“破、和、补”三期辨证用药理论在中医防治创伤性股骨头坏死中的应用*

石淇允 李无阴 张 颖 田涛涛 张来福 谭旭仪 段嘉豪 王浩翔

（河南省洛阳正骨医院，河南 洛阳 471002）

创伤性股骨头坏死，属于中医学“髋痹”的范畴，是髋部创伤后引起的严重并发症，主要表现为髋部疼痛、活动障碍，甚至髋关节畸形［1-2］。该病前期症状不明显，但疾病后期致残率高，严重降低患者生活质量。现代医学对该病的治疗较为单一，虽能缓解症状，但远期治疗效果不佳。中医药治疗骨伤科疾病独具特色且效果满意，但对于创伤性股骨头坏死的辨证治疗尚未形成统一规范［3］。平乐正骨经200余年的传承实践，形成了系统的骨伤科治疗体系，在药物治疗上创立了“破、和、补”的三期治疗原则，并提出了“气病多虚，血病多瘀”“治伤专从气血论治，破、和、补三期用药各异”的观点［4］，为临床治疗创伤性股骨头坏死提供了新的思路和方法。

1 破、和、补学说内涵

“破、和、补”三期论治理论源于气血学说［5］。气血学说是研究人体气血生理、病理及其相互作用的学说，源于《黄帝内经》，贯穿于中医全部的学术体系之中，是中医基础理论的根基，与中医骨伤科关系更为密切。

根据《玉机微义》中“损伤一症，专从血论”，平乐正骨在临床实践的基础上总结出了“气病多虚，血病多瘀”的学术观点。骨伤科疾病多为暴力作用于人体，导致骨断筋伤、脉络受损，或血溢脉外，成为瘀血，形成血瘀气滞的病理状态［6］。气虚与血瘀是疾病发展的两个不同阶段，暴力伤人，始伤与血，继而伤气；或因正虚邪胜，气血皆亡。初期伤血时多为血瘀气滞，中期耗血伤气，后期气血俱虚。因此，平乐正骨认为早期为实，中期为虚实夹杂，后期为虚；在此基础上提出了“气贵旺，血贵运。治气以补为要，治血以活为旨”及“破、和、补三期辨证论治”的治疗原则［7］。

《伤科补要治伤法论》明确提出“夫跌打损伤，坠堕磕碰之证，专从血论。或有瘀血停积，或为亡血过多，然后施治，庶不有者，宜补而行之。更察其所伤上下轻重浅深之异，经络气血多少之殊，先逐其瘀，而后和营止痛，自无不效”，即伤科的治疗应以活血化瘀、和营止痛循序渐进进行治疗。平乐正骨据此提出骨伤科的三期辨证，是在时间的基础上结合气血的病理状态进行综合论治，与该观点高度一致。但临床中，并无绝对的时间限制，主要是根据患者个体的临床表现及大致所处的时间点进行辨证施治。

2 创伤性股骨头坏死的三期辨证及用药

辨证是中医认识和处理疾病的基本原则，也是治疗伤科疾病和骨科杂症的核心。辨证识机是平乐正骨学术思想的重要组成部分，只有准确的辨证，才能做到治法精准，配伍合理，药到病除。如《寓意草·先议病后用药》中所论“治病必先识病，识病然后议药”。中医学并无详细论述创伤性股骨头坏死的病因病机，由于过去该病的发病率不高，因此多将其归为股骨头坏死的一类证型，而未予以重视。近年来，随着生活水平的提升，该病的发病率随之逐年上升，其中以老年人居多。平乐正骨依据其独特的理论对创伤性股骨头坏死进行三期辨证论治，将创伤性股骨头坏死的辨证与股骨头坏死经典分期类型ARCO分期进行结合，灵活地将其分为三期。

治则治法是辨证的结果，是临床用药的重要依据。临床用药必须与病机相符合，辨明病机，因证立法，依法用药，并灵活加减，做到方药病机高度吻合。平乐正骨以气血论为基础，从“破、和、补”三期论治创伤性股骨头坏死，合理地配伍活血、益气、利水、凉血、补益类中药运化气血，达到“营卫调和，经络通畅，气血旺盛”的状态，则骨病自愈。

