经支气管超声引导针吸活检术诊断多系统结节病1例

张素英 蒋胜华, 张友文 姜鲁宁,3 胡依粉

作者单位：1.274937 山东 菏泽，菏泽市巨野县麒麟镇卫生院内科；2.济宁医学院附属医院呼吸与危重症医学科气管镜室；3.济宁医学院附属医院呼吸与危重症医学一科

结节病是一种病因未明的以非干酪样坏死性肉芽肿为病理特征的系统性疾病[1]，常见于20～40岁人群。该病可累及身体的多个器官，典型的表现是双侧肺门淋巴结肿大及肺部浸润，也可累及肝、脾、眼部、甲状腺、心脏、骨骼、皮肤等其他器官及神经系统和浅表淋巴结[1-2]。多器官受累结节病临床少见，与粟粒性结核、转移瘤及淋巴瘤难以鉴别，且结节病的治疗方法与上述各种疾病均差别很大，因此，其诊断途径的选择及诊断的正确性至关重要。文章对1例经支气管超声引导针吸活检术(EBUSTBNA)确诊的累及多系统结节病患者进行回顾性分析，以提高基层医生对多系统结节病的认识。

1 临床资料

1.1 入院情况 患者女，56岁，农民。既往身体健康，无吸烟及饮酒史。因“胸闷十余天”于2018年 7月到我院就诊。入院查体：周身无皮疹、红斑及皮下结节，左锁骨上可触及黄豆大小淋巴结1个，质韧，活动度可，无压痛。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，肾区无叩痛。行胸腹部增强CT，胸部CT示：多发类圆形结节状高密度影，边界清晰，较大者直径约7 mm。上腹部CT示：肝实质内见多发低密度影，边界模糊，呈轻度强化(如图2白色箭头所示)。脾脏体积增大，见多发结节状低密度影，边界模糊，呈轻度强化(如图2红色箭头所示)。初步诊断：双肺、肝脾多发结节待查，多发淋巴结肿大待查。 见图1、2(封三)。

1.2 入院处理 后查神经特异性烯醇化酶(NSE)28.34 ng/mL，CEA、AFP、CA125、CA153、CA199、细胞角蛋白19片段、鳞癌细胞抗原(SCC)正常范围。因双肺及纵隔内多发肿大淋巴结，行电子支气管镜检查，气道内未见新生物，黏膜充血肿胀，未见管壁结节样凸起。行超声内镜检查示：4R、7组、11R、11L组异常淋巴结肿大，见图3(封三)。遂行EBUS-TBNA检查。送检肺泡灌洗液流式细胞仪检测到淋巴细胞的比例为52%，CD4/CD8值4.7，病理学检查示散在肉芽肿结构；免疫组化：抗酸染色(-)，PCR：TB(-)，见图4(封三)。行超声引导下肝穿刺活检，病理学检查提示肝组织呈肉芽肿性炎改变；抗酸染色(-)，PCR：TB(-)，见图5（封三）。诊断：多系统结节病。确诊后院外给予口服泼尼松片30 mg/d治疗。

1.3 随访 出院1月随访患者症状明显减轻，复查胸部＋上腹部CT提示：双肺多发小结节，纵隔内、右侧心膈角区、肝胃间隙及腹膜后多发稍大淋巴结，肝脾肿大并多发稍低密度灶，较前明显减轻。出院4月随访复查胸部＋上腹部CT提示病变较前再次缩小、减少。

2 讨论

结节病为多系统疾病，其中超过90%的患者累及肺及淋巴结，另外也可导致皮肤、眼、脾脏、唾液腺、心脏、肌肉骨骼以及其他任何器官受累。该疾病多起病隐匿，症状多样，病程可长可短，疾病早期患者可无明显的症状和体征，仅表现为影像学异常，多在体检时发现[3]。目前很少报道系统性结节病，表现为双肺结节的更少。通过电子检索CNKI、PubMed确定所有已发表的病例报告，经复核文献，剔除无影像图像及合并肿瘤的，收集了 3例病理证实为结节病。

研究发现，50%的结节病患者只累及1个器官，而仅7%的患者累及≥4个器官[4]。症状缺乏明显的特异性，90%以上的结节病患者胸部受累。以肺部结节为表现的病例中，胸部CT扫描通常显示多个结节，大部分位于肺部周围区域，肺部病变可伴有纵隔淋巴结肿大。在CT扫描中，肺部结节通常表现为双侧、多发性混浊，常占据肺门周围肺区。肝结节病表现为多发低密度结节影，同时可伴腹腔淋巴结肿大，脾多发结节最常见于肿大的脾脏，但也可见于正常大小的脾脏。在增强CT上，脾多发结节表现为低密度影，呈弥漫性分布于全脾。该患者腹部CT可见肝脏弥漫性多发结节状低密度影，脾脏内多发类圆形低密度影。增强后上述病灶未见明显强化，病灶仍呈低密度，影像学表现符合结节病。

结节性结节病的诊断通常很难在常规影像学检查中给予明确诊断，容易与肺部转移性病变、淋巴瘤、血源性感染和其他肉芽肿性病变混淆。虽然结节病临床表现多样，病理学检查仍是结节病诊断的金标准，其病理特征为病变部位出现非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿，但这并非结节病所特有的病理学表现。我国结核多发，且与结节病同属于肉芽肿类疾病，病理学上对于不典型病例鉴别存在困难[5]。该患者2次病理都做了结核的抗酸染色及基因检测，均为阴性，可以排除结核。

对于此类结节病诊断应结合患者临床症状、影像学表现和检验结果。针对胸部结节病，临床常用的活检方式有经支气管镜黏膜活检、经支气管镜肺活检(TBLB)、经气管镜针吸活检(TBNA)、EBUS-TBNA及纵隔镜检查。近年来，随着超声内镜技术的快速发展，EBUS-TBNA已成为纵隔性占位常用的确诊方法。EBUS-TBNA可在实时超声引导下行针吸活检，既能显示气管腔内情况，又能探查管腔外周组织病变，对纵隔、肺门淋巴结及气道旁病灶等纵隔镜难以涉及处进行活检，其灵敏度较常规TBNA有显著提升，目前已广泛应用于纵隔/肺门肿大淋巴结的诊断、肺癌的分期诊断等。结合患者胸腹部影像学检查结果及检查的创伤大小，患者均首先行普通气管镜检查，镜下见气管黏膜肿胀，但未见结节样改变，经EBUS-TBNA获得组织标本以明确病理诊断。患者病理结果可示穿刺活检的淋巴组织及肉芽肿结构，且穿刺细胞学未见肿瘤细胞，流式细胞仪检测到淋巴细胞的比例、CD4/CD8增加，均支持结节病诊断。患者进一步行肝穿刺活检以协助诊断，结果提示肝组织呈肉芽肿性改变，结合已有的影像学资料及纵隔淋巴结、肝脏病理检查结果，排除转移性肝脏恶性肿瘤，同时，患者肝脾结节在增强CT的表现基本一致，考虑为同种病因，可以认为患者脾脏多发性结节为脾结节病。

综上所述，由于结节病临床症状多样，严重程度不一，易造成误诊，特别是多系统结节病。EBUS-TBNA在胸部结节病诊断中有较高敏感性，诊断率更高，是一种微创、安全、有效的诊断方法，可减少纵隔镜、胸腔镜等外科活检手术造成的创伤及并发症，值得临床应用。