《黄帝内经》体质分类解析

周妍妍，康倩倩，于 淼，狄舒男，王 涛，桑希生

(黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040)

中医学的体质概念是指在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面相对稳定的个性化特性[1]。《黄帝内经》中尚无“体质”一词，但个体之间在形体、功能、心理状态等方面存在差异性的思想在书中多有体现，书中的“素”“质”“形”“身”“态”等都是体质的不同表述形式。现将《黄帝内经》中的体质分类方法进行回顾及解析，以期为现代中医体质分类的研究提供启示。

1 《黄帝内经》中体质的分类方法

1.1 阴阳分类

阴阳学说是整个中医学构建的哲学基础，《黄帝内经》亦将其作为体质分类的重要依据。

1.1.1 阴阳四分法 《灵枢·行针》从针刺时得气的快慢和针刺后机体的不同反应角度将体质分为重阳之人(包括重阳之中颇有阴者)、阴阳和调之人、阴气多阳气少之人、多阴少阳者4种类型，主要阐述了这四类人在针刺过程中的不同感应及其机理。文中还对重阳之人的形态、机能和行为特点进行了描述。

1.1.2 阴阳五分法 《灵枢·通天》：“黄帝问于少师曰：余尝闻人有阴阳，何谓阴人？何谓阳人？少师曰：天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之，非徒一阴一阳而已也”，是说人有阴阳两类，但自然界的万物都离不开五，人也有相应的地方不止一阴一阳，故而分为5种类型，即太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳平和之人。可见本篇是在“天人合一”思想指导下，本着“六合之内，不离于五”的观念，即以 “五”为框架对体质进行分类。文中主要是从心理状态、行为特征角度对体质进行分类，并进行了细致的描述。如少阴之人“小贪而贼心，见人有亡，常若有得，好伤好害，见人有荣，乃反愠怒，心疾而无恩”，对后世从心理状态角度对体质分类具有较好的启示。本篇还强调了这些心理特征的不同，是由于人体的阴阳气血、脏腑的差异引起的，在一定程度上揭示了生命外在现象的内在本质。但是正如前文所述，本篇是在“六合之内，不离于五”的 “天人合一”思想指导下，以“五”为框架进行分类，而不是直接观察的结果，会出现与临床实际不能完全对应的情况。另外，这种分类方法是情志、气质、性格、人格等诸方面的综合，如“愠怒”是对情志的描述，“念然下意”(内心多谋而外表谦恭)是对心理和行为特征的描述[2]，“小贪而贼”“自疾而无恩”“贪而不仁”是对道德倾向性评价。笔者认为，研究当代体质时应进行分层整理归纳，并在实践中加以丰富发展。

1.2 五行分类

1.2.1 《灵枢·阴阳二十五人》中五行分类 本篇名虽冠之以阴阳，但对体质的分类主要是按照五行的属性和归属方法进行的。古人用取象比类的方法，将自然界的事物归为木、火、土、金、水五大系统，构建了五行学说。同样五行学说也应用到中医学中，成为中医学重要的哲学基础。本篇从体型、肤色、性格、生理以及对环境的适应情况等方面，采用取象比类的方法，将体质分为木、火、土、金、水五类。又根据五音的不同属性、手足三阳经在人体上下循行和气血的盛衰变化等情况，在前者分类的基础上又分为5个亚型共形成25类体质。此种分类也是《黄帝内经》中最为全面的体质分类方法，每一类体质的描述既包括形又包括神，是“形神合一”思想的体现，具有执简驭繁的作用，也体现了体质分类的多维性。

此种分类方法，将体质两个维度的特征“形”和“神”分别采用取类比象的方法进行了归类。如“其为人苍色，小头，长面，大肩背，直身，小手足”是木形人的形体特征，“有才，劳心，少力，多忧劳于事”是木形人“神”的特征。但“苍色，小头，长面，大肩背，直身，小手足”与“有才，劳心，少力，多忧劳于事”并不存在着必然联系。如果一个人既具有“苍色，小头，长面，大肩背，直身，小手足”木型人的形体特征，又具有 “有气轻财，少信多虑，见事明，好颜，急心”火型人的心理特征，那么他应该属于木形人还是火形人呢?故体质虽然具有多维性，但是在分类的时候应将“形”和“神”这两个维度分别概括。

1.2.2 五色分类 《灵枢·论勇》以五色为框架对“皮薄弱肉”之人进行了分类。实际也是五行体系在体质分类中的应用。青、赤、黄、白、黑五色及春、夏、长夏、秋、冬五季分别属于木、火、土、金、水五行。五行之间存在着相克的关系，木(春)克土(黄)，所以黄色薄皮弱肉者不胜春之虚风；火(夏)克金(白)，所以白色薄皮弱肉者不胜夏之虚风等，是从对自然界的适应性角度对体质进行的分类。

