超声引导注射肉毒毒素的优势及应用进展

俞晓杰，卢 健，王 颖

(1.上海健康医学院康复学院，上海 201318；2.上海健康医学院附属嘉定区中心医院康复医学科，上海 201800；3.上海交通大学医学院附属仁济医院康复医学科，上海 200127)

肉毒毒素(botulinum toxin, BTX)可减少神经肌肉连接处及神经末梢神经递质乙酰胆碱和其他物质的生理性释放[1]，用于治疗局部痉挛(如卒中、脑外伤、多发性硬化、脑瘫、脊髓损伤后痉挛)、运动紊乱(如颈肌张力障碍、局部上肢和下肢肌张力障碍及上肢运动性震颤)、疼痛性疾病(如神经病理痛、偏头痛及肌筋膜疼痛综合征)及神经分泌性疾病(如流涎等)[2]。注射BTX需要精确针对靶肌肉，临床主要通过触诊、肌电图或电刺激及影像学引导以精确靶向注射，其中超声引导注射BTX具有定位准确、实时引导等优点。本文对超声引导BTX注射的优势及应用进展进行综述。

1 超声引导下注射BTX概述

1996年首次报道超声引导下BTX注射治疗失迟缓症，此后其应用范围逐渐扩大，可用于全身各系统[3]。通常以B(亮度)模式超声成像引导注射BTX，在此模式下可直接并连续可视化观察目标结构的深度和位置、到达目标的最安全路径、进针过程和目标肌肉内药物的扩散情况，有助于避开邻近重要结构，如神经、血管、肌腱或器官等[4]。CDFI可用于分辨血管内血流，有助于确定注射路径上的血管，并将血管与邻近神经区分开[5]。与其他引导技术相比，超声引导注射BTX的优点主要包括：①确保注射针精确到达目标肌肉；②可视化进针，避免损伤邻近重要结构，如神经、血管和脏器；③可选用较细的注射针，无电刺激导致的疼痛及其他不适，并可单次进针同时对平面内多块肌肉进行注射；④无需电极针，治疗费用低；⑤动态观察，实时引导。

目前超声引导注射BTX主要用于上肢、下肢和头颈部肌肉。FURUKAWA等[6]在超声引导下将BTX选择性注射至引起卒中后手指痉挛的指浅屈肌和指深屈肌，以促进手指功能恢复，改善日常生活能力。RHA等[7]于超声引导下对痉挛性脑瘫儿童下肢肌肉注射BTX，结果显示超声是向胫骨后肌注射BTX的有效且安全的引导方式，建议前入路时将注射针置于胫骨上1/3，后入路时可将针置于胫骨中点。WALTER等[8]采用BTX治疗痉挛性斜颈，发现相比仅针对浅层肌肉进行注射，超声引导下于头下斜肌内注射相同剂量BTX对改善临床症状、尤其是震颤的效果更好。

2 超声引导下BTX注射的优势及应用

注射BTX需要精确定位目标肌肉，以提高治疗效果，并使治疗的潜在风险和可能不良反应最小化，注射时需靶向目标，即在目标结构内精确注射BTX，且避开路径上的邻近重要结构或后方结构。注射BTX是治疗卒中后局部痉挛的一线方案，目标肌肉内给药的准确性可能影响治疗效果。超声引导下注射BTX较其他引导技术更具优势。

2.1 与触诊定位比较 触诊引导BTX注射对于下肢较大浅表肌肉的准确率较高，而对于其他肢体肌肉的难度较大。因各重叠肌肉之间的肌纤维走行方向很难判断，尤其对于前臂、小腿或颈部区域肌肉，以触诊估计肌肉位置和深度更具有挑战性。CHIN等[9]发现，对脑瘫儿童进行上肢和下肢肌内注射时，触诊定位的准确率仅在腓肠肌-比目鱼肌中>75%。另外，患者体型和身体成分存在个体差异，使触诊估计肌肉位置和深度的难度增加。上运动神经元疾病患者常见多处肌肉共同收缩、解剖变异或紊乱，影响解剖触诊的准确性，并可能导致将BTX意外注射至非目标肌肉或结构。越来越多的证据[10-11]支持超声引导较触诊更有优势。GRIGORIU等[10]报道，注射BTX治疗痉挛性斜颈、上肢痉挛、卒中后痉挛性马蹄足和儿童脑瘫痉挛性马蹄足时，仪器引导(肌电图、电刺激或超声)效果优于触诊，且对于成人卒中后痉挛性马蹄足，超声引导较电刺激引导更加有效。PICELLI等[11]对卒中后痉挛性屈腕和握拳患者进行触诊定位下前臂肌肉注射BTX，并采用超声评估注射针放置的准确性，结果显示触诊定位置针准确率为51.2%。SANTAMATO等[12]比较超声引导和触诊定位下BTX上肢肌内注射对于卒中后患者痉挛和静息手指位置的改善效果，结果显示超声引导较解剖触诊定位下BTX注射的临床效果更好。

