从本土国策法规窥探中医药在马来西亚的发展

岑思园 郑建强 文 娟 王仁甫 蒋基昌*

1.广西中医药大学国际教育学院，广西 南宁 530001；2 马来西亚拉曼大学中医系，雪兰莪州 加影 43000；3.台湾佛教慈济医疗财团法人玉里慈济医院中医科，台湾 花莲 98141

根据马来西亚统计局2017年的人口统计，全国人口约为3230万，其中华人约占23.2%。而马来西亚的热带季风气候和丰富的自然资源，也为中医药在马来西亚的发展提供了得天独厚的基础。

1 中医药在马来西亚的传播概况

远在7世纪的唐朝时期，已有华族移居至马来西亚。15世纪的明朝时期，郑和下西洋至马六甲，带来如肉桂、生姜、大黄等中药材，并留下一些中医药相关人员。16世纪中叶，满刺加(马六甲旧称)王朝向明朝进贡，明朝则以珍珠、人参、麝香、樟脑等回赠。19世纪的马来半岛英国殖民时期，大批中国沿海一带的劳工到马来半岛开采锡矿和种植橡胶树，并依赖中草药、针灸及推拿繁衍生息。20～21世纪，与中医药相关的医疗机构、管理组织、教育单位等在马来西亚逐渐建立起来，使中医药如遇沃土般得以繁茂滋长。

2 中医药在马来西亚的发展形态

马来西亚中医药的发展形态可总结为四个阶段：先有医疗，继而组织，后启教育，近立法令。

2.1 医疗机构 “回春馆中医留医所”为马来西亚的首间中医诊所，成立于1878年。同为提供中医医护服务的同善医院(Tung Shin Hospital)和南华医院(Hospital Lam Wah Ee)于1881年、1883年相继成立，前者更以其特殊条件免受私人医院法令的限制，于1983年成为马来西亚首家获准提供中医服务的留医医院。目前，马来西亚中医医疗机构大致可分为四类：设立中医部的百年大型综合医院、民办中医院或门诊部、个体私人诊所、公立医院传统与辅助医药部门下设的中医科室[1]。

2.2 管理组织 马来西亚对中医药进行规管的机构包括政府组织和民间组织。1900年，首个国家直属卫生组织马来西亚医药研究所(Institute for Medical Research)在吉隆坡成立。1924年，麻坡中医研究所作为最早的民间组织成立。此后，诸如雪兰莪杏林药商公会、吡叻中医中药联合会、槟城中医联合会等一大批中医药管理组织在马相继成立，为马来西亚国立及私立卫生服务系统的发展与壮大奠定基础。目前，致力于马来西亚中医药领域发展的政府及民间组织主要包括：马来西亚卫生部、马来西亚华人医药总会(Federation of Chinese Physicians and Medicine-Dealers Association of Malaysia)、马来西亚中医师暨针灸联合总会(Federation of Chinese Physicians & Acupuncturists Association of Malaysia)、马来西亚中医师会(Malaysian Chinese Medical Associations)等。

2.3 医药教育 为响应中马中医师公会(马来西亚中医师公会前身)提出“创办医药学院以培育人才”的动议，马华医药学院(马来西亚中医学院前身)于1955年成立，是马来西亚中医药界创办的第一所中医药教育机构。1970年，中马正式建交，掀起了大马国人涌赴中国中医院校学习的浪潮。自2004年马来西亚卫生部传统与辅助医疗部门成立后，政府陆续批准在马来西亚国际医药大学、马来西亚拉曼大学等8所院校中开设中医的文凭教育和本科教育，涵盖中医基础理论、中医诊断学、中药学等科目。目前，马来西亚中医教育途径大致包括自学、师带徒、祖传、函授、学院短期课程、华人医药总会统考、5年制学院等七类途径。

2.4 政策法令 1957年前后，马来亚联脱离英国殖民统治后，立法规定中西医药分家。自20世纪90年代初期，马来西亚政府重视传统医学医药产品生产的法规和管理，并制定了数部相关法令。2000年，马来西亚卫生部成立了“传统医药委员会”，对包括中医师在内的传统医疗从业者进行注册登记，规范化中医药在马的有序发展。2001年，马来西亚政府将中医药纳入全民医疗保健系统。2012年，马来西亚国会对传统与辅助医疗法案进行三读，并于同年12月正式通过传统与辅助医药法令草案；2013年2月8日，《马来西亚传统与辅助医药法令》(简称756号法令)在宪报上颁布，将中医及其他传统与辅助医药一同进行规范化管理。

3 对《马来西亚传统与辅助医药法令》的解读

在756号法令的基础上，《马来西亚传统与辅助医药法令》(简称775号法令)于2016年8月正式生效。共十一章，包括对管理主体、职业者、患者、治法程序等的规整，旨在使传统与辅助医药在马的专业化与规范化，提高执业者的专业技术水平，从而保证受众享有医疗安全的权利；同时，有助于推广该领域的科学研究和信息化，推动其纳入马来西亚国家卫生系统的有序进程。