2.1 早期“破” 创伤性股骨头坏死早期病因明确，即外力造成的髋部损伤后导致股骨头塌陷坏死。早期患者多表现为髋部疼痛，痛处固定，痛如针刺，关节活动受限［1］。目前医学关于创伤性股骨头坏死发生发展的详细病理机制尚未探明，中医关于其辨证分类较多，但多数认为“瘀血”是髋部创伤后导致股骨头坏死的基本病理产物，即外伤致使脉管破损而出血，血溢脉外成为离经之血后形成瘀血，继而发为“血瘀”，影响精微输送至股骨头而引发坏死［8-9］。正如《诸病源候论》中所提出的“血之在身，随气而行，常无停积。若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处，即停积”，表明了伤科疾病多由瘀血诱发。因此创伤性股骨头坏死患者早期血瘀气滞，肿痛兼作，中医学认为“肿不消则骨不长，瘀不去则新不生，新不生则骨不长”，故早期应祛瘀生新。

现代多数学者也证实了髋部损伤后局部软组织或股骨头血供系统受损，从而导致股骨头骨细胞缺血缺氧，是引起股骨头缺血、变性、坏死的主要原因［10-11］。损伤早期（ARCOⅠ、Ⅱ期），以血瘀气滞实证为主要表现者，选方用药以“破”为主，正如《素问·缪刺论》中所描述“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”。可活血化瘀，通利经络。1）患者外伤后瘀血蓄积，肿痛严重且伴有腹部胀满、大便不通，苔黄厚，脉沉数或弦数者。治疗应选用攻下逐瘀法，但《医宗金鉴·正骨心法要旨》提出“凡跌打损伤坠堕之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主”，故用方首选活血疏肝汤加减，行气攻下，荡涤瘀血。2）患者外伤后瘀血蓄积化热，髋部红肿热痛明显，苔黄，脉数而有力者。辨证选用凉血祛瘀法，方首选仙复汤加减，清泻实热，祛瘀解毒。3）患者外伤后瘀血蓄积，髋部严重肿胀，按之较硬或皮肤起水疱，二便不利者。辨证选用利水消瘀法，方首选加味血肿解汤加减。4）患者髋部外伤后，髋部肿痛明显，但热证不明显者。辨证选用行气消瘀法，方首选桃红四物汤加减。

2.2 中期“和” 若创伤性股骨头坏死早期失治误治可进行性加重，患者多表现为髋痛至膝，动则痛甚，关节屈伸不利［1］。中医学认为机体可进行调和，肿消瘀退，但瘀并未除尽，同时耗伤气血，开始出现气血亏损，经络虽通但不流畅，精微物质出现化生不足且不能运输至股骨头，一方面精微化生不足［12］，另一方面部分瘀血未被吸收，气血虽通但不流畅［13］。现代医学［14-15］认为机体进行部分自我修复，但股骨头骨组织的血液循环障碍，骨的营养物质和氧供减少，局部骨微环境发生变化，骨髓间充质干细胞成骨分化能力减弱，骨吸收与骨形成的平衡遭到破坏，骨的重建能力减弱，空缺骨陷窝率升高。使用大量活血化瘀类药物可能抑制血管的新生［16］，阻碍局部血供。故影像上可表现为股骨头塌陷（ARCO Ⅱ、Ⅲ期）［17］，因此治疗上应调和气血，活血生新。中医学认为瘀久耗气伤血，损伤正气，即“瘀血不去，新血不生”，同时继续使用“破”法可能伤损伤正气，因此改用“和”法。1）若患者髋部肿胀疼痛减轻，但局部仍有青黄色瘀斑，苔黄，脉弦者。辨证选用通经活络法，方首选活血灵汤加减。2）若患者髋部肿胀疼痛减轻，但伴有腹胀。辨证选用调气活血法，方首选活血通气散加减。3）若患者髋部胀痛明显减轻，无明显寒热虚实者。辨证选用活血生骨法，方首选养血止痛汤加减。

