甲状腺超声诊疗格雷夫斯甲亢应用进展

付 茗，张群霞*

(1.重庆医科大学附属第二医院超声科 重庆 400010；2.超声分子影像重庆市重点实验室，重庆 400010)

格雷夫斯病(Graves disease)是自身免疫性疾病，约占甲亢病因的85.00%[1]；其所致甲亢称为格雷夫斯甲亢，以甲状腺弥漫性肿大并发高代谢为主要表现。超声现已成为诊断甲状腺疾病的首选影像学方法[2]。多种甲状腺超声检查技术能提供甲状腺组织的定性及定量信息，指导临床及时诊断格雷夫斯甲亢并开展个体化治疗。

1 甲状腺超声诊断格雷夫斯甲亢

1.1 常规超声 最早应用于格雷夫斯甲亢患者，能清晰显示甲状腺大小、实质回声、血供情况、有无结节及颈部淋巴结肿大等。格雷夫斯甲亢常规超声表现[3-4]包括甲状腺肿大、实质回声弥漫性减低；彩色多普勒表现为“火海征”，即腺体内片状弥漫分布搏动性五彩闪烁的血流信号；脉冲多普勒可见甲状腺上动脉呈高速低阻湍流频谱。

邵华强等[3]发现格雷夫斯甲亢及桥本甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis, HT)患者甲状腺肿大，HT患者甲状腺实质呈特征性“网格样”回声，且腺体内低回声小结节较多；格雷夫斯甲亢患者甲状腺上动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity， PSV)显著高于HT。杜岚等[4]以PSV=80.00 cm/s为临界值鉴别HT与格雷夫斯甲亢的敏感度为80.00%，高于此值高度提示格雷夫斯甲亢。薛萌等[5]报道，以甲状腺上动脉PSV及舒张期内径鉴别妊娠甲亢与妊娠格雷夫斯病的最佳临界点分别为40.00 cm/s及2.00 mm，诊断敏感度和特异度均较高。

1.2 超声新技术

1.2.1 三维能量多普勒血管成像(three-dimensional color power angiography, 3D-CPA) 3D-CPA是近年来发展的新型血流显像技术，兼具三维成像直观显示靶器官三维立体特征与能量多普勒技术对低速血流敏感、无角度依赖性的优点，能清晰显示ROI内血流灌注情况，获取更多定量指标[6]。黄浦[7]发现3D-CPA能立体、直观地显示甲状腺血流分布及血管走行，通过所获血管指数(vascular index, VI)、血流指数(flow index, FI)及血管血流指数(vascular flow index, VFI)等客观指标可定量评价甲状腺血流，其诊断符合率及特异度(98.46%、98.46%)均高于二维彩色多普勒超声(96.92%、95.38%)。李世斌[8]发现平均灰阶(average gray， MG)指数可用于定量评估甲状腺实质回声。田永梅等[9]认为3D-CPA可作为常规超声的补充，联合应用二者可定性及定量评估甲状腺实质及血流，为诊断甲亢提供更多客观依据。

1.2.2 超声弹性成像技术 临床诊断格雷夫斯甲亢及制定个体化治疗方案时，需考虑甲状腺组织硬度情况。超声弹性成像技术主要包括应变弹性成像(strain elastography, SE)和剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)[10-11]。SE通过压力诱导组织产生位移评估靶组织弹性，包括实时组织弹性成像(real-time tissue elastography, RTE)和声脉冲辐射力弹性成像(acoustic radiation force impulse imaging, ARFI)。SWE通过测量未施压情况下剪切波速度(shear wave velocity, SWV)评估靶组织弹性[10]。

