节段性带状疱疹轻瘫1例及文献分析

李文翰，张 攀，祝梦婷，徐翔宇，金 龙，罗 建，罗才贵，钱俊辉

1成都中医药大学针灸推拿学院，成都 610075

2成都中医药大学附属医院推拿科，成都 610075

节段性带状疱疹轻瘫 （segmental zoster paresis，SZP）是一种以对应皮疹分布区的局灶性非对称性肢体无力为主要表现的罕见带状疱疹并发症，占带状疱疹患者的0.3%～5.0%[1-2]。本病常因无力症状被疼痛掩盖而导致临床漏诊，虽然预后通常较好，但也可能导致永久残疾[2]。目前关于节段性带状疱疹轻瘫的文献主要为病例报道和回顾分析，尚无对我国病例的回顾性分析。本文报道1例节段性带状疱疹轻瘫病例，并对我国报道的病例进行荟萃分析，探讨该病临床特点，以提高临床医生对该病的认识，减少漏诊。

临床资料

一般情况患者，女，75岁。因 “右下肢疱疹后疼痛2个月，右足背伸无力1月余”于2017年12月12日入院。2个月前右足部无明显诱因出现散在针尖至米粒大小的红斑、丘疹，伴闪电样疼痛，后出现大量簇集分布水疱，伴轻微渗出。当地医院诊断为 “带状疱疹”，予以抗病毒、止痛等治疗后疱疹结痂愈合出院。1月余前患者出现右踝下垂、背伸无力，右足趾背伸无力，自觉右足背麻木，同时右足、右小腿疼痛症状无缓解。查体：轮椅送入病房，右踝下垂、背伸无力，右足趾背伸无力，踝关节活动受限，右下肢近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅲ级，右侧膝、踝反射减弱。

辅助检查肌电图检查示右腓总神经运动传导波幅降低，F波未引出；右腓浅神经感觉传导波幅降低。右胫骨前肌、右踇短屈肌呈神经源性损害。

治疗过程入院次日即行硬膜外阻滞术，术后右足、右小腿疼痛明显好转，但右小腿无力症状无变化。遂予以电针治疗：直刺右侧阳陵泉、绝骨、足三里、三阴交、解溪、太冲，在阳陵泉与绝骨、解溪与太冲分别连接G6805-2型电针仪，波形为疏密波，电流强度0.8 mA，上述治疗每日1次，每次20 min。第1次治疗后患者即诉足背麻木感好转，治疗3次后患者行走基本正常，查体右下肢远端肌力Ⅳ级，遂出院。1个月后随访患者自诉正常行走活动无障碍。

文献分析资料在中国知网、万方数据库以 “带状疱疹”和 “运动”、 “带状疱疹” 和 “麻痹”等为关键词检索1990年至2018年的文献报道，在排除诊断不明、随访资料不全和重复发表的病例后，筛选出文献33篇，共报道病例42例。采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示。

一般情况：42例病例中，男26例、女16例，男女比为13:8，发病年龄12～85岁，平均年龄 （61.7±14.9）岁，中位年龄65岁。

临床表现：轻瘫发生部位为左上肢15例 （35.7%）；右上肢13例 （31.0%）；左下肢3例 （7.1%）；右下肢8例 （19.0%）；双下肢、左腹部、右腹部各1例 （2.4%）。7例患者肌力0级 （16.7%）；肌力1级5例 （11.9%）；肌力2级6例 （14.3%）；肌力3级9例 （21.4%）；肌力4级6例 （14.3%）；未报告及不适用者9例 （21.4%）。22例 （42.3%）病例的肢体无力发生在皮肤疱疹之后，10例 （19.2%）肢体无力先于皮肤疱疹出现，两者同时出现的有8例 （15.4%），未明确报告者12例 （23.1%）。

辅助检查：13例 （31%）患者接受肌电图检查，4例 （10%）接受核磁共振成像 （magnetic resonance imaging， MRI） 检查。

治疗：38例 （90.5%）患者接受抗病毒治疗，针灸治疗11例 （26.2%），康复训练10例 （23.8%），神经阻滞治疗4例 （9.5%），糖皮质激素治疗3例 （7.1%）。

预后：33例 （78.6%）患者肌肉功能完全恢复，6例 （14.3%）肌肉功能部分恢复，1例 （2.4%）肌肉功能无恢复，2例 （4.8%）未明确报告患者结局；痊愈的患者中，病程16～455 d，平均病程 （93.1±91.4） d。

