黄熙理教授治疗宫颈疾病验案探析

沈燕慧 黄熙理

（漳州市中医院，福建 漳州 363000）

宫颈疾病是指宫颈区域的病变，包括炎症、癌前病变、肿瘤及损伤等，临床以阴道不规则出血、白带增多、外阴痒痛、排尿异常、小腹及腰骶部疼痛为主要表现，是妇科常见病、多发病。宫颈疾病的危害表现为影响夫妻生活、引发多种并发症，如盆腔炎症、不孕、流产、宫颈癌等。随着女性生活方式的改变以及危险因素的增多，宫颈疾病的患病率逐年上升[1]。有调查研究显示，宫颈疾病的患病率达43.39%，且渐呈年轻化发展态势[2]。宫颈组织结构复杂，宫颈疾病病因繁杂，宫颈病变情况多变，若不能早发现、早治疗，很可能进一步发展为癌变，严重影响女性的健康安全[3]。黄熙理教授对于宫颈疾病的诊治，始终贯彻中医“治未病”思想，即摄生防病、病后防变、瘥后防复发。黄熙理教授强调，早治防变意义重大，因为在疾病初期，病位较浅，病情多轻，病邪伤正轻浅，正气抗邪和康复能力均较强，因此早期治疗有利于早日痊愈。宫颈疾病若未及时有效地控制，可能发展为宫颈癌，从炎症到癌前病变，从癌前病变到宫颈癌，有着较长时间的发展过程，可能是数年，甚至是更长的时间，在这一过程中，早诊断、早治疗可终止病变的进一步发展。宫颈疾病的早期诊断将直接影响临床治疗效果。黄熙理教授治疗宫颈疾病总结为“一查三辨”，即查因辨病、辨因治疗、辨病治疗、辨证论治。

1 一查三辨

1.1 查因辨病 宫颈疾病的临床诊断主要分3个步骤：首先是宫颈液基细胞学筛查（TCT），其次是阴道镜，最后是病理学检查[4]。需要注意的是，在进行宫颈TCT检测的同时，完善病原学检查，查找病因，如宫颈人乳头瘤病毒（HPV）、白带常规加细菌、解脲支原体、沙眼衣原体、淋球菌等，排除妇科常见病原体。病理学检查要求医务人员根据病变的程度对宫颈疾病进行分类，包括炎症、轻度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生或原位癌、宫颈癌等，且应按照最高级别诊断。

1.2 辨因治疗 中医治疗宫颈疾病重视病原体导致的宫颈细胞异常，提倡辨因治疗，根据病原体进行针对性规范治疗。宫颈是女性生殖系统的重要部位，其解剖位置特殊，连接、贯通阴道与宫腔，尤其是宫颈阴道部，因各种微生物的入侵，可直接导致阴道炎、宫颈炎，进而导致阴道菌群失衡。临床研究显示，炎症在宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的发生发展中起重要作用[5]。早有研究证实，宫颈HPV的15种高危型与宫颈癌及宫颈早期损伤有直接的关系，也是宫颈癌和高级别宫颈上皮内瘤变的主要原因之一，特别是感染时间超过2年以上者罹患宫颈癌的风险大幅增加[6]。因此，针对性治疗、消除病原体是治疗宫颈疾病的主要原则。黄熙理教授认为，对于病原体感染反复发作，或多种病原体交叉反复感染的患者，不应持续、反复地使用抗生素、抗病毒药、抗真菌药等，中医药对宫颈感染性疾病的治疗具有一定的疗效，由于西医疗法存在疗效、耐药性、患者耐受性及经济条件等方面的限制，可辨证论治使用中成药进行治疗。黄熙理教授常采用中成药阴道灌洗上药，如保妇康栓。保妇康栓的主要成分是莪术油、冰片等，具有行气破瘀、生肌镇痛的功效。临床资料显示，保妇康栓治疗HPV是有效的，且无论其单一或联合用药的疗效均高于西药[7]。

1.3 辨病治疗 对于宫颈疾病的治疗，黄熙理教授强调根据分类分别处理，在严格把握手术指征的基础上，有原则地尽量避免手术治疗。宫颈局部手术后宫颈组织脆性增强、宫颈粘连、宫颈管畸形等会给未生育或有生育要求的女性带来较大的影响，甚至可能导致不孕。病理学是临床诊断的金标准，但TCT是检测的第一道关口。黄熙理教授指出，在对患者行宫颈筛查时，除行TCT外，同样应重视DNA定量分析，由此发现异常倍体细胞。在肿瘤细胞的增殖分裂过程中，DNA为二倍体与四倍体时属正常细胞，大于或等于五倍体时则为异倍体细胞[8]。对于宫颈筛查发现异常，但尚无需手术处理的宫颈疾病患者，查因辨病、辨因治疗，针对病原体治疗，控制阴道炎症，可有效缓解或改善宫颈病变。

