中国肿瘤支持治疗关键临床技术的发展与进步*

于恺英 于世英 巴一 谌永毅 李薇 石汉平

重治疗、轻护理，重局部、轻整体，重药物、轻营养，重躯体、轻心理的传统肿瘤治疗模式严重制约了中国肿瘤治疗的进步，而忽视营养、心理及护理等支持治疗也是中国肿瘤患者总体生存质量及生存率偏低的重要原因之一。经过中国广大肿瘤临床工作者30 多年的逐步努力，中国肿瘤支持治疗取得了巨大的进步和飞速的发展，目前已经探索出一条适合中国国情的肿瘤支持治疗发展之路，主要临床成果总结如下。

1 支持治疗观念显著改变

中国肿瘤治疗的传统是重治疗、轻支持。为了改变这种现状，于1994年成立中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会；而同一年（1994年），国际上才首次应用“支持治疗（supportive care）”这一术语［1］，1998年提出“最佳支持治疗（best supportive care）”［2］，这说明中国肿瘤支持治疗在国际上起步较早。2006年中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会成立；2012年中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会成立；2018年中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会一分为三，分别成立肿瘤营养、肿瘤代谢及肿瘤支持治疗3 个专业委员会。上述学术组织成立后，开展了大量卓有成效的工作，包括学术推广、科普教育、临床研究、专著编写、指南制定等［3-5］，使肿瘤支持治疗逐步形成理论体系［6-7］，由后台走向前台，并在临床广泛应用，从而提高了中国肿瘤支持治疗的社会认可度，推进了肿瘤支持治疗的进程，奠定了支持治疗在肿瘤治疗中的重要地位，使其成为与手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等并重的基本治疗方法［8-9］。目前，中国已经充分认识到支持治疗是肿瘤综合治疗不可或缺的核心内容之一。

2 支持治疗团队组成及其运作模式日臻完善

作为一种治疗手段，支持治疗同样需要专业团队。中国李同度教授、刘淑俊教授及于世英教授等最早在国内组建肿瘤支持治疗专业团队，成立支持治疗专科小组，开设支持治疗专科门诊。根据肿瘤支持治疗的工作内容，结合中国的实际情况，确定了理想的肿瘤支持治疗团队组成应该由医生（physician，P）、心理学家（psychologist，P）、药师（pharmacist，P）、康复治疗师（rehabilitation therapist，R）及宗教（社会）工作者（religious worker，R）、营养学家（nutritionist，N）、护士（nurse，N）组成，即PRN（3P、2R 及2N）［6］。不同人员各负其责，团结协作，为患者提供多方面的支持治疗服务。

目前，国际上的支持治疗有3 种运作模式［10］：1）独立治疗模式（solo practice model）：由肿瘤医生负责处理肿瘤患者出现的所有需要支持治疗的问题；2）会议治疗模式（congress practice model）：由肿瘤医生将患者出现的所有需要支持治疗的问题转诊给相关专业的专家处理，如心脏问题转心内科处理，泌尿外科问题转泌尿外科处理；3）整合治疗模式（integrated care model）：建立支持治疗专科团队，由肿瘤医生将患者常规转诊给支持治疗专科团队，以解决需要支持治疗的问题。上述3 种不同模式均存在于中国不同医院，大型肿瘤专科医院多数以整合治疗模式为主，部分肿瘤专科医院成立了综合治疗科；综合医院肿瘤中心则以会议治疗模式为主；基层医院多数为独立治疗模式。由于中国地区医疗差异显著，单一的任何一种模式可能难以满足临床需求，3种模式并存、“三位一体”更加符合中国国情，使中国的肿瘤支持治疗机构更健全、结构更合理、运作更规范，治疗更专业。

3 工作范畴日渐明晰

肿瘤支持治疗是一个典型的多学科协作模式，是整合医学的一个典型范例。支持治疗的内容较为丰富，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会首次提出了支持治疗的SPENCER（夹克衫）工作范畴：灵性慰籍（spiritual，S）、药物（症状）治疗（pharmacologic，P）、运动治疗（exercise，E）、营养治疗（nutrition，N）、沟通交流（communication，C）、情感梳理（emotion，E）、康复活动（rehabilitation，R）等7 个方面。肿瘤支持治疗的工作目标是全人治疗，倡导整体支持治疗，要求从躯体（physical，P）、心理（psychological，P）、社会角色（social，S）及灵性（spiritual，S）4个方面全方位给予支持，即PPSS（身心社灵）全人模式［6，11］。中国肿瘤支持治疗的进步不仅停留在对患者个体诊疗水平的提高上，也体现在医院层面高度重视并提升支持治疗整体业务能力和管理水平上。为此，中国医院广泛开展了“无痛、无血、无栓、无饿、无忧”五无医院建设试点，并推行示范病房建设行动［12-13］。

