韩捷从脾肾论治儿童溃疡性结肠炎临床经验❋

牛锦锦，袁 媛，韩 捷△

(1. 河南中医药大学, 郑州 450000； 2. 河南中医药大学第一附属医院,郑州 450000)

溃疡性结肠炎(UC)是临床常见病症，同时也是儿童期最主要的慢性胃肠道疾病之一，近年来在我国发病率呈现上升趋势[1]。儿童溃疡性结肠炎临床表现以慢性腹泻、黏液或黏液血便以及反复便血为主，腹痛、呕吐等不明显，营养不良和贫血较为突出，肠外表现少见，具有诊治难、危害大等特点，因此对于儿童溃疡性结肠炎的早期诊断和早期治疗具有重要临床价值。韩捷教授长期从事溃疡性结肠炎的诊治，在临床治疗儿童溃疡性结肠炎从脾肾论治，以脾肾为基础，调和气血为辅，形成了一套完整的诊疗体系，现总结如下。

1 儿童溃疡性结肠炎病因病机认识

1.1 命门火衰，分利无权

《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本。”肾为先天之本，小儿脏腑娇嫩，如若先天之脏亏虚，则表现为生长发育迟缓；而肾精为脏腑充养之本，肾中精气不充则脏腑之气不足，正气不足故易发为本病。明·张景岳曰：“肾中阳气不足，命门火衰，阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气极盛之时，令人洞泄。[2]”肾阳不足，命门火衰，不能温煦脾脏，脾运不健分利无权并入大肠而为泻。另外，寅卯在五行属木，属少阳之气。五更属平旦，寅卯之时少阳之气萌动，阴气始衰，阳气始生，阴气衰少而不能守，阳气始发而不能固。糟粕不化，正邪交争，随气以泻。

1.2 脾阳不振，湿胜阳微

小儿脏腑娇嫩，脾胃发育未臻完善，饮食不慎极易食积胃肠、损伤脾胃。正如《景岳全书·泄泻》指出：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。[2]”脾胃受损，水谷不化，水反为湿，谷反为滞，清浊不分，水谷混杂下注大肠发为泄泻。脾主运化，小儿脾胃虚弱、运化水液不利，水液聚而为痰，痰湿内生，反困脾气，湿困脾虚，脾气不升，脾阳不振，即“湿胜则阳微”，发为脾虚泄泻。

1.3 脾肾双亏，火不暖土

脾阳依赖肾中命门之火以助脾胃腐熟水谷，同时肾中所藏先天之精不断受脾胃运化水谷之精的充养，先天温养后天，后天培育先天。若小儿先天之本不足，发育不良，无力温煦脏腑，脏腑功能失养；若小儿脾阳虚弱，无力传输水谷精微，致肾阳日渐衰微，命门火衰，釜底无薪，火不暖土，脾阳更虚，致内寒更盛，水谷不化并走大肠而致澄澈清冷洞泄不禁，形成脾肾阳虚泻。表现为久泄不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷，精神萎靡，舌淡苔白，指纹淡或脉细弱。

1.4 湿热作祟，发病之要

中医学认为，小儿脏腑娇嫩，脾常不足，脾虚则运化失职，因此水反为湿，谷反为滞，水湿水谷合污而下而成脾虚泄泻。外因与湿邪关系最大，李中梓《医宗必读》提出：“无湿不成泻”的主张[3]。湿邪损伤脾胃，运化失常，此所谓《素问·阴阳应象大论篇》“湿胜则濡泻。[4]”内因则与脾虚关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下。基于《黄帝内经》“其病飨泄,邪伤脾也”及“脾病者,虚则腹满肠鸣,飨泄食不化”等观点，张景岳提出了“泄泻之本，无不由于脾胃”的看法。这不仅指出了泄泻病位主要在于脾胃，而且阐述了脾土失运是发生本证的重要机理[5]。脾虚不能运湿，湿自内生而湿盛，而湿盛又可影响脾的运化，故脾虚与湿盛互相影响、互为因果。其中湿为最重要因素，湿性黏滞更使病程缠绵难，脾虚湿胜是本证病机的关键。水湿日久未排，日久蕴积大肠酿生热邪，湿与热结，灼伤肠络，血腐肉败，故见脓血便，可见湿热之邪作祟乃本病发作期的重要病机。

2 儿童溃疡性结肠炎治疗

2.1 治脾肾为本，兼以清利湿热

在治疗方面，根据病机特点采用健脾补肾兼以利湿的治疗原则，尤重利湿兼以清热。应以健脾补肾为要，利小便实大便，通利小便使湿热之邪从小便而去，使脾运复健、湿浊化解而病愈，此所谓标本兼治之法。龚廷贤《万病回春》认为脾虚为泄泻之根本，当以利小便、健脾燥湿为本[6]。如《丹溪心法·泄泻》：“殊不知泻多因湿，惟分利小水最为上策。[7]”《医学正传》提出：“治湿不利小便，非治也。[8]”