3.1 对中医药及传统与辅助医药关系的解读 根据马来西亚卫生部2007年颁布的《马来西亚国家的传统与辅助医药政策》(National Policy of Traditional and Complementary Medicine)的解读，传统医药的定义为“各类可单独或综合运用于人类保健与疾病诊治及预防的操作、方法、知识及观念，包括基于植、动、矿物的医学、精神疗法、人工技术及临证经验等”[2]。辅助医药指“源自于纵横千年不同文化背景的各类卫生干预措施”[3],传统与辅助医药则定义为“除由注册医师实施的医疗操作及外科手术以外的医药。”在上述政策的基础上，775号法令再次明确了传统与辅助医药的定义，指出“传统与辅助医药是指除西医学及牙医学外，通过防治疾病的方式达到身心健全的一类实践，涵盖马来西亚、中国及印度传统医药，以及伊斯兰医学实践、顺势疗法和辅助疗法等六大执业领域”。

显然，马来西亚的传统与辅助医学是相对于现代西方医学而言。而中医药作为其组成部分之一，被列居于马来西亚本土传统医药之后，其地位不言而喻，也足以证明马来西亚政府对中医药的认可及重视程度。尽管印度传统医学备受亚洲诸国推崇，既便顺势疗法在欧美西方纵横，抑或其他传统医学得到不同程度的发展，中医药学依旧以其悠久历史酿造的深厚理论知识及丰富临证经验，自成一派，形成宏观、整体、辨证的医学体系，在世界传统医学领域处于主导地位[4]。然而，从辅助性的定位来看，包括中医药在内的传统医药在疗效、从业者素质、医疗机构设施设备安全隐患等方面凸显出其不确定性[1]。而该法令正在尝试将这种不确定性通过规范化与合法化的方式对上述医药进行监管，不仅利于社会医疗资源的合理配置，也有助于减少医疗安全隐患的发生。

3.2 对法令管理主体的解读 775号法令第二章规定设立传统与辅助医药委员会，由卫生部部长担任委员会主席；委员会成员人数不得超过21人，具体名额分配如下：①卫生部成员代表(≤3人)；②在本地院校从事传统与辅助医药领域的专家代表(2人)；③在公共服务业领域执业的注册医师代表(≤3人)；④在民营传统与辅助医药机构的从业代表(≤8人)；⑤在相关领域有丰富经验及专业知识的代表(5人)。其中，委员会秘书(兼任注册官)从卫生部传统与辅助医药部门代表中委任，负责执业注册及执法管制。此外，法令赋予委员会14项职能，主要包括为主席提供咨询，对执业者进行资格认定、授予及注册，实习及培训资质的认定，制定注册执业者的专业守则及诉求处理的相关程序等。

从委员会组成上至国立机关，下至民营团体，全面覆盖产、学、研、医领域，私企民营代表百分比近四成，可见该法令拟定工作的民主和开明程度。以国家部门主导的成员阶层多样化的组成模式，不仅有助于国家行政机关保持一定的独立性，并在一定程度上使国家行政机关的工作受到各阶级的监督；同时，也可通过不同阶层代表了解社会各群体的利益诉求，及时弥补和充实政府信息的缺失。

3.3 对执业医师职责的解读 根据775号法令第五章，注册执业医师的职责主要概况为以下七点：①正确使用符合执业者资历的称号和缩写的义务；②在特殊情况下将患者转介至西医或牙医治疗的义务；③上报流行病、区域性疫情或因传统与辅助医疗导致的医疗事故的义务；④根据《2012年医疗器械法令》(737号法令)使用医疗器械的义务；⑤禁止向患者对传统与辅助医疗进行虚假陈述与广告宣传的义务；⑥促成医企合作及保障其合法地位的义务；⑦遵从行业管理与操守规范的义务。此外，还根据不同情况对违反规定细则者予以警告、罚款、吊销执照、监禁等不同程度的处分。

医疗行为不仅仅体现医患之间的个体关系，更是受到法律保护和约束的一类社会活动。在保证注册执业医师医疗行为合法化的基础上，也应当对医师的执业行为进行约束和规范。从上述内容可归纳出该法令对执业医师的基本要求：“诚信”、“求实”和“创新”。一方面，让医疗过程透明化，建立互信的医患关系；另一方面，尊重事实，客观分析，严谨求实，使现有医疗资源发挥最大优势。此外，执业医师也应秉持创新精神，进行科学研究，研发出符合时代发展需求的新思路和新疗法。

3.4 对患者权利的解读 775号法令第七章对患者在进行传统与辅助医药服务时享有的权利可归纳为以下四点：①隐私权，即患者有权要求执业者对自己的医疗资料进行保密；②疾病认知权，即患者有权要求执业者提醒、告知治疗中可能出现的不良反应；③知情同意权，即患者有权拒绝接受违背法令的药物治疗或不被法令承认的执业者所提供的医疗服务；④要求赔偿权，即因执业者或雇佣方因违反法令规定条文而产生的过失行为，甚至导致的医疗差错、事故，患者有权终止服务合同，并在一定条件下可提出经济补偿要求。

