基于痰的理论探析膜性肾病

张敬停 郭 玲

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847 ；2.辽宁中医药大学附属医院肾病科，辽宁 沈阳 110032

膜性肾病(Membranous Nephropathy，MN)是肾病综合征的主要病理类型之一，重度蛋白尿、高脂血症，水肿及低蛋白血症为其主要临床表现。光镜下的特征性表现为肾小球微血管壁或基底膜弥漫性增厚。其起病具有隐匿性，病发前可有相应的感染。多见于中老年男性，50～60岁为病发的高峰期，在西方国家多见[1-2]。本病病情复杂，严重影响着患者的身体健康和生活水平。当前西医针对本病常用激素类及免疫抑制剂等药物，单独使用激素或激素联合免疫抑制剂治疗此病，部分患者效果欠佳，且病情易反复发作，中医药在改善患者症状方面取得良好疗效[3]。笔者结合郭玲主任医师临床经验及观察，现总结基于痰的理论辨证论治膜性肾病的经验效果，为治疗膜性肾病提供临床辨证诊治思路。

1 中医对膜性肾病的认识

膜性肾病常见的临床表现为水肿及蛋白尿，可从二者认识此病。中医无“膜性肾病”的这一定义，根据其主要临床表现可将此病归纳到“水肿”和“尿浊”等范畴。《内经》提出“诸湿肿满，皆属于脾”；“其本在肾，其末在肺”等理论，说明了水肿的的主要病位在肾，且于肺脾紧密相关，肾与肺脾共同输散水液功能失调，导致体内水液聚积而成水肿。蛋白尿即“尿浊”，《素问·六节藏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本。”肾脏封藏功能失调，精微外泄，而为尿浊。洪钦国教授认为膜性肾病患者本身体质不足易受外感及湿瘀的影响而出现肾脾肺虚损，三脏运化体内水液代谢的功能异常，使水液聚积而为水肿[3]。黄春林教授认为蛋白尿的形成与肾、脾相关，肾藏精，肾虚不固，封藏失职，精微下泄，而为尿浊，脾统摄气血，脾虚统摄无力，则血中之精微下泄而为尿浊[4]。

2 中医关于痰的理论

古代医家提出了“百病皆由痰作祟”和“百病兼痰”的观点。清代医家吴澄认为痰与肾脾肺三脏相关：“盖痰之生也，多由脾；痰之来也，多由于肺；痰之本也，多在于肾”；朱丹溪提出“痰来去无定，聚散无常，五脏六腑莫不为患，或贮与肺，或贮于胃，或凝滞于心膈，或聚于肠间，或客于经络四肢等”。痰可以分为可视之痰与不可视之痰，可视之痰乃所咳之粘浊之物；不可视的痰是主要由肺、脾、肾三脏运行功能失调，水液聚集体内而形成，是体内脏腑功能障碍时的病理产物。外感六淫、七情内伤等因素影响肺脾肾功能，使气化不利，体内气血水等运行障碍而形成了痰[5]。肾脾肺三脏气化功用失常形成了痰，痰又作为致病因素对脏腑功能及机体运行造成了影响，若久伏体内，则致病势缠绵难愈。王晶波等[6]认为五脏六腑与痰的生产关系极为密切，并提出了“肾痰”“脾痰”之说。

3 膜性肾病从痰论治的理论依据

3.1 脾肾亏虚为膜性肾病病因 膜性肾病临床表现为蛋白尿、水肿、腰膝酸软、周身无力、肢体困顿、食欲不振等症状，舌质淡苔白厚腻，脉沉滑，其形成责之于肺脾肾三脏虚损。肺脾肾水液运化功能失常，水液阻滞凝聚形成了痰，痰是病理产物又可以作为致病因素久居体内导致病情缠绵难愈。膜性肾病主要病因在于脾肾亏虚，关键病位在肾，痰是其主要的致病因素。

3.2 脾肾亏虚生痰 张景岳云：“五脏之痰，虽俱能生痰，然无不出乎脾肾,盖脾主湿，湿滞则为痰，肾主水，水泛亦为痰，痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。”肾为生之本，收纳精气，体内的各种生理运动都依赖于肾的滋养和温煦。肾主水，有赖肾之纳气归元、收摄诸水以及肾阳的温煦蒸化作用，调控水液代谢。水液的运化和布散经过肾、脾、肺等脏器，需在阴和阳平衡的状态下进行，而肾气分化之肾阴肾阳为各脏腑阴阳之根本，因此有“肾虚为生痰之本”之说。脾主运化，水液的运化依赖于脾脏的运输，脾脏受损，运化功能失常，水液运行不畅凝聚成痰。清·李用粹提出了“脾为生痰之源”。

