朱云龙宣肺益肾化瘀法论治多囊卵巢综合征经验❋

何慧玲，孙 昱

(1. 中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700； 2. 羲炎轩黄(北京)中医药研究中心，北京 101300)

多囊卵巢综合征是一种发病多因性、临床表现多态性的内分泌综合征，以月经紊乱、不孕、多毛、肥胖、痤疮、双侧卵巢持续增大，以及雄激素过多、持续无排卵为临床特征[1]，临证治疗颇为棘手，发病率呈现增多趋势。根据流行病学调查显示，多囊卵巢综合征“累及5%～10%的育龄妇女，占无排卵性不孕症患者的30%～60%”[2]，是困扰生育期女性的重大疾患之一。中医古代文献中无多囊卵巢综合征的病名记载，现代临床根据相应的症状将其归属于月经后期、闭经、不孕、癥瘕等病证范畴。

朱云龙教授曾任中国中医科学院骨伤科研究所所长，从事中医临床、科研工作近60年，在各科疑难杂症的辨治方面积累了丰富的经验。他通过审证求机、对症用药分析多囊卵巢综合征病机，提出宣肺益肾化瘀的治疗原则，创立宣肺益肾化瘀方，临证疗效良好。

1 病机论述

现代中医临床对多囊卵巢综合征的病因病机多从肾、脾、肝三脏论述，“研究显示其中医证型主要集中在肾虚证、肝郁证、痰湿证、血瘀证等，且以兼夹证多见”[3]。朱云龙挖掘古医籍文献记载，综合分析多囊卵巢综合征患者月经紊乱、闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖等症状之间的内在发病关系，提出肾精气虚为本，肺失宣发为继，痰湿瘀血为标的病机理论。此外，在多囊卵巢综合征的辨证过程中尤其重视患者体质因素对发病的影响。

1.1 肾精气虚为本

月经紊乱、稀少、闭经是多囊卵巢综合征的主要临床症状。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。[4]7”后世提出“肾气-天癸-冲任-胞宫”是月经产生的主要机制。《傅青主女科》言：“肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶。[5]”故肾之精气盛衰决定月经的有无与多少。

1.2 肺失宣发为继

多囊卵巢综合征的一组临床表现是多毛、痤疮等高雄激素特征，部分患者平素肺气较弱，易感冒、咳嗽。朱云龙认为此与肺的宣发功能失常相关，具体可从肺与肾脏、肺与皮毛、肺与胞宫的生理病理关系方面论述。

1.2.1 肺与肾 《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中。[6]35”《素问·病能篇》：“少阴脉贯肾络肺。[4]418”《素问·水热穴论篇》：“少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺”[4]514，表明肺与肾在经脉上具有络属关系。《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。[7]”人体气的出纳过程中，肺与肾共同发挥协调作用。《医贯》言：“世人皆曰金生水，而余独曰水生金。[8]”肾精气不足可导致肺气不足而宣发功能异常。

1.2.2 肺与皮毛 《素问·痿论篇》首先提出：“肺主身之皮毛”[4]402。据欧阳兵统计，《黄帝内经》中共有12篇15处明确论及肺与皮毛之生理病理关系[9]。皮毛包括人体的皮肤、汗孔、毫毛等体表组织。《灵枢·五音五味》：“黄帝曰：妇人无须者，无血气乎？岐伯曰：冲脉、任脉皆起于胞中……别而络唇口。血气盛则充肤热肉，血独盛则澹渗皮肤，生毫毛。[6]129”朱云龙认为此处血独盛是相对于气不足和气郁而言，肺气不足、宣发功能失常，均可影响毫毛的生长，即肺的功能对皮毛的生理起到主导作用。

《中西汇通医经精义》卷上言：“皮毛包于人身之外，故皮毛属肺，肺多孔窍，以行气，而皮毛尽是孔窍，所以宣肺气，使出于皮毛以卫外也。[10]” 皮毛有助于肺气宣发，若风寒邪气客于皮毛、肾精气虚，均可影响肺气的宣发功能。