与姑息治疗及临终关怀不同，支持治疗多数不直接涉及患者家庭及照护者。根据其工作范畴，肿瘤支持治疗团队应该包括3个小组［10］，即病房流动会诊小组（inpatient mobile team，IMT）、急诊支持治疗单元（病房）（the acute supportive care unit，ASCU）及支持治疗中心/门诊（supportive care center/clinic，SCC），从而保证肿瘤患者支持治疗工作的有效落实。支持治疗中心/门诊由支持治疗专科团队医生全面负责患者的支持治疗服务，使患者从躯体、心理、社会、心灵、交流、遗嘱及临终关怀等方面得到全面、整体的支持治疗服务，从而明显地改善了患者的临床结局，提高了生存质量。

4 癌痛治疗逐步规范

疼痛是肿瘤患者的常见症状，严重影响患者生存质量。中国推行癌症疼痛规范化治疗近30年，许多医疗单位逐步组建癌痛多学科团队，将癌痛治疗规范化、标准化。建立门诊癌痛随访系统，对门诊就诊癌痛患者进行疼痛随访反馈评估指导，进一步使疼痛治疗规划化、系统化。此外，院外癌痛评估已被纳入专门的出院后随访内容，实时监测和掌握患者的癌痛进展、缓解程度，使院外癌痛患者能随时得到专业性建议和指导，显著改善了患者的生存质量。中国癌痛规范治疗工作，应持续注重麻醉性镇痛药的合理应用与严格管理，并且重视癌痛科普教育及政策宣教。

5 肿瘤患者营养诊疗体系基本建立

INSCOC 研究显示，中国住院肿瘤患者营养不良发生率高达79.4%，其中，中/重度营养不良发生率为58%，而治疗率仅29%［14］。鉴于此，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会最早提倡入院患者均应进行双诊断，即肿瘤的诊断和营养不良的诊断，率先提出肿瘤患者的营养诊断应该分三级实施［15］，即一级诊断-营养筛查（nutritional screening），入院24 小时内由护士常规实施完成；二级诊断-营养评估（nutritional assessment），在入院后48 h内由营养护士、营养师或医师实施完成；三级诊断-综合评价（comprehensive measurement），针对重度营养不良患者在入院后72 h内由不同学科人员实施完成。对肿瘤患者的营养不良要进行四维度分析［3］：包括能量消耗水平、应激、炎症及代谢，了解患者能耗水平高低、有无应激、有无炎症、有无代谢紊乱。根据三级诊断及四维度分析结果，对营养筛查阳性、营养评估阴性（即有营养风险，但是无营养不良）患者实施营养教育；对营养评估阳性（营养不良）患者，应进一步实施综合评价，并考虑同时实施营养治疗（特指营养教育和人工营养）；对综合评价阴性患者仅需要营养治疗，对综合评价阳性（有代谢紊乱）的患者应实施综合治疗。肿瘤患者的营养治疗应该实行五阶梯治疗［16］：首选营养教育，然后依次向上阶梯选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养、部分或补充性肠外营养、全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天以上时，应该选择上一阶梯。

6 支持治疗得到延续和拓展

由于肿瘤有复发、转移的特殊性，决定了肿瘤支持治疗需要延续性，住院期间的支持治疗仅为肿瘤支持治疗的开始，而不是结束。为此，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出了医院-社区-家庭（hospital-community-home，H-C-H）营养管理［17］，并赋予不同单位以不同的职能：医院在患者的营养管理中发挥核心作用，重度营养不良、器官功能障碍患者在医院接受营养治疗。社区是营养管理的主要场所和最重要的实施单位，在营养管理中发挥作用最大，内容包含营养筛查与营养评估、中度营养不良患者的治疗。另外，家庭是实现个体自我营养管理的场所，轻度营养不良患者在家庭实施营养治疗，主要为ONS。

支持治疗的延续不仅体现在空间上，更体现在内容的拓展上。为此，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出了整体（合）营养疗法新概念，从时间（time，T）、空间（space，S）、内涵（connotation，C）及外延（denotation，D）4 个维度上扩展了目前的营养治疗，构建TSCD 立体整体营养治疗（holistic nutrition therapy，HNT）体系［11］，从而更好地发挥营养疗法在肿瘤预防、治疗及康复中的基础作用。