由于古代受到认识水平的限制，人们只能应用五行这样的方法推测机体对自然界的适应性并指导医疗。实际上薄皮弱肉之人卫外功能不足，对五季之虚风均不耐受，并不会因为肤色不同而有侧重，所以现在按照五色的体质分类无疑是很少应用了。

1.3 形态分类

1.3.1 体形特征进行分类 本篇是基于针灸临床需要进行的分类。人的皮肉、筋骨、气血等情况不同，临床针刺深浅、快慢、留针情况也不同。根据体型、皮肉厚薄、筋骨强弱等方面将体质分为肥人、瘦人、常人、壮士4种，并对4种体质之人的气血功能进行描述。如壮士气血充盛、皮肤坚实者，应深刺久留针，增加针刺的次数；瘦人皮肤薄、颜色淡、肌肉瘦、血清晰气滑利、气血容易脱失耗损者，应浅刺快刺等，这种分类方法虽然是以指导针灸临床为出发点，但是其对形体特征的描述、分类较为全面，对现代体质分类的研究仍有重要指导意义。

1.3.2 肥瘦角度进行分类 《灵枢·卫气失常》主要是从肥瘦角度进行的分类，具体描述了这四类人的肥瘦、体型大小、气血多少、寒温等情况。肉人主要表现为体形宽大、肌肉壮盛、皮肉结实，属于壮实体格，多见大骨架、虎臂熊腰、肩宽背厚等外形特征；膏人肥胖而皮肉松弛；脂人肥胖而皮肉紧敛，虽形体肥胖但形体匀称，体形协调，没有某一部位的比例过大、皮肤饱满和质地中等。本种分类强调了肥胖人群脂肪分布的差异，与现代医学的观点相一致。膏人类似于现代医学中的“腹型肥胖”，脂人与现代医学中的“均一性肥胖”相似，属于全身脂肪之肥。肉人体格魁伟壮大，其体质量超标主要是体内肌肉发达所致，常见于重体力劳动者和运动员等，可见这种分类方法具有较好的先进性与合理性[3]。

综合分析，《灵枢·逆顺肥瘦》《灵枢·卫气失常》从不同角度对人的形态特征进行了分类，两篇内容有密切的联系。其中“众人”相当于“常人”，“肉人”相当于“壮士”，“脂人”“膏人”又是对《灵枢·逆顺肥瘦》中“肥人”进行的再分类和细化。将这两篇的内容综合整理、分析、应用，对现代体质学进行形体分类研究具有重要意义。

1.3.3 骨肉腠理脏腑强弱分类 《灵枢·五变》用树木的坚硬与脆弱类比人的体质强弱，将人体特质分为肉不坚、腠理疏者；五脏皆柔弱者，小骨弱肉者；粗理而肉不坚者, 肠胃恶者。侧重于体质在疾病发生中的作用，分别论述不同体质的易发疾病，是体质临床应用的典范。此种分类是从不同的疾病(消瘅、寒热、痹、积聚等)易感人群角度进行分类，重点阐释了人体发病和腠理、骨肉、五脏之间的关系，故此种分类对相应疾病的临床诊治更具有意义。

1.4 勇怯分类

《灵枢·论勇》根据胆量的大小将人分为勇士和怯士。勇怯之人遇到危难(疾病)时的心态是不同的，对疾病的预后具有一定的影响，所以此种分类在临床中具有一定的意义。

本篇还从脏腑角度揭示了这两类人的本质差异。如勇士者心脏端正，肝脏大而坚实，胆汁满而偏颇，在怒吼时气满胸廓张大，肝上举，胆气横溢。认为勇怯与脏腑(尤其肝、胆)的形态、位置以及胆充盈与否关系最为密切。我们知道，从发生学来讲，中医学藏象学说的形成来源于解剖及对生理病理现象的观察、哲学文化的渗透等多方面，因此中医的脏腑具有多重内涵。与勇怯相关的胆是情志之胆而不是血肉之胆。所以本篇所描述勇怯之人的肝胆等脏腑形态、位置差异和胆的充盈程度不同，是来源于古人的推理而不是直接的观察，故并不准确。

1.5 形志分类

《素问·血气形志篇》根据形志的苦乐将人分为五类，即形乐志乐、形苦志乐、形苦志苦、形数惊恐。形乐者逸，志乐者闲；形苦者身多劳；志苦者多忧思。这是从形神角度进行较好的体质综合分类。

