肛肠术后尿潴留原因分析及防治措施

于庆

尿潴留是指膀胱内充满尿液且不能自行排出,在肛肠疾病术后发生率较高,也是肛门直肠疾病手术最常见的并发症,据报道发生率大约在12%～52%,肛肠疾病手术后如8 h 内病人不能排尿,膀胱内尿量＞600 ml或残余尿量＞100 ml,即视为有尿潴留,如不能及时处理,会出现尿路感染,膀胱出血,甚至膀胱破裂。临床上采用温水冲洗会阴,听流水声,按摩等物理刺激方法,效果不甚理想,如应用留置导尿术会增加患者痛苦及尿路感染机会,对患者疾病的恢复影响较大。本院对近期肛肠术后发生尿潴留的42 例患者的临床资料进行分析,对尿潴留的出现原因、预防及护理等措施进行总结如下。

1 临床资料

选取2018 年10 月～2020 年2 月456 例在本院进行肛肠手术患者,其中痔疮374 例,肛瘘59 例,肛周脓肿12 例,肛裂11 例,术后发生尿潴留患者42 例,男34 例,女8 例,年龄37～79 岁,平均年龄(57.1±7.4)岁,其中轻度尿潴留30 例重度尿潴留12 例。

2 尿潴留诊断标准

肛肠手术后8 h 以内小便为正常,如果手术后8 h内未排小便,膀胱内尿量＞600 ml 或患者虽能排小便,但不能有效排空,残余尿量＞100 ml,即可诊断为术后尿潴留。轻度尿潴留为患者经按摩、热敷、针刺、药物等处理措施自行排尿者。经上述措施仍不能自行排尿需无菌导尿的为重度尿潴留。

3 原因分析

3.1 心理因素 术前患者对疾病、手术、麻醉不了解,对手术焦虑、恐惧,导致精神过度紧张,使膀胱括约肌痉挛而出现排尿困难；手术前未进行床上排尿训练,术后担心肛肠手术后对生理功能的影响,担心术后伤口出血,不敢下床排尿,床上排尿不习惯导致尿潴留。

3.2 麻醉因素 支配肛门和膀胱的神经来自于同一脊髓节段,腰麻、骶麻和硬膜外麻醉在阻断肛门部位感觉并能使肛门括约肌松驰的同时,还能阻滞骨盆内脏神经,使膀胱平滑肌收缩无力,尿道括约肌痉挛,从而引起尿潴留；局部使用长效麻醉剂使神经阻滞的时间加长,导致功能恢复慢,使膀胱逼尿肌长时间麻痹从而引起尿潴留,麻醉过程中如剂量过大也可导致尿潴留；如麻醉不完全,使肛门括约肌痉挛,反射性致尿道,膀胱颈部括约肌痉挛导致尿潴留；腰麻可致膀胱神经失调也可导致尿潴留。手术前应用阿托品,可使膀胱逼尿肌松驰,尿道括约肌收缩,导致尿潴留；手术后应用止疼泵,也增加了排尿困难。

3.3 手术因素 直肠、肛门、会阴部及下腹部手术,手术过程中对邻近组织进行牵拉,可导致组织损伤,水肿,引起膀胱括约肌痉挛,导致排尿困难,引起尿潴留；术后肛门内敷料堵塞过多、过紧,压迫膀胱颈及尿道,导致出现尿潴留。

3.4 疼痛因素 支配肛门和膀胱的神经来自脊髓同一节段,因此肛门部神经与膀胱颈部神经关系极为密切,肛门术后疼痛可使膀胱颈与尿道括约肌痉挛导致尿潴留；术后肛门疼痛可使交感神经兴奋增强,导致逼尿肌收缩无力,使尿液不能排出引起尿潴留；疼痛反射使肛门及尿道括约肌痉挛导致尿潴留。

3.5 个人因素 患者年龄大,身体各脏器功能减退,使膀胱平滑肌及尿道括约肌收缩无力,出现排尿困难；患有前列腺肥大,前列腺炎,尿道有外伤等,手术后局部刺激引起急性充血,前列腺急性增大而导致排尿困难,形成尿潴留。

3.6 其他因素 术前饮水过多,术中输入液体过多、过快,原尿量增加,麻醉药物对支配排尿神经的麻醉作用未完全消失之前,使膀胱过早充盈则形成排尿乏力性尿潴留。术后肛门填压敷料过多,术后不习惯床上排尿等,均能导致尿潴留。

4 防治措施

4.1 术前充分准备及心理护理 手术前向患者讲解手术及麻醉过程,配合及注意事项,使患者消除对手术的恐惧感,对术后疼痛有一定的认识,从而有信心配合治疗。术前应训练患者床上排尿,指导患者床上大小便及使用便盆等。术前应禁食12 h,禁饮4 h,如患者精神过度紧张术前一晚应给予镇静催眠药。手术前清理肠道,在患者手术之前排空膀胱后入手术室,对手术前以及手术后均应限制水分摄入及限制输入液体量,可预防术后急性尿潴留,做好术前检查,排除泌肾系结石,肿瘤,前列腺肥大,前列腺炎等疾病所导致的隐匿性排尿困难。