2.3 后期“补” 如果疾病未得到有效控制，发展至后期（ARCOⅢ、Ⅳ期）则多表现为髋部疼痛，肢僵硬，行走无力［1］。中医学认为随着疾病进一步加重，大量消耗气血精微，久病体虚，同时气血精微化生严重不足，故应补养气血、滋补肝肾。现代医学也证实创伤性股骨头中后期，日久机体代谢失常，股骨头区域营养物质供给严重不足，多细胞凋亡，大量骨质被吸收，表现为股骨头出现严重塌陷，髋关节畸形［20］。创伤性股骨头坏死晚期患者，中医认为“久病多虚”，即病久不愈，长期耗损气血，导致气血不足，肝肾亏虚，肌肉萎缩，筋骨不坚。故创伤性股骨头坏死后期治疗应以“补”法为主。1）若患者素体较虚弱，或病情较重，或治疗后仍有神疲乏力等症状。辨证应选用气血双补之法，用方首选八珍汤加减。2）若患者正气耗损，脾胃虚弱，少气懒言，肢体浮肿者。辨证选用补中益气法，方首选补中益气汤加减。3）若患者股骨头塌陷，且长期治疗后无明显好转者。辨证选用补肾壮骨法，方首选特质接骨丸。

3 验案举隅

患某，女性，45岁，2017年9月15日初诊。主诉：左股骨颈骨折术后2年余，左侧髋部疼痛5月，加重1月余。患者自诉于2017年1月在家中不慎摔倒致左髋部疼痛，在当地医院拍片检查见左侧股骨颈骨折，在当地医院行“左侧股骨颈骨折闭合复位经皮螺钉内固定术”，术后复查满意。5个月前患者左髋部开始出现疼痛，活动后加重，休息后未见明显缓解，遂至我院门诊就诊，完善相关检查诊断为：“左侧创伤性股骨头坏死”。患者现症见：左侧髋关节疼痛，活动后加重。一般情况良好，神志清、精神可，饮食欠佳，睡眠欠佳，大小便正常，体质量近期无变化。舌色暗，苔质薄，苔色白，脉象涩而无力。诊断为“髋痹病经脉痹阻证”，属创伤性股骨头坏死中期，治以活血生骨法，方选养血止痛汤加减：黄芪15 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，生地黄10 g，秦艽6 g，香附10 g，桂枝10 g，乌药6 g，白芍10 g，牛膝6 g，五灵脂6 g，延胡索10 g，当归10 g，远志10 g，甘草3 g。每日1剂，分2次服，连续治疗3个月。复诊时患者自诉疼痛缓解，髋关节活动度较前改善，于上方减去远志、延胡索，继服3个月。2018年4月再诊，患者自觉左髋部感觉无明显异常，活动无明显受限。

按语：患者初诊时髋部疼痛活动不利，是骨折后瘀血未除尽伴身体虚弱，久而耗伤精血，肾精亏虚则骨失滋养，不荣则痛；肝血虚，则筋失荣养，筋腱拘挛，关节不利。故髋部疼痛，活动不利。治疗应当行气活血，使瘀去新生，气血通畅；加以养血荣筋，筋骨并重，通利经络。

4 结语

综上所述，创伤性股骨头坏死近年来的发病率逐渐上升，且预后较差，西医治疗效果并不明显。中医辨证论治创伤性股骨头坏死取得了较好的疗效，部分指南也开始推荐使用中医药来治疗创伤性股骨头坏死。平乐正骨在长期传承实践的基础上，形成了治疗创伤性股骨头坏死的独具特色的系统理论。创伤性疾病前期实证居多，中期虚实夹杂，后期以虚证为主。因此，平乐正骨治疗创伤性股骨头坏死创立“破、和、补”三期辨证用药原则，并取得了较好的临床疗效。在临床治疗中也要注意动态的辨证分析，以三期辨证用药为基础，但不能拘泥于某一期，要根据个体化的差异灵活用药，灵活治疗，才能达到理想的效果。