1.6 脏腑形态特性分类

《灵枢·本脏》从脏腑形态特性角度对体质进行了分类，描述了五脏及六腑的小、大、高、下、坚、脆、端正、偏倾的表现和机理。如“心小则安，邪弗能伤，易伤以忧；心大则忧不能伤，易伤于邪。心高则满于肺中，悗而善忘，难开以言；心下则脏外，易伤于寒，易恐以言。心坚则脏安守固；心脆则善病消瘅热中。心端正则和利难伤；心偏倾则操持不一，无守司也。”由于中医藏象学说的形成受到解剖学基础、对生理病理现象的观察、哲学文化的渗透等多种因素的影响，所以中医学的脏腑具有多重内涵，情志之脏与血肉之脏并不等同。如与忧伤有关的是情志之心，而不是血肉之心。文中认为心脏小容易生病于忧伤，心脏大就不能被忧伤所伤害，心脏偏倾处理问题不能从一而终等等，这些论述均不是直接来源于解剖的直接观察，而是从脏腑生理功能的反推，所以结论缺乏可靠性。

1.7 生命时段分类

1.7.1 四分法 《灵枢·卫气失常》按照年龄大小将人分为老、壮、少、小，认为“人年五十已上为老，二十已上为壮，十八已上为少，六岁已上为小”。由于人们生活水平的提高，寿命的延长，应该对老、壮、少、小的年龄段重新界定。而且此段文字，只是根据年龄对人进行了划分，并没有论述这几类人的形体、气血阴阳、脏腑功能等特征，亦是该篇此种分类方法的不足。

1.7.2 生命过程的关键时期 《素问·上古天真论篇》根据生、长、壮、老、已的自然规律，将女子以七岁为基数，男子以八岁为基数，对生命过程的几个关键时期的特征进行了详细描述，包括齿、发、生殖能力等方面全面而准确。并且强调生、长、壮、老、已的生命过程与肾气的盛衰关系密切。本篇首先将人分为男女，然后从纵向不同年龄段的生理特点角度进行分类，对后世研究男女不同年龄人群的体质特征具有重要的指导意义。

1.8 地域分类

在《素问·异法方宜论篇》中，论述了不同地域的人体质上的差异。本篇的分类方法考虑了地势、不同地域、居住环境及饮食习惯的不同对体质的影响，由此造成的体质差异在临床治疗上亦应区别对待。这种分类对研究不同地域人群的体质特征具有一定意义。

2 《黄帝内经》体质分类的特点

《黄帝内经》以阴阳、五行学说为方法论，把人体的形态结构、肤色、心理行为特点、脏腑气血经络与所主的外象结合起来综合分析，做出归纳分类，体现了“整体观念”“形神合一”“天人相应”的思想。

《黄帝内经》中的体质分类方法是建立在对人的形态结构、生理功能和心理特征等方面整体、综合考察的基础上。书中所描述体质的特征具有多维立体的特点，既从“形”的角度也从“神”的角度进行描述，而且形又从体型、腠理、筋骨、气血、脏腑的强弱等不同角度论述；“神”又有情志、心理和行为特征、道德倾向性等方面的评价，这是人体体质的复杂性使然，也是《黄帝内经》论述之全面系统的体现。

3 《黄帝内经》体质分类评价

3.1 《黄帝内经》体质分类的意义

《黄帝内经》最早提出了比较全面的体质分型，初步勾画出体质理论的框架，并在一定程度上揭示了不同体质类型的基本特征。《黄帝内经》将复杂、多样的体质进行了分类探索，为后世中医体质学说的不断发展和完善提供了理论基础。

3.2 《黄帝内经》体质分类的不足

《黄帝内经》中体质的分类方法虽有 “形”与“神”的侧重，但大多采用综合分类的方法。这样无疑在实际操作中会遇到某一人“形“和“神”的特征分布在不同体质类型中的情况，所以后世在进行体质分类研究的时候，应该将“形”和“神”分维度分别归类进行细化。以“天人相应”为指导思想，以“五行学说”为方法论，往往只是将体质机械地归结成五类，而不是建立在实际观察的基础上，具有牵强附会和主观臆断性等缺陷，会出现与临床实际出现偏差的情况。书中的体质分类对人的思想道德与社会行为的研究较多。而中医学的体质分类研究，是为了应用于临床实际，以指导人们的养生、诊治疾病等为目的，所以我们后世的研究应该侧重于对人的生理结构、功能、心理等方面的分析归类。

基于以上原因，直接将《黄帝内经》中的体质分类方法应用于临床实践受到了局限，而创立立足于临床的、能够广泛应用的体质分类方法成为现代中医体质学说研究中亟待解决的问题。展望现代体质分类研究，应根据实际情况，结合中医的人体观，立足于体质的多维性，分别从形体特征、物质基础、脏腑功能、心理状态等方面分层次、分维度分别归类和细化研究，使其更符合实际情况，更适合临床应用，从而建立一个条例清晰、纲目分明的体质分型理论。