锁定加压钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效

佟健

股骨粗隆间骨折是股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折［1］,股骨粗隆间骨折发病率随着老龄化社会的到来呈明显上升趋势［2］,是临床老年人常见的骨折之一。临床资料报道股骨粗隆间骨折约占所有髋部骨折的32%［3］。能够耐受手术的患者应早期手术干预,手术治疗疗效较好,大多数学者认为采用非手术疗法并发症多、术后致残率较高［4］。目前内固定治疗常采用股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PEN)、股骨近端锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)、动力髋螺钉系统(dynamic hip screw,DHS)是近年来逐步应用的新型内固定材料［5-7］,2016 年1 月～2018 年11 月本院采用锁定加压钢板固定治疗股骨粗隆间骨折43 例,临床疗效满意,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月～2018年11月本院收治的43 例股骨粗隆间骨折的临床资料,患者年龄60～86 岁,平均年龄72.5 岁；其中男23 例,女20 例；致伤原因：自行摔倒24 例,撞倒髋部受伤11 例,车祸5 例,其他原因3 例；伤后至手术时间：伤后2～8 d；骨折类型［8］：A1 型骨折25 例,A2 骨折15 例,A3 骨折3 例；住院时间15～34 d,平均住院时间22.5 d。

1.2 手术方法 患者入院后一般情况控制良好,术前控制高血压、糖尿病。常规采用胫骨结节牵引2～7 d,复查X 线骨折端大致牵引复位。患者采用切开复位锁定加压钢板内固定治疗,具体如下。患者仰卧位于牵引床上,采用硬膜外或全身麻醉,一般采用髋关节外侧切口,首先在C型臂机下进行牵引复位,暴露骨折断端,不完全剥离骨膜,复位骨折断端,将股骨近端锁定钢板置于股骨大粗隆外侧,在钢板远端钻入l 枚普通加压螺钉,钢板与股骨贴近,钢板上缘平大粗隆上缘,采用克氏针导针,通过钢板锁定孔向股骨颈方向钻入导针,角度相对固定,C 型臂机透视股骨颈正侧位示导针位良好,骨折断端复位良好,在螺钉导向套筒的指引下,选择3 枚合适长度的锁定螺钉钻入股骨颈内,同法同定其余螺钉。术后彻底冲洗切口,放置引流管后逐层关闭切口。术后抗凝、预防感染等对症治疗,患者术后定期切口换药,48 h 内拔除引流管,术后1 周后患者开始床上功能锻炼,术后2 个月后患者开始无负重下地活动。术后至愈合后2 个月每个月复查X 线片。

1.3 观察指标及判定标准 观察患者手术情况(术中出血量、手术时间)、随访情况。随访情况包括髋关节功能、术后并发症、骨折愈合时间。髋关节功能根据Sanders 髋关节创伤后功能评分进行判定,包括运动肌力量、X 线评价、定量评价疼痛、行走功能、日常生活等6 项内容,每项10 分。总分55～60 分为优秀,45～54 分为良好,35～44 分为可,≤34 分为差［9］。优良率=(优秀+良好)/总例数×100%。

2 结果

患者术中出血量160～700 ml,平均术中出血量280 ml；手术时间55～140 min,均手术时间72.5 min。43 例患者全部获得随访,随访时间6～18 个月,平均随访时间l2 个月,无感染发生,切口均为一期愈合,骨折愈合时间为6～12 个月,无钢板及螺钉断裂无明显髋内翻及下肢短缩畸形,骨折全部愈合。术后髋关节功能优秀34 例,良好6 例,可3 例,差0 例,优良率为93.0%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折,多见于老年人,老年患者常伴有不同程度的内科疾病,主要与患者股骨粗隆部位骨质疏松有关,保守治疗效果较差,股骨粗隆间骨折的成功治疗主要取决于以下因素：全身健康状态、骨质疏松程度、合适的治疗、手术时机、并发症和固定的稳定性［10-12］。手术固定治疗有助于患者生活质量的改善和恢复,减少并发症的发生,有利于患者早期离床活动和功能锻炼,手术作为治疗股骨粗隆间骨折的首选方法［13］。

目前手术治疗股骨粗隆间骨折的方法主要有人工股骨头置换术、外固定及内固定［14］。内固定主要分为髓内内固定及髓外内固定。股骨粗隆间骨折常用的内固定方法主要有Gamma 钉、DHS、PFN 等。Gamma钉的股骨髓腔内主钉的直径也较粗,往往有使骨折端移位增大的趋势,常常发生进钉点股骨粗隆间再骨折,甚至会导致股骨干骨折。DHS 优点是结构坚固,抗弯曲度大,增加骨折部位的稳定性,减少髋内翻畸形的发生,有效对抗髋部的内翻剪切力。它固定于外侧骨皮质,张应力及压应力集中于钢板,较大的弯矩和剪切力易造成螺钉松动、顶尖切割及内固定物移位,使内固定失败,但DHS 并不适合所有的股骨粗隆间骨折 ；且DHS 在头内是单钉固定,易导致骨折端旋转移位,不能有效地防止骨折端旋转,Ⅳ型及逆粗隆型骨折不推荐使用。PFN 在股骨颈内置入2 枚螺钉,部分载荷经防旋滑螺钉传递,经常发生防旋螺钉对股骨头的切割以及加压螺钉的退出,后期容易引起股骨头坏死等并发症［15,16］。

锁定加压钢板对于老年骨质疏松患者也具有良好疗效,锁定钢板的优势在于［17-19］：传统的髓外内固定近端螺钉及髓内内固定近端带锁螺钉均沿股骨颈方向穿入股骨头固定,对股骨头的血运破坏较大；内固定更加牢固,使内固定强度明显增强,有效减少了骨折再移位、二期骨折复位的丢失以及髋内翻畸形的发生。明显缩短了手术时间,更容易实现骨折的精确复位,减少了术中出血,不剥离骨膜,最大程度减少损伤；有效避免了传统髓外内固定对骨质疏松的髋部骨质及不稳定骨折块的把持力不足、内固定失败等并发症的发生,螺钉直径较锁定加压钢板锁定螺钉明显粗,锁定加压钢板对股骨头的血运破坏小,锁定螺钉对股骨头的血运无明显破坏；手术医师更加熟悉使用钉板系统,相对于髓内内固定更易在基层医院的开展。

应用锁定加压钢板需要注意以下事项,以防术后出现并发症。①术后合理负重,术后过早负重可能发生骨折移位,导致髋内翻畸形、患肢短缩。对于合并严重骨质疏松的患者以及不稳定性股骨粗隆间骨折患者,内固定物不能有效地维持骨折复位,患者负重时间应根据骨折愈合情况适当延长。②锁定加压钢板放置位置一定要正确,不可在置入螺钉后多次调整位置,置入导针后必须行C 臂机透视检查导针位置,否则锁定加压钢板位置较差及锁定螺钉固定骨折断端不确实,导致移位及畸形愈合。③术中尽量达到解剖复位,粉碎性骨折后内侧骨折碎块移位患者尽量予以复位固定,必要时可以切开复位,不必强行要求微创方法,在缺损部位植骨以促进骨折愈合,否则术后容易出现髋内翻、股骨颈变短、疼痛等并发症。

综上所述,锁定加压钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折具有手术时间短、操作方便、创伤小、血供破坏少、功能恢复满意、并发症少等优点。术中最大限度保护骨折块血运,骨折愈合快,尤其适用于不稳定性股骨粗隆间骨折以及老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折,临床疗效满意。