3.3 痰致脾肾亏损 脾肾与痰生成的关系密切，脾肾虚损形成了痰，痰邪久居体内可致脾肾两脏进一步的损伤从而出现相应的临床症状，致使膜性肾病缠绵难愈。肾脏亏虚，下元不固，精微外泄，而使尿液浑浊，形成蛋白尿；脾肾功能失常，影响水液运化功能，使水液停聚，泛溢肌肤而形成水肿；腰为肾之府，肾虚失养，而腰膝酸软；脾肾两虚，气血双亏，故可见周身无力，肢体困顿；脾虚运化无力，而见食欲不振；苔腻，脉滑亦为痰邪致病的临床表现。吴康衡教授[7]认为痰邪为膜性肾病的致病因素之一，贯穿其病情发展的始终。综上所述，可知从痰论治膜性肾病有一定的理论依据。

4 从痰论治膜性肾病

痰自古被认为最广泛的致病因素，致病缠绵难愈，久居体内致脾肾固摄及运化功能受损，使蛋白尿和水肿反复发作，不易恢复。郭玲主任医师根据古籍经典及临床经验，提出了从痰论治膜性肾病的方案，认为痰为膜性肾病的关键致病因素，但痰往往不会单独致病，常与湿、浊，瘀等邪气相结合而致病。二陈汤为除痰要方，郭玲主任医师将二陈汤作为底方，并加以补肾健脾等药物，着重从痰理论分析论治膜性肾病。以半夏、陈皮、茯苓为基本构成以化痰利水消肿，加黄芪、党参等健脾气补肾气药物扶助正气进一步促进痰的祛除，从而促进机体恢复。方药构成：半夏15 g，陈皮15 g，茯苓10 g，黄芪30 g，党参10 g。并根据病人病情，结合不同的临床表现及不同的致病因素进行药物加减，取得了很好的治疗结果。王永苹[9]在临床观察中提出化痰湿法，采用二陈汤合真武汤加减运用，患者的尿蛋白指标下降。李培旭教授[10]认为痰浊日久可致蛋白尿漏出，临证多选用半夏、茯苓、藿香等化痰祛浊药以控制蛋白。曾德斌[11]在对临床病情分析观察中，针对痰瘀所致的反复蛋白尿，同样采用二陈汤化痰与活血化坚加减应用以缓解病情。以下主要从痰湿、痰浊、痰瘀对此病进行论治。

4.1 从痰湿方面论治 湿为阴邪，容易阻滞气机，使气机受到损伤。湿具有重浊黏滞的特性，湿邪气为病的特征主要体现在两个方面，症状的黏腻性和病程的缠绵性。湿邪重浊，缠绵难愈，久则成痰，且易于与痰邪相互夹杂致病。“诸湿肿满皆属于脾”，脾是人体内的水和津液代谢的重要组成部分，脾运化能正常，可防止水和津液运行障碍，反之，会致使水湿停滞，从而生成痰等病理物质。脾虚失运，人体水气津液运行失常，津液聚集久则生成痰湿。李杨帆等[12]认为若脾虚运行水和津液的功能失常会在体内形成湿浊之气，长期就会聚积成痰，并出现相关的症状和表现。痰湿致病多见于膜性肾病发展的初期，临床表现可见：肢体浮肿，腰膝酸软，乏力，头身困重，食欲不佳，苔白滑腻，脉濡而滑。黄春林主任[13]将膜性肾病的病理特点及形成原因与中医理论知识结合分析，得出膜性肾病久治不愈且反复发作，与湿致病的特性相符合，肾脾虚为本，湿为标，治疗此病当扶正祛邪，补肾以固精，健脾以摄精，培护正气，从而有利于湿邪的祛除。针对痰湿所致的膜性肾病，应采用健脾、燥湿、化痰的治则，可在上方基础上加砂仁、苍术等化湿药物化湿祛痰。

4.2 从痰浊方面论治 湿邪的黏滞重浊可进一步发展为浊。浊作为肾虚的病理产物，又影响着蛋白尿的生成。金丽霞等[14]认为蛋白尿的形成与浊邪关系密切，痰浊在治疗蛋白尿中不容忽视。朱丹溪指出“浊主湿热，有虚有痰”。痰、浊可互相凝结导致蛋白尿反复发作。痰浊致病多见于膜性肾病的中后期，临床表现可见：肢体浮肿，腰膝酸软，乏力，烦恶，苔白，舌苔灰黑滑腻，脉沉。刘中勇教授[15]认为痰浊具有黏滞胶着、渐进堆积、流动善变、致生怪病的特点；痰浊作为主要的致病因素，随气机运行于体内，无处不到，在疾病的治疗过程中应注重化痰祛浊。肾为藏精之脏腑，痰浊久病趋下，可致肾精不固下注而成蛋白尿。治疗痰浊所致的膜性肾病可采用芳香化痰浊之法，由上方加藿香、佩兰可芳香化浊祛痰。