2.2 方药以类四神丸合参苓白术散加减

韩捷认为治疗儿童溃结需分清虚实，辨别主次，两者兼顾。实多见于湿邪为患，湿热下注，“湿盛则濡泻”，治以化湿利小便，或以苦寒之药清热燥湿；虚为脾虚、肾虚为主，治疗上补脾益肾，多用类四神丸合参苓白术散。韩捷独创“类四神丸”治疗既能起到健脾补肾作用，又防滋腻碍胃之弊。煨肉蔻、丁香、木香、木瓜乃常用之药，其中煨肉蔻温脾肾、涩肠止泻为主药；丁香温中助阳散寒；木香理气和胃，调中止痛，行滞除胀；木瓜疏肝化湿和胃。其中煨肉豆蔻辛温，丁香芳香性温，二者温补脾肾；木瓜性酸涩，“即于湿热可疏，复于耗损可敛。”其组方脾肾同治、温涩同用，温脾与滋脾同用，以“通”为用、行气通腑。

2.3 局部灌肠提高疗效，栓剂巩固治疗

儿童溃疡性结肠炎的部位多在远端结肠，研究表明黏膜修复、病灶消除取决于病变部位的药物浓度与局部活化程度[9]。局部药物浓度高则活化程度高，病灶消除与黏膜修复越快越彻底，因此运用中药灌肠及中药栓剂局部治疗可望提高疗效。

因本病存在全身与局部不同表现的特点，整体表现全身免疫功能异常为主，而局部则炎症反应为多。中药内服可达整体调节的作用，通过中药煎剂保留灌肠使药物与病灶局部直接充分接触，改善局部环境与微循环，消除炎症和水肿，促进溃疡面愈合，从而达到调理整体、改善局部的目的。韩捷常用七炭方[10]，由荆芥炭、侧柏炭、地榆炭、槐花炭、棕榈炭、藕节炭、茜草炭组成，以上药物炒炭存性则“红见黑则止”，可加强凉血止血之功效，同时又利于儿童保留，在临床取得良效。

韩捷筛选在临床上治疗溃疡性结肠炎常用的9味中药，即黄芪、党参、白术、茯苓、白芍、马齿苋、白及、生地榆、五倍子组成健脾栓[11]，用于儿童溃疡性结肠炎后期的巩固治疗。健脾栓中黄芪不但具有双向免疫调节作用，而且其清除自由基、促进蛋白质合成、诱生干扰素等作用可以增强机体抵抗力，减轻病原体对机体的损害，促进受损组织复原，可谓一药多效。党参能增强机体免疫的功能，可促进血细胞增加，改善血液循环，具有兴奋中枢神经、提高机体抵抗力、抗疲劳等功效；白术能增强机体网状内皮系统的吞噬功能，促进细胞免疫；白芍具有镇痛、抗菌、抗病毒、抗炎、保肝等作用，并对胃肠道平滑肌有一定作用；马齿苋对痢疾杆菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、金色葡萄球菌等多种细菌均有抑制作用，还可提高免疫功能，其水提物有抗平滑肌痉挛的作用；地榆具有抗腹泻、抗炎、抗菌、解痉及促进免疫的作用；白及是一种黏膜保护剂，具有补益气血，收敛、生肌、止血保护溃疡面，有利于溃疡面的愈合；五倍子性寒酸涩，归肺、大肠经，可涩肠止泻用于久泻久痢，《本草纲目》称“其性收，能除泻痢湿烂”，全方共奏健脾止泻、凉血止血之效。

3 典型病案

患儿，男，5岁，以“反复腹泻伴脓血便10个月，加重1周”为代主诉于2017年4月6日就诊：10月前患儿出现反复腹泻，大便糊状，每日4～5行，夹有黏液脓血甚则完谷不化。结肠镜检查示直肠-乙状结肠多发糜烂、溃疡，间断给予美沙拉嗪治疗，病情时轻时重，症状反复发作。为求进一步诊治，收入我院住院治疗。西医诊断溃疡性结肠炎，中医诊断肠癖(脾肾亏虚兼湿热)，治以健脾补肾，兼以利湿热。方药：肉豆蔻20 g，木香10 g，丁香5 g，木瓜10 g，党参20 g，炒白术20 g，茯苓20 g，炒山药20 g，炒薏苡仁30 g，葛根10 g，黄芩12 g，黄连6 g，马齿苋20 g，地锦草15 g，白及5 g，地榆15 g，甘草5 g，7剂水煎服。同时给予七炭方保留灌肠以凉血止血。

二诊大便仍稀，脓血明显减少，加山药、薏苡仁至30 g，7剂水煎服，以达到健脾渗湿止泻之效。三诊大便无脓血基本痊愈，停用中药灌肠，给予健脾栓每日1次纳肛，以1个月为1个疗程巩固疗效。后随访病情稳定，疗效满意。

按：腹泻便溏、完谷不化、脾阳不足之故。下利日久，便见脓血，下焦不固，故标本兼治，选用类四神丸合参苓白术散加减，脾肾同治兼以利湿热，驱邪于外，固本培元。患儿脏腑娇嫩，脾胃功能尚未健全，病邪多夹滞，故不应一味温补固涩，以防闭门留寇。