关建国诊治更年期综合征的经验总结

赵先锋 黎 雪

1.广西中医药大学第三临床医学院，广西 柳州 545000；2.广西中医药大学，广西 南宁 530000

更年期综合征是妇女在围绝经期前后出现的一组症候群，由于性激素波动或减少而引起的一系列躯体及精神心理等症状[1]，为妇女从生育期向老年期过渡的一个转化阶段，多发生于45～55岁，一般持续2～3年，有的到绝经5～10年后才能减轻或消失。临床表现以自主神经功能紊乱为主并伴有不同程度的神经心理症状，如烘热汗出、潮热面红、心慌心悸，易惊易恐，烦躁易怒、多虑多疑、头晕耳鸣、失眠多梦、腰背痠软、疲倦乏力、面浮肢肿、皮肤异常感及情志不宁等。为此，会对患者产生极大困扰，影响其工作、生活及身心健康，甚至可波及家庭和社会关系等。现代医学治疗以调节神经及对症治疗来改善症状，疗效不甚理想，且雌激素替代疗法虽然有一定疗效，但长期应用有潜在的致癌风险等[2]，为此目前治疗颇为棘手。本病祖国医学中没有独立的病名记载，但根据临床表现当属于“月经不调、不寐、惊悸、郁证、脏躁、虚劳”等范畴，目前多以“经断前后诸症”统称。第六批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师、广西名中医关建国教授，从事中医临床35余载，经验丰富，屡起沉疴，尤擅长治疗肾脏病及杂症，笔者有幸随诊，得到恩师赐教，受益匪浅，现将关老师论治本病的学术思想和临证经验总结如下。

1 病因病机

《素问·上古天真论》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科》亦云：“经水出诸肾”、“经水早断，似乎肾水衰涸”。诸多文献均表明，肾精渐衰是该病的发病基础，肾为先天之本，藏真阴真阳，一身阴阳之所主。由于肾气渐衰，精血不足，导致机体阴阳平衡失调、脏腑功能失司，继而影响心主神明，并涉及肝、脾而发生本病。首先，肾是先天之本，藏真阴真阳，为水火之脏，阴阳之宅。《素问·生气通天论》指出“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。若肾的阴阳水火平衡失调，就会出现阴虚阳浮，失约之火上升，或阴寒内盛，无根之火外越的火不归元的病理状态。更年期女性年届“七七”，肾气渐衰，天癸将竭，人体调节阴阳平衡的功能减退，引起阴阳失调，出现脏腑功能紊乱。其次，女子又以肝为先天，始见于叶天士《临证指南医案》曰：“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要……女子以肝为先天也。”我们知道肝是调气血、调情志之枢，女子属阴，以血为本，在生理上有经、带、胎、产之特点，同时又屡伤于血，使机体处于“有余于气，不足于血”的生理欠平衡状态。有余气则肝气易郁易滞，不足于血则肝血易虚，肝为刚脏，最易动荡，情绪激动则勃然大怒，所欲不遂则抑郁不乐，甚至不悲自泣，暗自哀恸等。而且肝肾同源，肝肾同居下焦，肝与肾之间，一主疏泄一主闭藏，两者相互制约，相反相成，共同主持着对女子生殖生理的调节功能。同时肾与肝是“母”与“子”关系，肝血肾精，一荣俱荣，一损俱损，休戚相关，子病及母。因此生理上相互滋生，病理上相互影响，即盛则同盛，衰则同衰。最后，多伴心脾不足，心脉主血，脾为后天之本，气血生化之源。若脾健血旺，心血充足，肝有所藏，精满肾丰，则气血充足、心脉通畅、肝之疏泄、肾之封藏正常，以调节阴阳平衡、精神情志活动等。若脾肾精血不足，肝之疏泄失常，心脉不足，则脾肾心肝失常，临床多见肾精亏虚，阴阳失调及心脾不足，肝气不疏之证。因此，肾虚是该病发病之本，肝血不足、肝郁气滞为发病之要，与心、脾功能密切相关。

2 临床所见证候

本病在临床多见寒热错杂(上热下寒之证多见)、虚实夹杂之证，自始至终表现为正虚的病理过程，主要因肾精亏虚，阴阳失衡，脏腑气血不相协调而出现一系列的临床证候。如懒散乏力、喜怒无常、易惊易恐、心慌心悸、多疑多虑、潮热汗出、形寒肢冷、健忘耳鸣、不寐多梦、腰膝酸软、肢体麻木疼痛等，舌淡暗或暗红，苔薄黄或黄腻，少津液，脉细弦或沉细。

