、调节中枢及自主神经功能，改善消化及循环系统功能的作用[11-12]。故运用该方加减治疗儿童变应性鼻炎，可调理患儿桂枝体质，缓解临床症状，减少儿童变应性鼻炎的发作。

3 验案举隅

案例1.患儿，男，5岁，2018年2月2日初诊。家长代诉:鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞2周。现病史:患儿2周前晨起遇冷后出现鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，不伴咳嗽、头晕、头痛、周身不适等症状，口服抗感冒药治疗无效。刻下症:鼻痒，偶有喷嚏，鼻塞遇冷后加重，流清涕，入睡时汗出较多，睡眠不安，食欲不振，偏食，体型偏瘦，易食积，腹痛，大便干，小便可。既往体质较差，动辄汗出，饮食不调，有过敏性紫癜、肉奶蛋过敏史。查体:鼻黏膜淡白，鼻腔内可见大量清稀分泌物，舌质淡红，苔薄白，脉浮。西医诊断:变应性鼻炎。中医诊断:鼻鼽，证属肺脾气虚。体质类型:桂枝体质。方以桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗。方药组成:桂枝6 g，白芍6 g，炙甘草6 g，生姜5 g，厚朴6 g，煅龙骨6 g(先煎)，煅牡蛎6 g(先煎)，龙骨6 g(先煎)，牡蛎6 g(先煎)，大枣15 g，炒瓜蒌子10 g，蜜桑白皮10 g。6剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年2月9日二诊。患儿鼻痒、鼻塞、流清涕稍好转，大便干较前改善，腹痛减轻，食欲较前好转，舌质红，苔薄，脉浮数。效不更方，继服12剂。2018年2月23日三诊。患儿服药后鼻部症状进一步减轻，自诉就诊前1日食杂食多后出现食积、腹痛加重，大便正常，故在上方基础上去炒瓜蒌子，嘱其合理饮食，继服6剂。2018年3月3日四诊。患儿夜间不慎受凉，凌晨(3:00—5:00)鼻塞严重，眠差，食桂圆后腹胀，便干减轻，汗出较前明显减轻。在上方基础上加辛夷、白芷各6 g以宣通鼻窍，继服6剂，后随访1个月未述明显不适。

按语:本案患儿鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞2周，结合病史及专科检查，诊断为变应性鼻炎，体质类型为桂枝体质。病机为小儿形气未充，腠理不密。桂枝解肌发表，通达经脉；芍药益营敛汗；生姜、大枣以助药力，平调阴阳，补脾益胃；炙甘草益气，助桂枝、芍药补卫益营，调和诸药；炒瓜蒌子润肠通便；龙骨、牡蛎镇静安神，煅用收敛固涩；辛夷、白芷宣通鼻窍。全方共奏平衡阴阳、调和营卫、健脾和胃之功。

案例2.患儿，男，2岁，2018年3月2日初诊。家长代诉:反复发作鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕20 d。现病史:20 d前无明显诱因出现鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕，晨起明显，伴咳嗽、喉中有痰，不伴头痛、周身不适等症，1周前服中药，效不明显。刻下症:鼻塞，喷嚏频打，每次2～3个，流清涕，咳嗽，喉中有痰，夜间入睡汗出多，睡眠不安，大便干，小便可，饮食尚可。查体见:体型偏瘦，眶下黑，双侧下鼻甲水肿，鼻黏膜稍淡白，鼻腔内可见大量清稀分泌物，舌质淡红，苔薄白，指纹浮浅。西医诊断:变应性鼻炎。中医诊断:鼻鼽，证属肺气虚寒。方以桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗。体质类型:桂枝体质。方药组成:桂枝5 g，白芍5 g，炙甘草6 g，生姜5 g，煅龙骨10 g(先煎)，煅牡蛎10 g(先煎)，大枣10 g，炒瓜蒌子10 g，蜜桑白皮5 g，肉桂5 g，地龙5 g，石榴皮5 g，诃子肉5 g。6剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。2018年3月9日二诊。患儿鼻塞、喷嚏好转，流清涕较前改善明显，仍感喉中有痰、咳嗽，夜间汗出明显减轻，睡眠好转，大便干较前稍改善。上方去石榴皮、诃子肉，服用12剂。后随访2个月，疗效良好，家长未述患儿有明显不适。

按语:本案患儿以鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕20 d为主诉就诊。根据病史及体征可诊断为变应性鼻炎，根据其外观特征和症状判定为桂枝体质。治宜从调理体质入手，方拟桂枝加龙骨牡蛎汤加减。方中桂枝汤调阴阳，和营卫，加煅龙骨、煅牡蛎敛汗潜阳，石榴皮、诃子肉等敛肺止涕。全方共奏和阴阳、调营卫、健脾胃之功。二诊时鼻流清涕症状明显好转，方去石榴皮、诃子肉等收敛之药，继服12剂。后随访2个月，汗出基本接近正常儿童，睡眠饮食正常，体质渐渐强壮，疾病未再复发。

4 小结

儿童变应性鼻炎与体质有关，临床发现变应性鼻炎患儿符合“桂枝体质”特点。桂枝加龙骨牡蛎汤加减可治疗该病，并调理桂枝体质，改变患儿汗出、纳差、睡眠不安的体质状态。一般在服药1周后，患儿鼻部症状、大便干、腹痛改善，约2周食欲改善，1个月左右多汗症状改善。从体质角度辨识儿童变应性鼻炎，有利于掌握该病的病机，可以更好地指导其治疗，还可提前用药预防该病发生，并指导预后。将“未病先防”“已病防变”贯穿于桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗桂枝体质变应性鼻炎的整个过程，可进一步扩大其临床应用范围。