此外，《诸病源候论》记载：“月水不通而无子者，由风寒邪气客于经血。夫血得温则宣流，得寒则凝结，故月水不通……月水久不通，非止令无子，血结聚不消，则变为血瘕；经久盘结成块，亦作血症。[11]”风寒外邪从皮毛而入，侵入经脉血道，亦可导致闭经、不孕。

1.2.3 肺与胞宫 《灵枢·营气》云：“故气从太阴出注手阳明……其支别者，上额，循巅，下项中，循脊入骶，是督脉也；络阴器，上过毛中，入脐中，上循腹里，入缺盆，下注肺中，复出太阴。[6]51、52”营气从手太阴肺经出发，不仅通过十二经脉循环往复，其支脉还相继循行经过督脉和任脉，最后流注于肺脏，开始下一周期循行。督脉、任脉均与女子月经和妊娠相关。肺的功能异常，亦可间接影响胞宫的生理功能。

综上所述，肾精气不足及其他各种因素导致肺失宣发，影响皮毛、胞宫的生理功能，产生相应的病理变化。《临证指南医案》中言肺“宣辛则通”[12]，故在多囊卵巢综合征多毛、痤疮症状的治疗方面，朱云龙多采用宣通的药物。

1.3 痰湿瘀血为标

肺主宣发肃降，通调水道。肾主水，肾气调节人体津液代谢；若肺、肾脏腑功能失常，水液代谢障碍，聚为痰湿阻于胞宫。《女科切要》云:“肥白妇人经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。[13]”多囊卵巢综合征患者主要症状之一为肥胖。古人云脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰湿阻滞肺络影响肺的宣发功能，气不行血而产生瘀血，痰瘀阻滞胞宫易形成增生、包块等癥瘕积聚，引发月经紊乱、闭经、不孕等证。治疗多囊卵巢综合征化痰散瘀的同时，开宣肺气，有助于消除痰湿瘀血。

2 治则方药

朱云龙根据多囊卵巢综合征的病机提出宣肺益肾化瘀的治疗原则，重点强调肺肾同治，再结合患者体质和发病情况，兼用疏肝行气、益气健脾等方法。他通过多年临床用药经验和疗效观察，以“六味地黄汤”为基础，创制“宣肺益肾化瘀方”，方药基本组成：麻黄10 g，紫苏10 g，熟地15 g，山萸肉15 g，山药30 g，茯苓30 g，泽泻30 g，丹皮15 g，柴胡10 g，杏仁10 g，赤芍10 g，三棱10 g，莪术9 g，当归10 g，丹参10 g，炙黄芪30 g，党参15 g。麻黄、紫苏宣肺达表，使营卫之气运行流畅；麻黄主入肺与膀胱经，善于宣肺气、透毛窍，亦可破癥坚积聚。如《证类本草》引《神农本草经》言麻黄“破癥坚积聚。[14]221”又引日华子云：“通九窍，调血脉，开毛孔皮肤，逐风，破癥瘕积聚。[14]221”《神农本草经百种录》记载麻黄“能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中”[15]，故麻黄可治疗皮肤疾患和积聚肿块。紫苏之叶主入肺经，发散邪气，调和气血。熟地补肾中精气。《证类本草》引《名医别录》干地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”[14]154。干地黄加工炮制为熟地，温补作用增强。张锡纯言：“冯氏所著本草，谓熟地能大补肾中元气，此亦确论。[16]321”张景岳言熟地能“能补五脏之真阴”[17]1542，“且犹有最玄最妙者，则熟地兼散剂方能发汗”[17]1541，麻黄、紫苏配伍熟地共奏宣肺补肾作用，使人身气血充足，运行通畅。

肾精气虚易生痰饮、湿浊，故山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮与熟地合为六味地黄汤，有补有泻。杏仁宣泄肺气，与麻黄配伍一升一降，宣畅肺气；柴胡疏调肝气、升达清阳；多囊卵巢综合征患者可见卵巢增大、白膜增厚，类似癥瘕。张锡纯言三棱、莪术可“治女子癥瘕，月闭不通”[16]371，但“若治瘀血积久过坚硬者……必以补药佐之”[16]372，故以活血药赤芍、三棱、莪术、当归、丹参配伍补气药黄芪、党参，使人体气血旺盛，能驾驭药力以战胜疾病，改变卵巢增大和多囊样变。黄芪、党参亦能补肺气，肺气充足，有助于肺的宣发功能恢复如常。

