从病因病机探析瘿病的中医防治❋

黄学阳，刘大晟，林鸿国，刘 明，蔡炳勤

(广东省中医院血管甲状腺外科, 广州 510120)

甲状腺是人体最重要的内分泌器官之一，对机体起着新陈代谢的作用[1]。随着人们生活提高、习性改变及现代医疗水平、疾病检测技术的进步，甲状腺疾病在人群中的患病率呈明显上升趋势，特别是甲状腺结节的发病率从上世纪的1%～5%快速上升至19%～67%，且甲状腺癌已成为最常见的内分泌肿瘤[2]。甲状腺疾病属于中医学“瘿病”范畴，早在《吕氏春秋》就有记载，宋·陈言的《三因极—病证方论》对瘿病作了“五瘿”之分，即石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿。现代医学认为，甲亢、单纯性及部分地方性甲状腺肿多属“气瘿”，结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤多属“肉瘿”，甲状腺癌归属“石瘿”，甲状腺炎归属“瘿痈”。笔者认为通过药物、手术、核医学放射等手段 “祛邪匡正”是瘿病的治疗方法，而做好瘿病的早期防治也十分重要。遂从未病先防、既病防变、已病防复三方面探索中医“治未病”理念在瘿病中的应用，现阐述如下。

1 未病先防

岭南疡科流派代表性传承人名老中医蔡炳勤教授指出，瘿病为有形之邪，临床可见颈前肿物，或无不适，或伴局部肿瘤，而有形之邪总归于“痰结”[3]。甲状腺疾病不外乎因情志内伤、阴阳虚损、肝脾气逆、痰湿内生、瘀血凝结、感山岚水气、体质因素等影响，津凝痰聚搏结于颈前所致，引起血脉瘀阻、气痰瘀虚四者合而为患，病位在肝脾肾三脏[4]。未病先防，即注重日常养护，远离虚邪贼风，调摄肝脾肾三脏，使得阴阳平和，防病于未发之时。

1.1 燮理阴阳，不妄作劳

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》记载：“人年五六十，其病脉大者，痹夹背行，苦肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。” 后世医家大多认为，马刀侠瘿即发于颈腋部之病变，其部位不一，生于腋下，类似马刀形的称为马刀，生于颈部的称为侠瘿[5]。脉大者，可为阴虚也可为阳虚，痹背者为肾阳虚也，肠鸣者为脾阳虚也，阴阳互损，大则病进，虚劳而致，痰瘀互结为患。因此，对于甲状腺疾病的预防首先要防止过劳，顺应四时之气，春生夏长，秋收冬藏，昼起夜伏，起居有常。不熬夜耗伤肾阴肾阳，节制房事，做到量力而行，并注意调节，劳逸适度，阴阳平衡，才能保证甲状腺生理功能的正常。

1.2 调畅情志，精神愉悦

肝郁气滞是瘿病形成的重要病因，文献多有记载，其病位也为肝经和任脉循行之处，因此瘿病也好发于女性。《诸病源候论》[6]指出：“瘿者由忧恚气结所生。”由此可知，瘿瘤多因七情不舒、情志不畅、忧恚忧思过度而致肝郁气滞。肝主疏泄，调达气机，气滞则津液不布凝聚成痰，痰气交阻颈前乃成肉瘿；痰气搏结日久，气不生血则致血瘀，痰瘀互结而成石瘿。因此对于甲状腺疾病的预防，尤要善于调控情志。七情适度，肝气条达有序，气血平和则可减少甲状腺疾病的发生。

1.3 注重脾胃，谨合五味

痰结是甲状腺疾病发生的总病机，而脾为生痰之源。若平素饮食不节、贪凉喜冷、暴饮暴食、劳倦失常则脾胃损伤；脾失健运无以运化痰湿，痰浊内生阻滞气机则发瘿瘤之症。“病从口入”，过食五味也容易助火生痰诱发瘿病。因此，注重脾胃是预防甲状腺疾病的重要举措。脾为后天之本，气血生化之源，脾之运化升清功能正常是机体防病的关键。对于先天禀赋不足、脾胃虚弱或后天劳倦过度导致脾胃虚弱者，应当采取积极扶助脾胃的措施，注意建立合理的饮食习惯，剔除不良嗜好，谨合五味。同时也可配合太极拳、太极剑、气功及其他适宜的体育运动等，提高脾胃功能，增强自身免疫和抗病能力[7]。