2.2 与肌电图引导比较 标准肌电图机或可听肌电放大器均可用于引导注射BTX。单独使用肌电图引导时，临床医师以触诊或参考指南确定进针位置，以盲法将针推进到目标肌肉并调整位置，直至高频、清脆的运动单位活动被视及或闻及，提示针尖靠近肌肉内电活动较强的终板区域。肌电图引导可提供目标肌肉静息下的活动信息，尤其适用于休息时仍有基线肌肉过度活动者，如颈肌张力障碍患者。中枢神经系统疾病患者存在主动肌和拮抗肌共同收缩、特定区域肌肉活动普遍增加、缺乏运动控制及肌痉挛或肌张力障碍所致解剖紊乱等多种因素，使用肌电图定位单一肌肉困难。BOON等[13]比较盲法定位和超声引导下肌电图针置入尸体标本的准确率，发现盲法置针准确率显著低于超声引导。

2.3 与电刺激引导比较 电刺激可使用标准肌电图机的刺激器或各种便携式电刺激器。电刺激常用于诊断性或治疗性神经和运动点阻滞。插入定位针后，在进针同时施加电刺激，强度自1～3 mA开始逐渐减低，直至低水平电刺激(0.2～0.5 mA)能在目标神经分布区或目标肌肉内运动点产生最大抽搐反应。电刺激时的抽搐反应能比被动肌电图电活动幅度更直接地反映针的位置，故部分临床医师认为注射BTX时，电刺激引导优于被动肌电图[14]。手法定位下进针时，电刺激具有与肌电图相同的局限性，即无法准确评估目标或要避开的神经、血管结构。此外，电刺激常引起患者疼痛不适，需要患者非常配合，对儿童患者通常需进行镇静，增加了操作风险。BAYON-MOTTU等[15]报道，对下肢痉挛患儿肌内注射BTX时，与电刺激引导相比，超声引导操作的疼痛水平显著降低。BERWECK等[16]报道，对于儿童患者，超声引导注射BTX可精确、快速靶向几乎所有肌肉，且对患者配合度无要求。此外，电刺激并不能保证注射液在目标肌肉筋膜边界内，而超声可评估肌肉筋膜边界。KWON等[17]对比分析电刺激引导与超声引导小腿肌肉注射BTX治疗脑瘫儿童痉挛性马蹄足的临床效果，发现接受超声引导治疗患儿的步态模式显著改善，提示超声能够提高选择性注射腓肠肌的精确性。芦海涛等[18]认为超声引导注射BTX对改善脑卒中后腕指屈肌痉挛的效果优于肌电图及电刺激引导。

2.4 与运动点定位比较 BTX主要与神经肌肉接头处的突触前神经元结合，故部分医师注射BTX时选择使用运动终板(运动点)定位[19]。靶向运动终板的理论优势和潜在益处包括降低多次治疗时治疗部位之间的差异，降低有效剂量，减少向邻近肌肉或结构扩散及免疫抵抗的风险。van CAMPENHOUT等[20]研究结果显示，将BTX注射到脑瘫患儿运动终板密度较高部位，对于降低痉挛更有效。解剖和电生理学研究[21]已绘制出人体骨骼肌中运动终板的位置。运动点定位可与解剖触诊、肌电图、电刺激或超声定位引导技术联合使用。使用肌电图监听终板噪声或电刺激可帮助确定运动终板。超声引导对于运动点注射有益，可确保注射到目标肌肉内并避开血管，特别适用于存在解剖变异、肌肉挛缩或血管损伤、出血风险(如血友病或使用抗凝药)者[21]。

2.5 与其他影像学引导比较 X线、CT、MRI均被用于引导介入治疗，以精确靶向目标并使不良反应最小化。与其他影像学引导技术相比，超声引导所需的操作时间更短，无射线辐射，且成本较低。对于一些特殊部位如泌尿生殖系统或胃肠道，可以采用超声内镜引导方式。CHEN等[22]比较了经直肠超声引导和膀胱镜方式下BTX注射尿道外括约肌治疗脊髓损伤后逼尿肌外括约肌协同失调，结果显示两种引导方式效果相当，考虑到超声的成本较低且损伤较小和不需要麻醉，经直肠超声引导经会阴BTX注射可能是膀胱镜引导注射的一种替代方法。

3 超声联合肌电图或电刺激引导BTX注射

超声可与肌电图或电刺激电生理引导技术结合使用，尤其适用于颈部肌张力障碍、肢体肌张力障碍或多块肌肉引起的复合性姿势异常者：超声提供电极注射针的精确解剖定位，而肌电图提供关于肌肉活动的信息，如果肌电图显示相关肌肉有较强的紧张性电活动，则表明其可能引起异常姿势[23]。HONG等[24]报告，治疗颈部肌张力障碍时，单独使用肌电图引导注射BTX时，患者吞咽障碍发生率为34.7%，而肌电图联合超声引导下BTX注射时无吞咽障碍发生。超声结合电刺激引导通常用于诊断、麻醉和毁损性神经阻滞或运动点注射。连接刺激器的电极注射针，在超声引导下进针到邻近神经的位置[25]，打开刺激器看到肌肉抽搐；在降低刺激强度的同时，调整针的位置，直至定位到最佳位置后注射药物。目前超声技术尚不能可视化运动点，但可引导针精确插入到目标肌肉内，再以肌电图或电刺激调整针的位置，以确定运动终板。

总之，超声引导下BTX注射可直接和连续性可视化目标，指导进针并避开重要结构，提高注射准确率和治疗效果，减少不良反应；对其较其他引导技术的优势及与其他引导技术联合应用的效果尚需更多循证医学研究证实。