肾精气不足久则肾阴虚、肾阳虚，酌情给予枸杞子、女贞子等滋补肾阴，菟丝子、仙茅、仙灵脾等温补肾阳；情志不畅、肝气郁结，给予郁金、香附等；脾胃虚弱则加白术、莲子、芡实等；肺气郁表，久则化热，痰湿阻滞皮肤产生痤疮者，加黄柏、知母、公英、地丁等。临证需根据患者体质的寒热虚实予以辨证用药。

3 典型病案

患者，戴某，女，24岁，闭经半年，2018年4月10日初诊：13岁月经初潮，每年行经6～7次，周期无规律，经前期乳房胀痛，经期2～3 d，量少色暗，腰酸乏力，末次月经2017年8月，婚后两年未孕。2017年9月底在某医院就诊检查，基础体温呈单相，阴式B超显示双侧卵巢多囊性改变，性激素6项测定E2：49，FSH：7.68，LH：5.82，P：0.53，PRL：10.95，T：64.42。就诊时见小腹、大腿内侧呈多毛性，双乳晕多毛且长度均达1 cm以上，面色暗沉有痤疮，平素易咳嗽，咽部不适，时胸闷心悸、气短乏力，舌淡苔白腻，脉细略弦。诊断为多囊卵巢综合征闭经、不孕，证属肾精气虚、肺失宣发、痰瘀内阻。处方：熟地15 g，炙麻黄3 g，紫苏10 g，杏仁10 g，柴胡10 g，白芍10 g，白术15 g，云苓30 g，泽泻30 g，栝楼15 g，赤芍15 g，丹皮15 g，丹参20 g，三棱10 g，莪术10 g，当归10 g，川芎10 g，炙黄芪50 g，党参30 g，五味子15 g，麦冬30 g，炙甘草30 g，20剂水煎服，每日1剂，药渣泡脚。

2018年5月8日二诊：自述服药后月经至，量少色暗，有血块，4 d净,舌淡苔薄白。处方：熟地160 g，山萸肉160 g，柴胡100 g，枸杞子160 g，黄精100 g，紫苏100 g，炙黄芪500 g，党参300 g，五味子200 g，麦冬200 g，当归150 g，川芎150 g，白芍100 g，丹皮100 g，桃仁60 g，丹参100 g，茯苓200 g，泽泻100 g，白术100 g，莪术100 g，三棱100 g，陈皮100 g，郁金100 g，菖蒲100 g，炙甘草100 g。上药共研末制蜜丸，每丸9 g，每日服用6丸。

2018年7月9日三诊:乳晕、小腹、大腿内侧毫毛脱落。基础体温呈双相；于某医院检查：测定性激素6项E2：59,FSH：9.51,LH：6.59,P：0.31,PRL：17.88,T：49.16。嘱继服上方蜜丸1个月调理体质。2018年9月13日测定已受孕，预产期为2019年5月19日。

按：该患者自13岁月经初潮起10年间表现为周期不规律，量少色暗，经期腰酸乏力，表现为肾精气不足。平素易咳嗽、咽部不适，肺气虚损。肺主皮毛，肺气虚弱失于宣发，故皮毛生理异常，表现为乳晕、小腹、大腿内侧多毛。闭经半年，阴式B超查示双侧卵巢多囊性样变，舌淡苔白腻，脉细略弦，痰瘀阻滞胞宫，给予宣肺益肾化瘀方治疗。因患者面色暗沉，时有胸闷心悸、气短乏力、平素易感冒咳嗽，故在宣肺益肾化瘀药的基础上加黄芪、党参、麦冬、五味子、白术、甘草以益气养心。服汤药20剂月经复至，因考虑久病缓图，故处以蜜丸方，徐徐调理体质。

4 结语

中医古代医籍在月经不调、闭经、不孕的理论和治疗方面蕴涵丰富的文献，朱云龙系统挖掘古医籍中的知识精华实践于临床，以肺、肾二脏为主论述多囊卵巢综合征的病因病机、治则方药，希望更有效地造福女性患者。