锁定加压钢板内固定术治疗肱骨近端骨折患者的疗效

（鞍山市台安县恩良医院骨科，辽宁 鞍山 114100）

肱骨近端骨折是临床上常见的上肢骨折，尤其多见于骨折疏松的老年人。传统的切开复位钢板内固定术因其对骨折周围组织和血管的损伤较大，术后易出现骨折愈合不良、肩关节功能恢复差等不良后果，因而逐渐被锁定加压钢板内固定术所取代[1]。本研究旨在探讨锁定加压钢板内固定术与传统切开复位钢板内固定术治疗肱骨近端骨折患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年12月于鞍山市台安县恩良医院骨科接受手术治疗86例肱骨近端骨折患者为研究对象，根据手术方式的不同分为两组，每组43例。观察组患者中男性27例，女性16例；年龄37～72岁，平均年龄（57.42±9.74）岁；骨折原因：交通事故伤21例，高空坠落伤13例，重物压砸伤7例，其他伤2例；Neer分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型19例，Ⅳ型9例；开放性骨折17例，闭合性骨折26例。对照组患者中男性25例，女性18例；年龄41～73岁，平均年龄（56.64±10.23）岁；骨折原因：交通事故伤18例，高空坠落伤14例，重物压砸伤8例，其他伤3例；Neer分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例；开放性骨折16例，闭合性骨折27例。两组患者在性别、年龄、骨折原因、骨折类型及骨折程度等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例纳入与排除标准 纳入标准：①所有患者经过X线或者CT检查确诊为肱骨近端骨折，且无明确手术禁忌证；②患者及家属知情并同意参与本研究。排除标准：①骨折周围神经严重损伤者；②伴有严重颅脑损伤或出现意识障碍者；③伴有其他脑血管病，患侧肢体活动障碍者。

1.3 方法 观察组患者采用锁定加压钢板内固定术治疗，采用臂丛神经阻滞麻醉成功后取仰卧位于手术台上，先采用闭合手法复位对骨折的肱骨进行复位，经X线确认复位效果满意后在三角肌和胸大肌间隙处作一切口，置入合适的锁定钢板，利用克氏针进行临时固定，再次通过X线确定骨折复位情况和固定效果满意后拧入螺钉固定钢板，冲洗术区后放置引流管，缝合皮肤及皮下组织。对照组患者采用传统传统切开复位钢板内固定术治疗，采用臂丛神经阻滞麻醉成功后在三角肌和胸大肌切开皮肤，钝性分离皮下组织和肌肉，剥离骨膜，充分显露骨折部位，并清除骨折缝隙中的组织和血块，在直视下复位满意后用克氏针临时固定，在X线下确认复位满意后置入并固定钢板，冲洗术区后放置引流管，缝合皮肤及皮下组织。

1.4 观察指标 ①记录两组患者的手术时间、术中出血量及骨折愈合时间。②随访1年后通过Neer肩关节功能评分评估两组患者的临床疗效。90分及以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。③统计两组术后并发症发生情况，包括骨折端再移位、螺钉穿出关节面、骨折延期愈合、股骨头坏死、感染等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。手术时间、术中出血量及骨折愈合时间等计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验；术后并发症发生情况等计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较 观察组患者的手术时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较（±s）

2.2 两组术后随访1年的肩关节功能恢复情况 观察组优15例，良22例，可4例，差2例，总优良率为86.05%；对照组优11例，良18例，可9例，差5例，总优良率为67.44%。观察组患者的肩关节功能恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.195，P＜0.05）。

2.3 两组术后随访1年的并发症发生情况 观察组发生骨折端再移位1例，螺钉穿出关节面1例，骨折延期愈合2例，并发症发生率为9.30%；对照组患者股骨头坏死2例，骨折延期愈合4例，感染3例，并发症发生率为20.93%。观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.618，P＜0.05）。