4.3 从痰瘀方面论治 痰浊内盛久居体内阻滞气血运行，可逐渐形成瘀的局面。痰、瘀为别为津、血运行失常的病理产物，“痰瘀同源”的联系使痰与瘀作为治病因素可相互交结共同致病。痰瘀致病可贯穿膜性肾病病发展的各个时期，临床表现可见:肢体水肿，腰膝酸软，乏力，舌质暗淡或兼有瘀斑瘀点，苔腻，脉沉涩。马智教授[16]认为痰瘀在内科疾病的致病因素中占有很大比重，只要是痰就会导致疾病，只要有疾病就与瘀有关，重视化痰瘀以治病。水肿的形成与发展与痰瘀关系密切。清.唐宗海《血证论》认为“血与水本不相离，瘀血化水，瘀发为水肿”。 韩东彦等[17]认为水肿与血瘀、水停有关,活血利水之方药对治疗膜性肾病有较好的效果。因此治疗痰瘀所致的膜性肾病应以化痰活血利水为治则，可由上方加桃仁、红花、赤芍等药物活血祛瘀。

5 病案举例

患者赵某，女，57岁，2018年7月5日初诊。此患者膜性肾病反复发作来我院治疗，临床表现为双下肢浮肿，腰膝酸软，周身乏力，多汗，小便中少量泡沫，饮食欠佳，寐可，大便调，舌质暗淡有瘀斑瘀点，苔厚腻，脉沉弦涩。查尿蛋白：2+，24小时尿蛋白定量：4.49 g/24h。予患者自拟方合桃红四物汤加减治疗，方药组成：黄芪30 g，党参10 g，半夏15 g，陈皮15 g，茯苓10 g，桃仁10 g，当归15 g，红花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，熟地黄15 g。二诊：2018年8月4日，患者自觉双下肢浮肿较前有所缓解，腰膝酸软较前好转，周身乏力症状亦有缓解，时有胸闷，无明显多汗，小便中泡沫减少，寐尚可，納可，大小便调，舌稍暗淡，瘀点及瘀斑减少，苔腻，脉沉弦。查尿蛋白：2+，尿微量白蛋白：1295 mg/L。调整汤药：上方黄芪加至35 g，并加僵蚕15 g，芡实10 g。期间根据患者病情进展辨证治疗，10个月后，患者来诊，无明显浮肿，无腰酸乏力，周身力气恢复，尿中无泡沫，尿量正常，大便调，尿蛋白转阴。

按语：由患者临床表现及舌脉特点可知除脾肾两虚外，痰瘀为主要的致病因素，痰、瘀长期相互交结于体内，阻碍体内水液运行，发为水肿，并形成蛋白尿。方中半夏、陈皮为化痰的常用药物，僵蚕具有化痰散结的功效，亦能很好的化痰散结；赤芍、红花、桃仁活血作用佳，熟地滋养肾阴肾精，共用以达养血活血之功；茯苓能较好的利水渗湿功效，黄芪能利水消肿常与茯苓配伍使用；黄芪和党参作为补药要药能够补肾健脾以从根源化痰；芡实健脾固精益肾能够控制蛋白的外泄。以化痰活血为主，并配合利水，补益固精之药物治疗此病，患者水肿得消，蛋白尿转阴。

6 小结

痰为诸病之源，是肺脾肾三脏亏损导致津液代谢失常凝聚而成的病理产物，又是致病因素，可随气机水液运动流窜于身体各个部分而发病。痰导致了膜性肾病的缠绵难愈，又与湿、浊、瘀等致病因素结合贯穿于膜性肾病的不同阶段。在膜性肾病的治疗中，化痰药物是必不可少的，而且应根据痰湿、痰瘀、痰浊等导致的膜性肾病的不同阶段临床表现辨证用药治疗。痰湿多出现在膜性肾病初期，针对痰湿的致病特点及表现，应运用化痰燥湿之方药为主治疗；痰浊常见于膜性肾病的中后期，针对痰浊的致病特点及表现，多用芳香化痰浊之方药治疗；痰瘀可贯穿膜性肾病的各个阶段，针对痰瘀的致病特点及表现，应主要采用活血祛痰之方药治疗。西医治疗尚无明确的治疗方案，主用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，虽有一定效果，但人体会产生相应的副作用及耐药性，治疗效率并不高[18]。中医药对治疗膜性肾病有显著疗效，而且对病人身体无明显危害，得到了广大患者的认同。基于痰的理论探析膜性肾病，对治疗膜性肾病有重大意义，应进一步加强从痰论治膜性肾病的临床研究，为广大患者造福。