根据现代研究表明，碘在甲状腺疾病的发生中起着双刃剑的重要作用。对于沿海地区而言，过度食用海产品容易诱发甲状腺肿，内陆地区则可能由于摄碘不足而诱发甲状腺肿，因此饮食合理均衡，成人每日的摄碘量控制在100～200 μg，是预防甲状腺疾病的重要保障[8]。

1.4 辨体调治，以平为期

早在《黄帝内经》中就有关于体质的论述，如《灵枢·寿天刚柔》记载：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”而《灵枢·论痛》曰：“筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，各不同，其于针石火焫之痛何如？肠胃之厚薄坚脆亦不等，其于毒药何如”？论证了体质差异的存在。素体阴虚，肝肾不足，或先天禀赋不足，加上后天调摄不当，导致肝肾阴虚、虚火妄动，煎熬津液而成痰，凝聚于颈部而成瘿；或素体阳虚，肾火无以温煦，或气虚不运，阻遏不畅，无以运化血液，气血凝滞，聚结而瘿。阴虚质、阳虚质、气虚质人群易生甲状腺疾病，这与徐志伟[9]等学者的研究相似。因此对于甲状腺疾病的预防，也可从改善和调理体质入手，辨体调治与锻炼身体相结合，方可阴平阳秘，以平为期。

1.5 勿略环境，定期排查

甲状腺疾病的发生早有文献指出与环境关系密切。如《诸病源候论》谓[6]：“瘿者……亦日饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”“诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。《杂病源流犀烛》[10]指出：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿，皮色不变，不痛不痒。” 中医认为“天人相应”，天即指自然环境和社会环境，对于不同居住环境的人群所患疾病也各异。对于瘿病患者，多为内陆山区缺碘及沿海高碘人群，因此对于缺碘性甲状腺疾病高发地区和平素嗜好海鲜家庭的人群，更应注意饮食中碘的摄入量，注重定期体检，排查甲状腺疾病。

2 既病防变

既病防变强调的是要把握疾病的病因病机和现状，根据五脏(五行)之间生理病理相关性，掌握疾病的传变规律，早期诊断，及时治疗，治已病防未病，杜绝病情的进一步恶化和传变，正所谓“上工救其萌芽”。如对于已出现的甲状腺肿要及时治疗，予以“结者散之，留者攻之”，防止进一步加重或恶化。

2.1 疏肝理气，消瘿散结

痰结是瘿病总的病机，正所谓“无郁不成痰”，痰的形成多归于肝郁，这也符合瘿病多发于妇人的特点。肝主调畅气机，气机郁滞多因肝失条达、忿郁太过、忧思恼怒、气郁血滞、气滞血瘀结于颈部，故发瘿病。现代医学也认为，情志对于甲状腺疾病的发生起着重要作用。甲状腺受交感神经及副交感神经支配，各种原因所致的精神过度兴奋或过度忧郁，均可使人体处于高度应激，肾上腺皮质激素分泌过高，可导致甲状腺激素过度分泌或T淋巴细胞功能异常而发病[11]。因此对于瘿病的防治要常理气机、调畅情志，及时控制疾病的发展防止恶化。临床上一方面可指导患者注重疏通情志，节制各种不良情绪，消除不健康的心理状态；另一方面可给予中医药辨证施治，如逍遥散、小柴胡汤、二至丸等随证加减。

2.2 清化痰瘀，解毒散结

痰瘀互结是甲状腺疾病发病的关键，早在《杂病源流犀烛》[10]中就有记载：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。”气郁、痰湿、瘀血留注，气血不运，气滞血瘀，瘀血与痰湿凝结上逆于颈部而成瘿。因此，对于甲状腺疾病的预防要注重防变，如发现甲状腺结节、甲状腺瘤等无手术指征的病变，多因痰瘀互结所致，应及时予以中医药调理。但已病成痰，应以清化痰瘀、解毒散结贯穿其治疗始终，可重用夏枯草、猫抓草、山慈菇，三者均有化痰散结之功，亦可配伍海藻玉壶汤、消瘰丸、逍遥散等方药辨证加减；甲状腺炎病人多因三阳经受邪而致，宜注重清热解表化痰，可用柴葛解肌汤、栝楼牛蒡汤等加减；甲亢病人多虚实夹杂，实为痰邪化火，虚则肝肾阴虚，阴虚阳亢，治疗则应注重标本兼治，既要清热化痰亦要滋养肝胃[3]，可以四逆散、二至丸、一贯煎、沙参麦冬汤等加减辨治。