7 生存质量受到重视

既往肿瘤的治疗仅片面追求生存时间，而忽视肿瘤患者的生存质量。中国建立了新型肿瘤患者生存质量评估方法，并将患者生存质量的提高作为肿瘤治疗的重要部分之一。首次系统地对厌食/恶病质治疗的功能评价（functional assessment of anorexia/cachexia therapy，FAACT）量表（中文版）在中国肿瘤患者中应用的信效度进行了分析，结果表明FAACT 量表在区分不同恶病质状态和不同表现状态的患者方面具有良好的鉴别效度，适用于中国人群恶病质患者的生存质量测量［18］。另外，为预估终末期癌症患者生存时间，该研究组通过对医院住院治疗的终末期肿瘤患者的相关资料进行前瞻性调查收集并进行数据统计分析发现，低体力状态评分、静息状态下呼吸困难、进食量减少、认知损害、水肿、白细胞增高、血尿素和谷丙转氨酶升高8 个因素是造成终末期肿瘤患者生存时间短的主要原因。经统计分析上述8个因素各自的权重，构建和验证了1个0～12分的终末期肿瘤患者的生存预测模型，包含这些指标的预后量表可能有助于做出关于临终关怀的决定［19］。此外，为更好地了解肿瘤患者临终治疗情况，有研究通过对肿瘤中心和ICU死亡的癌症患者（分别为161例和55 例）死亡前6 个月的治疗情况（死亡前6 个月/3个月/1个月是否接受手术、放疗/化疗；死亡前1个月/2周是否接受靶向治疗；死亡当天是否接受气管插管/电除颤/气管切开/胸外按压；是否选择不复苏治疗或撤除ICU 治疗等）进行了回顾性调查并比较，结果显示在肿瘤中心接受治疗的癌症患者在死亡前半年接受的有创检查和治疗较ICU 少，尽管如此，仍然存在过度治疗的情况；应进一步加强临终关怀和医患沟通。该研究为肿瘤患者在疾病终末期合适的时间点理智地转换治疗目的，更好地改善相关症状，提高生存质量提供了临床参考依据［20］。

8 肿瘤患者的护理更加全面

针对中国癌症患者灵性健康水平（24.38vs.35.94）远低于国外癌症患者的现状［21-22］，国内首次将“灵性”引入肿瘤患者的“身心社灵”全人照护模式，从而更加关注患者的心理健康，有利于提高患者生存质量［23-24］。将患者身体的生理机能和情绪、认知等心理活动相结合，在进行干预治疗时引入对生命的意义、人生价值的思考，以及人的生死观、苦乐观的感悟，同时增加了与家人、朋友和社会群体的人际互动等社会角色和社会支持的关注度，对肿瘤患者进行身体、心理、社会和灵性健康的全方位、多模式的综合支持治疗干预，使其贯穿于护理干预的整个过程［25］。在中国首次开展心理心灵支持专科护理门诊，率先在肿瘤患者中应用多维痛苦筛查技术，促进躯体心理社会等多维干预，促进了患者身体和心理健康快速康复，提高了治疗依从性和疾病治疗效果［26］。成立了心理心灵护理室，开展医生-患者心理交流系列活动［27］。

中国专家创新性借助互联网技术和“虚拟现实”技术，研发了延续护理服务管理平台，包含院内护理流程、居家护理流程、就近就医（社区就医）流程，体现出关系的连续性（患者-照护者的关系）、管理的连续性（方法的一致性和连贯性）、信息的连续性（信息的共享）［28］，从而实现肿瘤化疗患者延续护理服务的全面性、协调性、协作性，实现患者在该虚拟环境下高体验度学习，提高患者健康素养及依从性，同时也应用于医院对社区医护人员的远程培训［29］。

9 结语

国内通过对肿瘤支持治疗关键临床技术的深入研究及推广应用，以及科普宣传教育，明显提升了医务人员、患者及家属对支持治疗的认识，纠正了偏见，改变了支持治疗只是辅助治疗手段的错误观念。支持治疗在抗肿瘤过程中的重要地位愈发凸显，支持治疗理念得到全面更新和广泛应用，逐步成为与手术、放疗和化疗并重的肿瘤基本治疗方法，从而整体上降低了并发症发生率、缩短了住院时间、提升了基础医疗质量、提高了肿瘤治疗水平。