1.4 辨证论治 宫颈疾病根据临床表现的不同分属“带下病”、“妇人腹痛”、“阴痒”、“癥瘕”等范畴。该疾病病因范围较广，病因复杂，寒热湿邪、情志因素、生活因素、体质等因素均可致病[9]。其病因病机主要是摄生不慎，房事不洁所致湿热毒邪，蕴结胞宫胞络；或房劳多产、七情内伤、饮食失调、脏腑功能失衡所致肾、肝、脾功能失常。黄熙理教授指出，治疗宫颈疾病应重视辨证论治、内外同治，提倡外治法与中药内服相结合[10]。宫颈疾病局部外治非常重要，但内外同治则达事半功倍之效，中医强调“司外揣内”，“有诸内者，必形诸外”，所以视其外部现象可测知内在变化。如见患者带下异常，可知其乃湿邪为患，再辨内外之别：脾肾肝三脏功能失调产生内湿；外湿则多因久居湿地，或涉水淋雨，或摄生不洁，或不洁性交等，以致感受湿热毒虫邪[11-12]。除湿是治疗的主要原则，依据带下的量、色、质、气味的特点来辨清脏腑虚、实、内湿、外湿，通过辨证论治，中药内服，带下异常涉及范围广，结合病原体治疗，湿热毒虫之邪得除，带下可止[13]。愈后仍应辨证论治，续予中药巩固，扶正御邪，即瘥后防复发。同时，做好全面的健康宣教工作，提高患者对宫颈疾病的认识，增强其自我照护的能力，这也是瘥后防复发的重要内容。

2 典型病例

患者41岁，以“体检宫颈细胞学提示少量DNA倍体异常细胞”为主诉于2019年9月16日初诊。患者2个月余前在体检时行宫颈细胞学检查：可见少量DNA倍体异常细胞，宫颈HPV：16型阳性。当时门诊建议行阴道镜检查，患者拒绝，未治疗。该患者平素无明显带下增多，无同房后阴道出血，无腹痛腰酸。末次月经2019年8月31日，辰下月经周期第17天，胸闷心烦，带下量偏多，色淡黄，无异味，无阴痒，腰酸，小腹酸痛，无肛门坠胀，无心慌心悸，口干无口苦，纳可，寐差，二便调。舌红苔黄脉弦。月经史：14岁初潮，7/30 d，量中等，色暗红，夹血块，无痛经，无经前乳胀。婚育史：25岁结婚，1-0-0-1，顺产1胎，工具避孕。妇检：阴道分泌物多，宫颈轻糜。辅助检查：2019年7月12日经阴道彩超检查示子宫前壁肌壁间肌瘤凸向宫腔，子宫前壁小囊肿，患有腺肌症的可能，宫颈潴留性囊肿。2019年7月15日宫颈细胞学检查可见少量DNA倍体异常细胞（1～2个）。2019年7月18日宫颈HPV：高危型16型阳性。2019年7月11日白带常规：脓球+++，滴虫、霉菌、线索细胞未检出。当前就诊时完善解脲支原体、沙眼衣原体检查，并复查白带常规：脓球+++，滴虫、霉菌、线索细胞未检出。诊断：中医：带下病、湿热下注；西医：①慢性宫颈炎；②宫颈HPV感染。治疗方法：清热解毒，利湿止带。方药：败酱汤加减（黄熙理教授经验方）：败酱草15 g、丹参15 g、赤芍15 g、当归10 g、丹皮10 g、川楝子10 g、延胡索10 g、制香附10 g、首乌藤15 g、蛇舌草15 g、淡豆豉15 g、炒栀子10 g，每日1剂，加开水200 mL，分2次饭后温服。配合予保妇康栓，每次1粒，每日1次，阴道上药；坐浴方（本院协定方），每次1包，每日1次，加温开水2000 mL，过滤后淋洗外阴。2019年9月18日复诊：月经周期第19天，经上处理后带下量减，解脲支原体结果回报提示阳性，加用盐酸多西环素口服，阴道上药改氯霉素，每次1片，每日1次，连续用药7 d。2019年10月18日复查白带常规，脓球+++，解脲支原体转阴，停用盐酸多西环素、维生素，阴道上药改保妇康栓续用，经期停用。2019年11月8日复查HPV：高危型16型已转阴。2019年11月13日复查宫颈细胞学：未见DNA倍体异常细胞，未见上皮内病变或恶性病变。

该病例深刻体现了黄熙理教授治疗宫颈疾病一查三辨的学术思想，首先是辨病治疗，患者宫颈细胞学检出异常倍体细胞，但尚未达到必需手术处理的程度，再经查因辨病，始发现合并HPV16型、解脲支原体等病原体感染，存在阴道炎症，最后是辨因治疗与辨证论治并行，使用抗支原体药物及中药口服；同时外治法与内治法相结合，从而取得良好的治疗效果。