个体诊所合理用药现状调查与分析

林海霞，王 增，官真水

（四川省成都市双流区第一人民医院药剂科，四川 成都 610200）

随着中国经济及医学水平的不断发展，健康问题也越来越受到大家的重视，合理用药也备受关注。近年来，为提高医疗机构的合理用药水平，国家医药卫生管理部门相继开展了抗菌药物专项整治活动，出台了一系列关于合理使用糖皮质激素、中成药、辅助用药及抗肿瘤药物等的文件，随着相关政策的实施，公立医疗卫生机构的合理用药水平得到了明显提高，确保患者得到安全、有效、经济的治疗。目前，我国公立医疗卫生机构药学服务已经进入高质量发展阶段，但在公立医疗卫生机构之外的个体诊所合理用药水平较低。为了解个体诊所的合理用药情况，促进个体诊所的健康发展，近期开展了相关调研工作。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以某区10家个体诊所为考察对象，随机抽取每家诊所2018年10月至12月处方100张，共计1 000张，对处方用药情况进行点评。

1.2 处方点评依据

依据国家《处方管理办法》《中国国家处方集》《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构处方审核规范》《医疗机构药事管理规定》及药品说明书等具有循证医学支持的相关资料。根据《处方管理办法》将不合理处方分为不规范处方、不适宜处方及超常处方。

2 结果与分析

2.1 一般情况

1 000张处方中，不合理处方362张，处方合理率仅63.80%。其中，不规范处方212张（58.56%），不适宜处方140张（38.67%），超常处方10张（2.76%）。

2.2 不规范处方

占比较高，主要集中在缺诊断及处方医师未签字。另外，也存在手工处方，且1张处方中出现多达8个药品，或药品与耗材同时出现在1张处方上。

2.3 不适宜处方

滥用抗菌药物：点评依据原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。1）抗菌药物使用指征把握不到位。如诊断为疱疹性咽峡炎，开具阿奇霉素干混悬剂。该疾病为肠道病毒感染引起，抗菌药物对其治疗无效，仅在合并有细菌感染时才有抗菌药物使用指征。2）抗菌药物选择不合理，如诊断为胃炎的患者开具诺氟沙星胶囊。3）抗菌药物给药未按时间依赖性及浓度依赖性给药，如予患者一次性输完头孢他啶4 g，未分成2次并间隔12 h给药。4）抗菌药物给药剂量不适宜，老年患者未按说明书及患者肝肾功能情况调整使用剂量，甚至超出常规使用剂量。5）联合用药指征把握不准，联合用药的药物选择不适宜。

滥用糖皮质激素：点评依据原卫生部2011年《糖皮质激素临床应用指导原则》，如诊断为支气管炎、肺炎（包括婴幼儿），开具全身使用的糖皮质激素，如口服泼尼松片（部分患者同时雾化给予糖皮质激素）。

2.4 超常处方

点评依据国家中医药管理局2010年《中成药临床应用指导原则》，主要集中在中成药上，同时开具2～3种药理作用相似的中成药，如诊断为上呼吸道感染，开具咽炎片、口炎清颗粒、牛黄解毒片等。

2.5 药品管理不到位

调研中发现，个别诊所存在使用过期药品的情况；部分药品开封后装入另外一个药品的包装瓶内，但未注明药品拆封时间及效期，不能确保患者用药的安全性和有效性。

3 讨论

3.1 患者选择个体诊所的原因

据调查，市区患者选择个体诊所多因“技术高”“有熟人”“有信赖医师”，农村地区患者多因“有信赖医师”，另外，家庭收入也是影响患者选择个体诊所的原因之一[1]。此外，本次调查中发现，患者喜欢听广告、听“口碑”到诊所就诊；诊所就诊方便，不需要排队挂号及做各项检查，一些轻症及慢病患者更愿意首选个体诊所；诊所用药善于“大包围”、联合用药，尤其是抗菌药物、糖皮质激素及中成药等，满足了患者“药到病除”的急切心情。

3.2 个体诊所用药现状

本次调查发现，个体诊所就诊患者多，但合理用药水平较低，原因在于：以盈利为目的，个体诊所在合理用药方面难以把控；为赚取“口碑”，更愿开具大处方；诊所医务人员资质较低，医疗技术水平有限；诊所医务人员未定期参加相关业务知识培训，业务水平的提高相对缓慢，许多药物的使用仍保持老观念；诊所对卫生部门出台的相关政策及更新的医学知识欠了解，未能及时更新相关诊疗知识；监管部门监管力度不足，对诊所的相关管理及督查等措施相对薄弱，对违规用药行为的惩罚措施力度不足。

3.3 个体诊所不合理用药的危害

个体诊所的不合理用药将给患者乃至社会带来危害。个体诊所用药喜好抗菌药物、糖皮质激素及中成药，这三大类药物的滥用不利于患者身体健康，也可能增加患者乃至社会的经济负担，进而有碍于社会的健康发展。抗菌药物的滥用，可引起药物的毒副作用增加，也会导致细菌产生广泛的耐药性，严重者甚至出现超级耐药菌，造成无药可用的危险局面[2]。糖皮质激素的滥用不仅造成药物浪费，还会影响儿童骨骼发育，引起老年患者的骨质疏松，引发糖尿病、二重感染等，给患者带来不可逆的身体损害[3]。中成药的滥用可引起药物的毒副作用增加，如引起患者肝、肾功能损害等，进而耽误病情，增加患者的痛苦[4]。

3.4 个体诊所的重要性及改进措施

目前，个体诊所在合理用药等方面存在诸多不足，但个体诊所是我国基层医疗机构组成的重要部分。个体诊所的合理用药水平关系到就诊患者健康及社会的健康发展，呼吁监管部门对个体诊所合理用药加强监管。世界卫生组织与世界家庭医生组织（WHO-WONCA）联合会议提出，未来的医疗服务应逐步转向以全科家庭医疗为主。我国政府也做出了大力发展社区卫生服务、培养全科医师的决定。我国个体诊所数量多、规模小，因其可以提供方便、价廉的诊疗服务，从而在一定程度上缓解了看病难、看病贵的社会问题。由此可见，个体诊所在社区卫生服务中扮演了重要角色。随着政府卫生体制改革的不断变化，个体诊所的发展反映了我国医务人员自由执业的情况，也是我国医疗服务体系的重要补充[5-6]。

为促进个体诊所健康发展，保障个体诊所就诊患者能得到安全、有效、经济的治疗，呼吁相关监管部门对个体诊所采取相应监管措施。1）监管部门应出台更严谨和细致的监管政策，加强对个体诊所的监管，以促进基层卫生工作的高质量发展；2）当地药品监督管理部门应定期对诊所用药进行督查，确保诊所用药从正规渠道购入，督导诊所对药品严格管理，避免使用过期、假冒伪劣药品；3）要求个体诊所医务人员每年定期参加相关学术培训或继续教育，定期到公立医疗机构进修学习，提高业务水平；4）要求个体诊所及时了解卫生部门相关政策，及时更新诊疗方法；5）对患者加大合理用药宣传，了解就医用药基本常识。

综上所述，在社区医疗卫生工作中，个体诊所和社区卫生服务中心相辅相成，既能弥补社区卫生服务中心数量的不足，也能在一定程度上解决看病难、看病贵的问题。为确保就诊患者得到安全、有效、经济的治疗，个体诊所得到健康发展，建议监管部门制订相应监管措施。