3 讨 论

肱骨近端解剖结构复杂，此处的损伤常伴有肩袖损伤和大结节骨折，严重可出现外科颈内侧的缺损、塌陷，或肱骨头塌陷、劈裂等，临床治疗难度往往较高，尤其是骨质疏松的老年人，术后易出现再次骨折或骨碎裂的情况[2]。肱骨近端骨折的手术质量与固定方式和材料的选择、患者本身和术者手术操作水平等因素均密切相关[3]。任何一环节处理不当，就会造成术后肩关节出现挛缩、内固定松动或骨折不愈合等，严重影响患者的日常生活。锁定加压钢板内固定术是目前临床上常用的治疗肱骨近端骨折的手术方式，其优点有：①钢板体积小且符合人体解剖结构，术后能够在一定程度上减少肩峰撞击的风险；同时，钢板与骨面贴合紧密，对骨折端损伤较小；②手术切口小，对骨折周围组织、神经、血管和骨膜的损伤小，有利于术后骨折的愈合；③增加了钢板与骨质间的间隙，有利骨折端的血液供应，促进骨折快速愈合；④缝合孔的设计有利于术中克氏针的临时固定和缝合固定腱骨结合处的粉碎骨块，降低了术后肩袖提拉出现粉碎骨块远期再移位的风险；⑤通过内外螺纹锁定使钢板和螺钉形成一个整体，固定效果更加确切，有效减少了术后螺钉松动退出导致的钢板松动脱落；⑥术后患者能够早期进行功能锻炼，促进肩关节功能的恢复[4-5]。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。且观察组患者术后肩关节功能恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

骨折延期愈合是肱骨近端骨折术后最常见的并发症，本研究86例患者中共有6例（6.98%）患者出现骨折延期愈合。其原因与骨折本身和术中操作不当损伤骨折端周围的血液供应有直接的关系[6]。无菌性肱骨头坏死也是肱骨近端骨折的常见并发症，尤其是Ⅳ型肱骨近端骨折。相关研究报道，锁定加压钢板内固定术治疗肱骨近端骨折术后无菌性肱骨头坏死的发生率为7.9%[7]。本研究中锁定加压钢板内固定治疗的患者中未发现肱骨头坏死病例，但传统切开复位钢板内固定治疗的患者中出现2例肱骨头坏死。原因可能是患者骨折端粉碎严重且移位明显，骨折复位难度较大；同时，Ⅳ型骨折骨膜和血液供应遭受到严重破坏，术后血液循环难以恢复，增加了肱骨头缺血性坏死的发生率。传统的钢板固定是通过螺钉与钢板之间的压力来固定骨折断端，骨折粉碎或者骨质疏松严重会使内固定失去支撑，术后螺钉松动和骨量的丢失会加速肱骨头的坏死[8]。另外，术后螺钉穿出关节面也较为常见，其原因可分为原发性和继发性两种。原发性螺钉穿出关节面与螺钉长度选择不恰当、术中操作欠佳和术中透视不严格等因素有关[9]；继发性螺钉穿出关节面的诱发因素尚不明确，有学者认为肱骨头术后塌陷和复位丢失是螺钉穿出关节面的继发性因素[10]。

为减少术后并发症的发生，术前有必要通过X线和三维CT对患者的骨折情况进行充分了解，同时仔细评估患者的骨质疏松程度。术中操作要仔细准确，尽量减少对骨折周围神经、血管和骨膜的二次损伤，值得注意的是在术中不必过度追求骨折的解剖复位。对于骨质缺损和肱骨头塌陷严重的患者，可使用人工骨或者自体骨填充，以保证术中对骨折的支持固定。术后指导患者早期进行正确的功能锻炼，促进骨折的愈合和肩关节功能的恢复，提高患者的生活质量。

综上所述，锁定加压钢板内固定术治疗肱骨近端骨折患者的手术时间短、术中损伤小、能有效保护骨折处的血液供应，有助于加速骨折愈合，并减少并发症的发生，显著提高患者的肩关节功能，改善生活质量。