法令将“患者权利”单独列出，不仅是基于执业医师职责的进一步解读，也证明了马来西亚对患者的重视程度。此举于国，有利于马来西亚卫生事业的发展；于民，有利于大众健康的维护和保证。特别在当今医患关系紧张的环境下，对患者权利进行保障更像是调和医患关系润滑剂。正如《世界人权宣言》(Universal Declaration of Human Right，1948)“人人有权享有生命、自由和人身安全。……人人有权享受为维持他本人和家属的健康……，包括……医疗和必要的社会服务；在遭到……疾病……时，有权享受保障。”而保障患者的权利合法化恰恰是尊重人权的具体体现。

4 现状及待解决的问题

《马来西亚传统与辅助医药法令》的颁布正式开启了中医药在马来西亚的合法化的进程，但由于涉及马来西亚本土诸多政策法规的改变，该法令的颁布和执行也将对马来西亚本土现行医疗体制发生重大影响。

此外，775号法令中的一些管制条规尚未明朗化，笔者认为可概括为以下几点。

4.1 制定医师考核准则 作为医疗活动的主体，在医疗过程中起着十分重要的作用，因此，对医师素质与能力进行规范是保证医疗质量的根本。从源头上对医师素质和能力进行标准化的考核与审查，主要体现在制定一套符合中医师行业标准的考核准则，包括医师资格考核、医师执业考核和定期考核。无论是哪一类的考核，对申请流程、考核内容、专家团组、评议方式、证书核发、注册管理、监督管理、法律责任等内容应做出具体阐述。

4.2 增加执业者权益 在众多的医疗纠纷案例中，执业医师正当权益受到损害屡见不鲜，作为医疗行为的主体，执业医师的合法权益理应获得与病患对等的一致保障。因此，在参考中国中医药法规及其他东盟国家传统与辅助医药条例内容，可在775号法令中增加“执业者权益”一项，并概括为以下几点：①拒绝治疗权：如出现病人或病人及其家属违反医院规章制度，或不配合治疗，或欠费、拒绝缴费，或医师人身遭受威胁或不法侵害，或医师人格尊严遭受侮辱等任何一类情况时，医师有选择拒绝进行治疗的权利；②自卫权：特别是当医师生命遭受严重威胁的时候，医师可在规定的范畴内实施防御，以防止受到进一步的伤害；③休息权：在保证正常上班、执勤的前提下，医师有权拒合同以外的工作安排并获得合理的作息时间；④获取报酬权：对于处在公立或民办中医药机构受雇执业医师，在遇到无理欠费或未按劳动合同进行薪酬发放时，医师可进行薪资追讨和补偿，或在合理范围内要求获得加班工时费用；⑤继续学习与培训权：在完成机构或雇用单位合同要求任务的基础上，医师有自主选择在外学习和培训的权利，并通过学习和培训获得相应学分，该学分可用于职称评定等；⑥参与司法程序权：在发生医疗事故时，无论是作为事故主体或受体，医师具有申请复议、申诉、起诉、参加诉讼等权利。

4.3 深化患者权利 参考《中华人民共和国执业医师法》及其他东盟国家的传统/辅助医药等相关法规，并结合马来西亚中医药领域的现状，使“人权”在医患关系中得以充分诠释，可将775号法令中“患者权利”部分增加：①医疗选择权：即患者有权根据自身具体情况自主选择就诊对象及治疗方案；②医疗诉讼权：在患者正当权益受到侵犯，受或因医疗过失造成损害的，患者有权向所在就诊机构或提出质问或依法提出上诉；③监督医疗权：患者有权在法律规定范围内对所在就诊机构及医护人员的服务作出合理评价并对其行为进行监督。

4.4 纳入医保体系 至今，包含中医药在内的传统医学尚未纳入马来西亚的医疗保险范畴，而以自费形式就诊中医对于绵延难愈须经长期治疗的病种无疑是重荷，同时也限制了中医药的发展[5]。为减轻民众就医负担，巩固中医药在马医疗服务的地位，政府可先引入中医药作为特定人群医疗福利的一部分予以试行。如可将公务员、白领等社会中坚阶层，或老年人，或患有某一类中医药治疗显效病症(如痛证、慢性病症、西医治疗效果不佳的病症等)的人群等作为中医药治疗福利对象，在接受到可靠的优质服务后，以此通过不同的社会阶层、年龄群体及优势病种去推广和普及中医药存在的合理性和必要性，进而扩大接受中医药治疗的受众群体，加快将中医药治疗纳入马来西亚医保体系的进程。

包括中医药在内的各类传统医学要想真正进入该国现行医疗体系之中，并获得西医的承认，必须开展传统医学的正规教育，加强相关科研工作，发展相关产业，并以法律法规进行规范化整合和管理，并依法践行。中医药的发展与合法化在马来西亚依旧任重而道远，加强和巩固中医药在马合法化不仅能维持马来西亚中医药市场的健康化和秩序化，更是将“中医药走向世界”落到实处的法制化保障。