3 治则治法的选择

由于该病病因病机错综复杂，自古以来各家认识不一，因此临床辨治颇为复杂。关建国主任针对女性特殊的生理特点及该病的发病机理，紧紧抓住女子以“肝肾”为先天之论，治病应求本，关键在辨治，调整阴阳使之平衡，以达到阴平阳秘，精神乃治之目的。正如《景岳全书·卷十八·不寐》云：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”故循“治病求本”、“标本兼治”之旨，以补肾养肝，健脾宁心，平衡阴阳为法。

4 遣方用药之特点

关老师宗张伯讷教授二仙汤之意，紧扣患者病因病机，所创新加二仙汤加减。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天合用为君，即可温补肾阳，又具益精养肝，取其补阳生阴之意；女贞子、生地、牛膝、五味子、当归共用为臣，具有填精补血，滋肝肾之阴，意在滋阴生阳。君臣犹如水鱼之交，可达阴阳双补，互生互用，具有补阳生阴、滋阴养阳之意。正如张景岳《新方八略引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”及《素问·阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”最终达到阴阳调和、阴平阳秘之目的。酸枣仁入心脾肝等经，可宁心安神，《本草汇言》：“敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾。”炙甘草归心、脾胃等经可健脾益气，二者共奏健脾宁心，养血安神之功，也有养后天以益先天之功，正如刘完素在《河间六书》中云“天癸既绝，治在太阴”。首乌藤、丹参均归心、肝二经，可养血和血，养心安神；生龙骨、生牡蛎入肝、肾二经，生品潜阳安神，安魂定魄，六药相伍为佐，共起健脾宁心，潜阳安神，阳气回复，阴阳自合之效；加知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金泻火，乃二经气分药也；黄柏则是肾经血分药，故二药必相须而行，昔人譬之虾与水母，必相依附。”用黄柏、知母苦寒之品为使，二者相互为用，既滋肾阴之不足，又泻相火之余。诸药合用标本兼治，补泻兼顾，调补肝肾，健脾养血，宁心安神，泻火除烦，最终达到肾充、肝平、脾健、心宁、阴阳平衡而诸症自愈。

5 病案举例

患者白某，女，55岁，就诊日期：2018年12月03日初诊，发病节气：小寒。主诉：反复头晕失眠2年余。现病史：患者诉2年前患者无明显诱因出现头晕，时有头痛，无耳鸣，失眠，难以入睡，睡后易醒，易惊易恐，时突然心慌心悸，潮热汗出，心烦易怒，但四肢恶寒，到当地人民医院就诊，诊断为“更年期综合征”，给予替勃龙等治疗，患者症状无改善，时出现彻夜难眠，情绪低落等，于2017年03月初到我院就诊，症见：头晕、不寐多梦、懒散乏力、不愿多言、喜怒无常、易惊易恐、心慌心悸、多疑多虑、潮热汗出、形寒肢冷、健忘耳鸣、腰膝酸软、肢体麻木疼痛等，大便稀，无腹胀腹痛，夜尿增多，5～6次/夜，舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。既往史：无特殊。过敏史：否认。体格检查：查体：BP:127/69mmHg，面目稍僵硬，心肺(-)，双下肢无水肿。辅助检查：今日我院查血液分析、肝肾功能、血脂、血糖、尿常规及女性激素六项均正常。中医诊断：经断前后诸症，证型：肾精亏虚，脏腑失调，阴阳失衡；西医诊断：更年期综合征。治法：以补肾调肝，健脾养心，调整阴阳为法。方选新加二仙汤加减：仙茅12g，淫羊藿12g，巴戟天12g，当归15g，牛膝15g，知母15g，关黄柏6g，女贞子15g，酸枣仁30g，首乌藤30g，丹参18g，生地12g，百合15g，五味子12g，生牡蛎(先煎)30g，生龙骨(先煎)30g，炙甘草6g，7剂，水煎服，日1剂。

2018年12月10日二诊，患者诉症状改善，但仍失眠多梦，守上方加用制远志12g以加强养心安神一周。

2018年12月17日三诊，患者诉症状明显改善，可入睡3～4小时，梦明显减少，稍心烦，舌质暗红，苔薄黄少津液，口干明显，加用麦冬12g益胃生津、清心除烦一周，而后继续口服上药21剂，随访患者症状基本消失，嘱其间断食疗(枸杞莲子粥等)。随访4个月未发。

按语：关建国教授认为，由于患者多为中老年病人，以肾气渐衰，精血不足，导致机体阴阳平衡失调、脏腑功能失司，为虚实夹杂之证，易病情反复、缠绵难愈，故应在症状缓解后应继续膳食调理一段时间，以巩固疗效，最终达到肾充、肝平、脾健、心宁、阴阳平衡而诸症自消，病则愈。