医联体框架下双向转诊制度的探讨

2020-01-13

中国医药指南 2020年31期

（北京市和平里医院，北京 100013）

双向转诊制度在我国首次被提出的时间为1997年，随后国家医疗改革方向中对于双向转诊制度的实施提出了具体要求，要求在社区及医院间实施双向转诊制度[1]。同时相关部门鼓励对社区医院首诊制进行推行，并与大医院进行合作，建立双向转诊制度[2]。近年来，不同地区根据自身的实际情况进行探讨与尝试双向转诊制度，但执行情况并不十分理想，影响双向转诊制度建立与实施的影响因素众多，本文对其进行研究报道。

1 双向转诊制度中存在的问题

1.1 管理部门存在的问题

1.1.1 缺乏支持力度及相应的政策目前，国家以及相关主管部门对于双向转诊制度的重视度不断提升，通过制定相应的政策对双向转诊制度的建立进行鼓励，但并未形成强有力的措施使双向转诊制度的建立得到推进[3]。首先，缺乏相关政策及规定。双向转诊制度需要符合各级医疗机构各自的利益及发展规划，主管部门缺乏对各级医疗机构进行双向转诊制度的规范与监督。其次，主管部门未对公立医院在双向转诊制度过程中需承担的职责与任务予以明确，对各医疗机构的功能职责易缺乏相应的指导规范。由于各医疗机构间具备的责任主体不明，无法对整个双向转诊制度过程实施管理，因此无法保障双向转诊制度的顺利实施[4]。最后，未能有效结合双向转诊制度与医疗保险制度，因此患者在就医的过程中，不愿意到社区医院接受治疗。

1.1.2 不具备统一的标准与规范目前，由于管理制度未能落实到位，造成大部分的医院及社区卫生服务机构不具备统一及可操作的向上、向下转诊标准，亦不具备规范的转诊、接诊流程。不合理转诊主要由于各级医疗机构医师缺乏统一的转诊标准，给患者及家属带来许多不便，甚至加重患者的经济负担[5]。由于转诊流程不规范，导致极个别医院利用自身的固定转诊渠道进行利益交换，极易出现医疗纠纷，加重患者经济负担。

1.1.3 不具备激励与监管制度卫生管理部门在考核和评价医疗机构时，未能对双向转诊制度因素进行考虑，无法调动各级医疗机构在双向转诊制度实施过程中的积极性[6]。由于激励及约束制度不健全，难以将双向转诊制度的主动性提高，从而使得双向转诊制度难以高效实施。除此之外，由于双向转诊制度管理、标准和流程未能明确建立，无法对双向转诊制度的考核以及监管制度进行建立，导致双向转诊制度过程中普遍存在随意性[7]。

1.2 双向转诊制度机构间存在的问题

1.2.1 趋利观念影响受经济利益驱动影响，无论是社区卫生服务机构还是规模较大的医院，二者具备利益竞争关系，存在利益冲突[8]。社区卫生服务机构因无法接收充足的患者，加之资金的供给不足，在收治患者后，不愿意对其进行转诊，而大医院在收治患者后，若自身的病床数量充足，通常也不会将处于康复期的患者进行转诊到基层医疗机构继续接受治疗[9]。

1.2.2 服务能力差，医疗水平低技术落后，缺乏高端技术人员的情况普遍存在于基层医疗卫生服务机构，致使其不具备较高的服务能力与水平。目前，社区卫生服务机构中的技术人员学历偏低，同时数量不足、离职率较高，使得社区卫生服务机构的发展受到严重制约。除此之外，社区卫生服务机构的能力提升受到限制还在于诊疗设备陈旧、设施不完全、医疗环境较差等方面[10]。

1.2.3 医疗信息交流效率较低电子病历属于医院信息化建设的核心内容，但我国医院的信息化建设仍旧处在起步发展阶段，大型医院与社区卫生服务机构之间无法依靠网络来达到共享患者信息的功能，导致社区卫生服务机构需要投入大量的资金与人力资源对居民建立健康档案，而居民健康档案的作用也无法得到充分发挥[11]。除此之外，由于不具备规范的双向转诊制度标准与流程，亦不具备“绿色转诊通道”，使大型医院和社会卫生服务机构之间的沟通交流受到影响，二者之间的信息度不高，无法实现资源共享，也导致双向转诊制度的实施受到影响。

1.3 社会问题

1.3.1 患者不愿意到社会卫生服务中心机构就诊多数患者认为，社会卫生服务中心的医师医疗水平相对较差，医疗环境也较差，因此认为在社区卫生服务中心就诊的可靠性不高，缺乏信任度，加之患者普遍存在盲目崇上的心理，当自身出现轻微不适后，就到大型医院找专家就诊，使双向转诊制度的实施受到影响。同时，患者自身期望得到连续满意的治疗，对于向下就诊的抵触情绪较为严重。

1.3.2 公众对双向转诊制度的认知度不足目前，大量患者对双向转诊制度的认知度不足，包括众多医疗机构的领导对双向转诊制度的定义、流程与方法也缺乏了解。由于信息的不对称，使得患者入住大医院后，仅听从医师医嘱接受治疗[12]。慢性疾病及处于术后康复期的患者，可转入到基层医疗机构接受治疗，但因患者自身对治疗信息及相关政策的掌握度不足，导致其无法提出自身的意见，影响双向转诊制度工作的顺利开展。