讨 论

SZP最早由Broadbent[3]于1866年报道。其发病机制尚不明确，可能是带状疱疹病毒从感觉神经节扩散至前角细胞和/或脊髓前神经根引起炎症反应进而导致节段性肢体运动障碍[4-5]。男性比女性多发，老年人是最主要的发病群体[1，6-7]。虽然文献报道本病在带状疱疹患者中发病率仅为0.3%～5.0%[1-2]，但Mondelli等[6]利用肌电图研究发现一半以上的皮肤带状疱疹患者均出现肢体运动神经受累，表明大量症状轻微的患者被漏诊。

本研究患者上肢比下肢更常被累及。Thomas和Howard[1]以及Liu等[8]分别对61例和8例患者进行回顾后得到与本研究相同的结论，但Jones等[7]回顾了49例患者后发现55%为下肢受累，而Molloy和Goodwill[9]以及Cruz-Velarde等[10]分别回顾了15例和10例患者后认为上肢与下肢的发病率无差异。文献显示最常受累的神经节段为C5-7节段和L1-4节段[11]，C8节段受累则极为罕见[12]，而累及左侧与累及右侧肢体的病例数量无差异[1，8]，这与本研究在我国病例中的结论相同。但此前研究均认为本病均为单侧肢体受累，而我国病例中存在1例患者同时累及双侧肢体[13]。本组患肢肌力3级及弱于3级者在明确报告肌力情况的病例中占比为81.8%，这与Liu等[8]的发现相符。

虽然Taterka和O'Sullivan[14]曾于1943年报道有25%的病例肢体无力先于皮肤疱疹出现，但后来的文献均认为无力症状几乎总出现在皮肤疱疹之后2个月内[1，8，11]。而本研究在明确报道了无力与疱疹先后情况的病例里，25%的肢体无力先于皮肤疱疹出现，这与Taterka和O'Sullivan[14]的报道一致。这可能是由于水痘-带状疱疹病毒在感觉后根脊神经节细胞被激活后通过感觉神经传至皮肤形成疱疹[15]，与此同时，它也在向前角细胞和/或脊髓前神经根扩散引起运动障碍。

文献报道肌电图和MRI检查可用于协助诊断和评估病变程度[6-8]。肌电图检查在我国病例中的普及程度还有待提高，仅31%的患者接受肌电图检查，均提示神经源性损害。文献指出MRI检查可发现与肢体无力部位对应的后根或周围神经出现神经增粗和T2高信号[7-8]。本研究10%的患者接受MRI检查，但均未报告异常。这可能是由于我国基层医疗设备与诊断水平仍较低。

目前本病主要为临床诊断，带状疱疹的病史和与皮疹分布区对应的节段性肢体无力症状是主要诊断依据。考虑节段性带状疱疹轻瘫时应注意与带状疱疹性脊髓炎鉴别：本病也出现带状疱疹病毒感染后肢体瘫痪，但主要表现为受累脊髓节段以下的截瘫和感觉障碍，同时可伴有肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性等上运动神经元病变的表现，脊髓MRI可见髓内异常信号。

本病目前尚无具有循证依据的治疗方法。最常用的治疗方法为抗病毒治疗，Mondelli等[6]发现适当剂量和疗程的抗病毒治疗与本病的发生率和其神经电生理改变的严重程度具有相关性。同时，康复训练和针灸治疗被认为可能对肢体运动功能的恢复具有积极意义[11，16-17]。 Kawajiri等[11]提出类固醇可减轻神经炎症，可能有利于本病预后，但Jones等[7]指出水痘-带状疱疹病毒导致的慢性活动性感染持续存在，应用类固醇可能加重病毒感染，建议慎用。

本病预后较好，文献报道约67%患者肌肉功能完全恢复，9%部分恢复，病程一般为1～2年[1，9]。本研究78.6%患者肌肉功能完全恢复，14.3%部分恢复。部分恢复的病例中66.7%的随访时间少于1个月，这可能是我国肌肉功能部分恢复的病例占比较国外报道更大的原因。

综上，SZP作为一种带状疱疹的罕见并发症，不为广大临床医生所熟悉，症状不明显且易被疼痛掩盖而导致漏诊，临床医生需加以重视并提高警惕。现有研究样本量较小且均为回顾性研究，本病的发病机制、临床特点和有效的治疗手段亟待更大样本的前瞻性研究证实。