4.2 选择合理的麻醉方式及适宜剂量的麻醉药物 根据疾病轻重,预计手术时长及复杂程度,选择合适的麻醉方法,选择合理剂量的麻醉药物正确估计麻药用量对预防尿潴留有重要作用。如局部麻醉操作简单,并发症少,安全性高,但患者术后疼痛早,骶麻麻醉效果好,用于难度大手术,但术后尿潴发病率高。

4.3 手术操作方法 手术中动作宜轻柔,对肛门组织不可过度牵拉,术后肛门置入敷料不宜过多,以免压迫尿道影响排尿。

4.4 病情观察 肛肠术后尿潴留大多发生于术后12 h内,因此此期间应加强巡视及观察,术后应限制输液速度及输液量,防止在麻醉作用未解除前膀胱过早充盈,患者有尿意时应嘱排尿,不可等膀胱胀满,便意明显时再排尿,排尿前可先行按摩及热敷小腹处然后再排尿,可应用热毛巾或热水袋在下腹部膀胱区热敷并可用手轻轻按摩膀胱区,向下挤压反复30 min,对不习惯床上排尿者协助其站立排尿。

4.5 术后有效镇痛及治疗用药 术后应评估患者疼痛程度,重度疼痛者应给予止痛剂,剧烈疼痛可使患者紧张、焦虑,导致尿潴留发生。对老年前列腺肥大及肛门前位创面大者,术后应予以盐酸坦索罗辛口崩缓释片口服,辅以腹部热敷、按摩等。女性患者有隐匿性尿路感染者,术后早期应用盐酸坦索罗辛口崩缓释片及中药利尿通淋药物。

4.6 综合干预 术后5～10 h 患者仍未排尿,先检查肛门敷料堵塞是否过紧,如过紧及时取出,注意观察局部有无出血；可应用温水冲洗会阴、听流水声、按摩腹部等物理刺激疗法、按摩法为病人患者将手放于下腹部,轻轻推揉膀胱20 次,松驰腹肌,有尿意时用手掌自膀胱底部向尿道方向推移按压,不可过度用力诱导排尿；应用开塞露纳肛法进行诱导排尿,将开塞露60 ml注入肛门内,停留10～15 min 后,有便意时排尿；应用中药黄芪、黄柏、大黄、芒硝等煎煮药剂进行坐浴,可使痉挛的肛门括约肌松驰而利于排尿；可应用针炙治疗,取关元、足三里、三阴交、中极、气海等穴位；还可应用中药煎服治疗尿潴留,采用辩证施治,应用清热利尿,行气逐瘀,通利水道的中药煎服治疗尿潴留；应用穴位药物注射治疗尿潴留,取足三里、三阴交双穴位注射新斯的明,有促进排尿作用；也可应用膀胱治疗仪电刺激疗法,刺激膀胱逼尿肌收缩；西药新斯的明对膀胱平滑肌有强烈的兴奋作用,可肌内注射0.5～1.0 mg,促使膀胱逼尿肌收缩而排尿。

4.7 无菌导尿 上述方法均无效,膀胱过度充盈,脐下可及者,应行严格无菌导尿术,如有必要留置导尿管。首次放出尿液＜1000 ml,防止腹压快速下降导致膀胱黏膜出血,留置尿管患者应消毒尿道2 次/d,防止感染发生。

5 小结

肛肠疾病手术后出现尿潴留,应重视术前预防措施；术前应做好充分准备及心理护理,能消除患者紧张情绪,增强治疗信心；手术中注意动作轻柔,防止过度牵拉造成组织损伤水肿所致的尿潴留,正确评估疾病及手术时长,选择合理麻醉方式,适宜的麻醉药用量能减少术后发生尿潴留的机率,术后严密观察病情变化,正确评估疼痛等级,及时应用止痛剂,可有效防止因疼痛所导致的尿潴留发生,对患者原有疾病及时合理用药,防止原有疾病因手术加重所致的尿潴留。尿潴留发生后应用物理刺激,针炙治疗、穴位注射、开塞露纳肛法、中药坐浴、药物治疗等措施大多能排出尿液,重症尿潴留患者上述措施均无效应进行无菌导尿术,防止膀胱过度充盈导致尿路感染,膀胱破裂及急性肾衰竭等。此次对42 例尿潴留患者开展研究,经早期干预及处理措施,30 例患者排出尿液,12 例患者行无菌导尿术,说明肛肠术后尿潴留患者经早期预防及合理的处理措施后,多数患者能解除尿潴留的发生,减轻了患者的痛苦,利于患者的早期康复。