2.3 及时手术，祛邪匡正

蔡炳勤中医手术观的核心理念即“祛邪为匡正，邪去更扶正”，以促进机体健康为最终目标[11]。因此，对于有手术指征的甲状腺疾病，特别是甲状腺癌，应指导患者尽早进行手术治疗，防止肿瘤转移至淋巴结等处影响疾病的预后。中医对外科手术坚持“祛邪以救本，祛腐不伤新，祛邪不伤正”的观念，而手术为金刃之伤必然耗伤气血。中医理念对外科围手术期病人的处理注重细节，讲究内外结合，外治手术使痰浊之邪已去，外科术后通过中医内治调理扶助正气，使得患者康复更快。如我科的甲状腺术后患者给予吴茱萸、粗盐炒热外敷可有效缓解疼痛，防止肩颈综合征；中药沐足、耳穴压豆等处理均可有效改善甲状腺术后患者的睡眠，促进快速康复。

3 已病防复

已病防复强调的是疾病经治疗后病邪已除，但正气未复，此时应注重调摄，谨防疾病的反复发作及并发症的出现。

3.1 术后调治，防止复发

如对于分化型甲状腺癌患者强调早期手术治疗，术后存在复发或转移的风险。因此，术后预防疾病的复发是关键，不仅需要注重术后复查，更要注意术后调治。中医防治理念在甲状腺癌术后病人调治方面起重要作用，一方面可根据患者的情况辨证施治，采用疏肝解郁、益气健脾、祛瘀解毒、扶正祛邪等中医药治疗方法；另一方面指导患者应远离六淫疫气，慎起居、节饮食、勿作劳。蔡炳勤强调瘿病术后患者应加重软坚散结解毒之力，类似于现代医学的抑制术后甲状腺增生的治疗，常用的中药有牡蛎、土茯苓、夏枯草、鹅管石、白芥子、黄药子等[11]。

3.2 术后辨证，防治并发

中医讲究整体观，对于疾病的治疗不仅仅是祛邪，更要注重术后的固本调治，防治并发症。笔者根据蔡炳勤50余年的甲状腺围手术期中医辨治经验总结，临床应用对甲状腺术后声音嘶哑、咳嗽等并发症的防治疗效显著。甲状腺术后声音嘶哑多为喉返神经麻痹所致，急性期可选用牛蒡解肌汤疏风清热、化痰祛瘀，慢性期根据病因病机的不同辨证施治，如肺阴不足给予养阴清肺汤养阴清肺利咽；脾气虚弱给予六君子汤补中益气、健脾化痰；肝郁气滞给予四逆散合温胆汤疏肝解郁，理气化痰[12]。甲状腺手术多采用气管插管全麻，手术室空调的使用更易患者感受风邪与痰相结，故甲状腺患者术后多见咽痛咽痒、咳嗽咳痰等，早期可给予牛蒡解肌汤疏风清热化痰、行气活血化瘀，后期可给予养阴清肺汤养阴扶正，效果显著[13]。

3.3 辨证施治，标本兼顾

合理应用中医药治疗可降低甲状腺疾病的复发，也可有助于患者术后的快速康复，提高生活质量。同时，根据甲状腺术后患者是否采用优甲乐内分泌治疗或放射性碘治疗的情况，中西医结合须全面辨治，服用优甲乐患者呈现临床类甲亢表现，中医辨治需注重益气养阴、标本兼顾，可选用参贝饮或增液汤随证加减；甲状腺术后未能及时就诊出现甲状腺功能减退者，中医辨治需注重健脾补肾、温阳固本，可选用右归丸合附子理中汤加减。

4 结语

综上所述，甲状腺疾病的发病率不断升高，对人们生活及社会经济带来很大的负面影响。在甲状腺疾病的防治方面，中西医各有所长。西医强于治，如手术、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等干预性手段较为丰富，而在疾病的预防方面较为薄弱。中医由于外治手段的局限性，在手术方面多有不足，但注重疾病的预防，术后康复调理手段丰富，通过情志调节，结合饮食、气功、中药导引等手段，保持人体健康或预防疾病复发等方面更具优势。因此，从病因病机着手，探讨中医理念对于甲状腺疾病的防治具有至关重要的指导意义。