2 基于医联体实施双向转诊制度落实

医联体也就是医疗联合体，即一定区域范围内包括三级医院、二级医院和社区卫生服务机构的所有医疗卫生服务机构。对医联体内的资源实施整合，共享先进的医疗设施设备，认可其他单位的检查结果，并安排专家实施业务指导等，形成在医联体框架下人、财、物的统一管理，使区域服务范围内的群众得到分级、有效、安全、经济、连续的医疗服务，从而提高区域内的医疗保障水平[13]。当患者需要就诊时，可首先就近选择基层医疗机构接受疾病诊断，根据患者的病情程度，为其实施双向转诊制度。近年来，我国经济发达的城市开始探索双向转诊制度的应用，总结了一定的经验与方法，结果表明，医联体模式可有效推动双向转诊制度的建立与完善[14]。

2.1 医联体可使各单位的功能定位得到明确在医联体内，核心为三级医院，其通过与二级医院及社区卫生服务中心进行双向转诊制度建立，促使病情较为轻微的患者可在社区卫生服务中心接受治疗，病情严重的患者则根据病情严重度由社区卫生服务中心向上级医院进行转诊。三级医院属于区域医院的中心，主要负责对危重患者及疑难疾病患者实施救治，为患者提供急诊、住院以及转诊服务；二级医院的工作主要为对多发病、常见病患者进行治疗，同时对急诊患者实施救治，接收三级医院下转的康复期患者并为其实施治疗[15]；社区卫生服务机构主要是开展公共卫生与保健功能，使社区居民的健康得到促进与维护。

2.2 加快双向转诊制度建立开辟绿色通道，加快建立双向转诊制度，促使患者在医联体内能够得到合理流动。设置专门机构负责专人双向转诊工作，使其负责对双向转诊制度工作进行协调和预约，对具体的双向转诊制度管理办法进行制定，完善相应的质控监督标准，确定转诊的原则与流程等，为双向转诊制度能的规范运行提供保障[16]。建立双向转诊制度后，医联体内的大型医院优先接受由医联体内下级医院转送的患者；建立信息报告及社区追踪管理制度，及时通报下转患者的信息，下级医院医师需及时进行随访工作，根据患者的病情恢复情况，决定后续治疗方式。

2.3 落实资源共享互用原则对各级医疗机构的资源进行充分利用，实现优势互补，促进医联体内各级单位共同发展。有序推进医联体内的医院信息化建设进程，实现医疗信息共享和远程会诊工作，并予以护认检查结果[17]。完善预防保健、医疗救治、公共卫生等信息，实现预约诊疗，共享患者的诊断及治疗信息。

2.4 提高基层医疗的服务能力与水平大型医院的专家学者定期到下级医疗卫生机构进行业务指导，促进医联体内优质资源的合理流动，促使社区医院医师的综合能力提升，指导其实施新技术与新项目学习，有助于提升下级医疗卫生机构工作人员的业务能力，加强不同医疗机构间在人才培养、继续教育、医师规范化培训等方面的协作[18]。

2.5 将医疗保险政策作为引导，使患者主动到基层医院接受首诊为使患者主动到基层医院接受首诊，需要在医疗保险政策上进行控制，如当患者通过社区卫生服务机构向上级医院转诊时，可将医疗保险起付额适当降低；当患者通过上级医院向下级医院转诊时，可将再次入院的起付额进行减少；在基层医疗机构接受首诊的患者，可在适当基础上将报销比例提高等。除此之外，对以医联体为单元的总额预付、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式模式进行探索。引导大型医院将双向转诊制度工作主动实施，强化对危重及疑难疾病患者的治疗。患者若未得到社区卫生服务机构的转诊许可，则医疗保险可不予报销，依靠医疗保险政策作为引导，对双向转诊制度服务平台进行建立，从而使分级诊疗得到全方位推进。

3 医联体框架下双向转诊制度推进的重点问题

3.1 加强部门协作及政策引导受财政、物价以及社保相关政策滞后的影响，致使在医联体实施和推进过程中，尚无法达到同步推进的效果。在目前“医院-医疗保险-患者”的三方医疗体制下，医院医疗保险是总额预付，而社区医院则是控制医疗保险总额，从而对双向转诊制度的实施产生不利影响[19]。因此，建立医联体管理与运行制度，需要相应的政策引导，各部门之间的全力配合，才能提高分工协作的效果，合理利用所有医疗资源。

3.2 上下联动，利益共享，共同发展为有效提升各级医疗机构对双向转诊制度实施的积极性，需实现各级医疗机构的互利共赢，在医联体内建立制约制度立，达到风险共担、收益共享的目的，从而保障双向转诊制度的顺利推进。不同地区还需要与本地的区域规划相结合，对大型医院变相扩张规模，或是单纯追求经济利益的情况进行限制，才能充分发挥医联体的作用，使不同级别医疗单位均能够获取应得的效益，实现优势互补，促进医疗单位共同发展。

3.3 将人才队伍建设加强，使社区卫生服务水平提高双向转诊制度能否顺利实施，受基层医疗机构具备的服务能力及技术水平的直接影响，而在这一过程中，人才培养是决定基层医疗机构综合能力的主要因素。因此，在医联体内，可建立对口帮扶制度，使大型医院负责做好基层医院人员的培训指导工作[20]。卫生行政部门要加强全科人才的培养与储备工作，完善全科医师的规范化培训体系，加快社区卫生服务机构的建设速度。

3.4 实现信息共享在医联体内不同层级医院间建立信息共享平台，可使各单位之间对患者的诊疗信息进行共享与交换，依靠信息共享平台开展业务协同工作，有效利用医疗体内的医疗资源，实现预约诊疗、转诊转检、远程会诊，有助于医疗质量的提高和医疗成本的降低。

3.5 做好宣传工作，提升患者的信任感与认同感依靠各类媒体与方式进行宣传，使群众了解医联体的相关概念，自愿在基层医院接受首诊。在医联体内，对相应的鼓励措施进一步完善，使各级医疗机构的收治标准、转诊规范与流程进行统一，采用居民和医联体签约的模式，使双向转诊制度的效率进一步提升。