格雷夫斯甲亢病理特点为甲状腺滤泡上皮细胞不同程度增生，滤泡腔内胶质减少甚至消失，间质血管丰富，且随病程进展，甲状腺组织硬度逐渐增加。HT病理表现为甲状腺间质内大量浆细胞、淋巴细胞弥漫性浸润，导致正常滤泡结构破坏，逐渐萎缩，间质纤维组织不断增生、纤维化，甲状腺组织硬度增加[11]。陈琢[12]应用RTE对比观察正常对照组与甲状腺弥漫性病变组[包括HT、格雷夫斯甲亢和亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis, SAT))弹性声像图，发现正常对照组甲状腺弹性均为Ⅰ级，格雷夫斯甲亢以Ⅱ级多见，HT Ⅲ级多见，SAT则以Ⅳ级多见。吕彦利[13]发现格雷夫斯甲亢弹性评分低于HT。董君[14]以常规超声及联合超声弹性成像诊断HT的准确率分别为57.50%和95.00%，对格雷夫斯甲亢分别为60.00%和90.00%。SPOREA等[15]以ARFI技术检测甲状腺组织SWV值，发现格雷夫斯甲亢SWV值(2.67±0.53)m/s>HT(2.43±0.58)m/s>正常人(2.00±0.40)m/s，但格雷夫斯甲亢与HT间SWV值差异无统计学意义。田晖等[16-17]认为ARFI对鉴别格雷夫斯甲亢与HT甲亢价值有限，且格雷夫斯甲亢甲状腺腺叶上、中、下部位腺体SWV值差异无统计学意义。LIU等[18]以SWE观察甲状腺弥漫性病变，发现SWV值鉴别SAT与格雷夫斯甲亢的价值高于FT3/FT4，其AUC分别为0.98及0.71，但对鉴别格雷夫斯甲亢和HT较为困难。对于超声弹性成像技术鉴别诊断格雷夫斯甲亢与HT的价值尚需进一步探索。

2 甲状腺超声用于治疗监测

格雷夫斯甲亢治疗方式包括抗甲状腺药物(antithyroid drug, ATD)、131I及手术治疗[17]。ATD及131I治疗过程中，甲状腺超声能为评价甲状腺大小、实质回声、血供及甲状腺组织硬度变化等提供定性及定量指标；联合甲状腺功能检测，还能评价治疗效果，能提高准确性并预测复发风险，指导临床治疗。

2.1 ATD治疗 ATD治疗是一线和长期治疗的首选，但复发率约50%～60%，且有粒细胞减少、肝功能受损、皮疹瘙痒等不良反应[19]，故治疗过程中疗效评估及预测复发风险非常重要。ATD治疗有效主要表现为临床症状好转、体征减轻，甲状腺激素降低或恢复正常；甲状腺超声提示甲状腺变小，血流分级降低，甲状腺上动脉PSV降低[20]。王井等[21]发现甲状腺上动脉PSV可作为甲状腺功能评估治疗效果的补充。陈洪艳等[22]提出，彩色多普勒超声联合甲状腺功能检测能更清晰地观察治疗过程中的动态变化。赵新保等[23]认为SWE技术对评价ATD治疗格雷夫斯甲亢疗效有一定价值。杨昱等[24]发现，治疗后随访时，甲状腺超声甲状腺实质回声越低，甲状腺功能好转率越高；初诊时甲状腺肿大明显、甲状腺体积流量值>195.00 ml/min，且甲状腺平均PSV>139.00 cm/s者治疗后更易复发。

2.2131I治疗 主要用于ATD治疗失败者，也可用于一线治疗[19]，治疗后可能出现甲状腺功能减退及复发等，故疗效预测和评估是提高治疗有效率的重要措施。

与触诊及甲状腺显像获取甲状腺质量等方法相比，甲状腺超声更客观，与临床特征相结合，有助于制定个体化治疗方案[25]。131I治疗释放的β射线可选择性破坏甲状腺组织，使增生的滤泡上皮细胞变小、部分纤维化，间质血管充血逐渐减轻[26]。131I治疗有效的超声表现[27-28]包括甲状腺变小、甲状腺上动脉PSV降低及内径变小。赵兴业等[28]指出，彩色血流面积及取样区面积比值(black and white color ratio, BCR)和甲状腺实质内血流分级可作为辅助甲状腺功能检测的定量、定性指标指标。徐晚虹等[29]发现131I治疗后6个月格雷夫斯甲患者VI、FI、VFI均明显下降，且上述指标均可用于治疗前预测疗效，其中VI与疗效相关性最高(r=-0.76)：VI<34.61时易发生甲状腺功能减低，VI>73.03时易出现疗效不佳或复发。姚晓波等[30]观察131I治疗无结节格雷夫斯甲亢患者及不同大小结节格雷夫斯甲亢患者的效果，发现存在甲状腺大结节(长径>1.00 cm)者疗效较差。

综上，甲状腺超声在格雷夫斯甲亢的诊疗中应用广泛，联合应用各种甲状腺超声检查技术可指导临床制定精准化个体治疗方案，并及时加以调整。