从除湿湿不去看治病必求于本

王勤虎

（甘肃省静宁县畜牧兽医中心，743400）

1 除湿湿不去

2018年夏秋之交，一头六岁母驴，耳耷头低，倦怠喜卧，饮食减少，不欲饮水，排粪滞涩不畅，肚腹略胀，口色偏黄，舌苔白腻，脉象濡缓。

证候分析：中兽医学一贯强调因时、因地、因畜制宜，夏秋之交正值长夏，湿为长夏之主气，夏秋之交，阳热下降，氤氲熏蒸，水气上腾，潮湿充斥，为一年之中湿气最盛的季节，长夏多湿病，患驴于此时发病首先要考虑到湿的因素。湿性重着，“重”即头重，周身困重，四肢酸懒沉重，因此患驴耳耷头低，倦怠喜卧。湿性重浊，其性类水，故为阴邪。湿邪侵及畜体，留滞于脏腑经络，最易阻遏气机，从而使气机升降失常，经络阻滞不畅，故肚腹胀满。湿性粘滞，粘，即粘腻；滞，即停滞，湿病症状多粘滞不爽，分泌物及排出物多滞涩而不畅，故排粪滞涩而不畅。湿为阴邪，阴盛则阳病，其侵犯机体，最易损伤阳气，脾为阴土，乃运化水谷、水湿的主要脏器，其性喜燥而恶湿，故湿邪外感，滞留体内，同类相求，常先困脾，而使脾阳不振，运化无权，故饮食减少。湿困脾胃，津液未伤，故不欲饮水。口色偏黄，舌苔白腻，脉象濡缓，一派湿困脾胃为之象。

辨证：湿困中焦

治则治法：急则治其标，先予以苦温燥湿、芳香化湿，理气健脾，以观动静。

方药：仿中医学香砂养胃丸（改散剂）加苍术减香附。组成：苍术30g、法半夏20g、砂仁20g、藿香20g、白豆蔻20g、白术20g、茯苓30、木香20g、厚朴25g、枳实25g、陈皮30g、甘草20g、生姜20g、大枣20g。本方由平胃散合二陈汤再加理气健脾的数味药而成。平胃散燥湿运脾，行气和胃；二陈汤燥湿化痰（痰由湿生，聚湿成痰），理气和中。湿邪重着粘腻，易于阻碍气机，故于本剂中配伍理气药，以求“气化则湿亦化“的效果。疗效：每天一剂，连用三天后，排粪通畅，腹胀减轻，口色青中偏黄，苔白，腻苔渐退，脉转沉迟，余症如旧。

2 探本求源

三剂之后，效不卓著，重新思考：是药不对证；证重药轻；疗程短暂；虚实错杂； 治标治本？ 再度辨证梳理：细审之，该患驴虽饮食减少、毛焦欠吊、精神困乏，但在饮食减少，不欲饮水的同时，还有肢冷毛乍、耳鼻发凉、攓唇似笑、遇冷肠鸣腹痛的症状；虽有腹痛，但属于卧多立少之隐痛，不见剧烈起卧；平时腹虽胀，但时胀时不胀。口色偏黄是青中偏黄，苔白略腻，但口津却异常滑利；脉沉迟但却无力。

证候分析：依据畜主反映、复诊检查、疗效判定及重新搜集的症状综合分析得知：本证疑似有根，明明属于湿证，但却燥湿、芳化、健脾而湿不去，犹如漏水的水管，用药后等同于把已经漏出的水给清理了，而不用药（不清理）渗漏如旧。故而起不到决定性的作用。

既然除湿有一定的效果，而湿又不去，哪湿从何来？思：祖国医学有“内湿”一说，即“湿浊内生”，是由于脾的运化水谷、水湿和输布津液的功能障碍，从而引起水湿痰浊蓄积停滞的病理状态。内生之湿因于脾虚，故又内湿的产生或因于素体阳虚痰湿过盛，或因于过食生冷，内伤脾胃阳气，致使脾失健运，不能为胃行其津液，津液的输布障碍所致，于是会聚而成湿，停而为痰，积而成水，但脾的运化失职是湿浊内生的关键，故《素问.至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。湿邪外袭每易伤脾，脾失健运则滋生内湿，故临床所见，脾失健运，内湿素盛之体，亦每易外感湿邪为病，该患畜正是平时体内就有这一夙根（脾虚湿盛），一遇到因时之长夏湿气，同气相求，内应外合而发病。脾阳虚，阳虚则阴盛，阴盛则内寒，“寒从中生”，虚而有寒，以虚为主，阳气虚衰，则气化功能减退或者失司，阳不化阴，代谢障碍或者减退，从而导致阴寒性病理产物积聚或者停滞，使水湿内聚，湿阻中焦，形成虚实夹杂之证；水湿中阻，从寒化更易伤脾阳，以致湿盛而阳微，形成恶性循环。

阳虚生寒，不足卫外，故见肢冷毛乍、耳鼻发凉；寒凝气滞，不痛则痛，故攓唇似笑，卧多立少；是虚寒作痛，故腹痛隐隐，遇寒肠鸣腹痛，而不是剧烈起卧；脾胃阳虚（脾胃虚寒），脾的运化和胃的受纳、腐熟功能不足，故食欲减退、消化不良、精神困乏；阳虚（阴盛）则寒，且湿阻中焦，津液未损，故不欲饮水；脾阳虚，健运失职，清气不升，浊气不降，脘腹气滞，故腹胀；虽腹胀，但按之不实，无压痛且不拒按（疑似喜按），故属于时胀时不胀，尤以食后作胀为主的虚胀。食后脾气益困，腹胀愈甚，所谓食入不运，其病在脾，即指脾虚腹胀而言。

口色、舌苔、脉象一派中焦虚寒挟湿之象。

辨证：通过上述分析，可以看出，矛盾的主次关系为：脾（胃）阳虚为本，阳虚生寒和脾虚生湿为标，为一本虚标实、虚实夹杂的脾（胃）虚寒挟湿之证。

治则治法：标本兼顾，以治本为主。温中祛寒，补气健脾。

方药：附子理中丸（改散剂）。组成：制附子20g、人参（党参代替30g）、干姜20g、炙甘草25g、白术25g。本方温中祛寒、补气健脾。主治中焦虚寒、阳虚失血、口泛清水多涎沫以及由中焦虚寒所致的其他变症（如中医之胸痹）。脾主运化而升清阳，胃主受纳而降浊阴。今中焦虚寒，升降失职，故为腹胀、腹痛、不欲饮食。治当温中以祛寒，补气而健脾，助运化而复升降，则诸症自愈。理中丸中人参（党参）、白术、炙甘草补脾益气为本，干姜、白术温化寒湿为标，俾脾阳振、寒湿去，则清气得升浊气得降。四药配合，中焦之寒湿得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故曰“理中”。程应旄曰：“阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中，实以燮理之功，于中焦之阳也。若水寒互胜，即当脾肾双温，附子之加，而命门益，土母温矣”。附子理中丸，多一味辛大热之附子，其温中散寒之力更甚。《本草求真》：“干姜大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效，故书有附子无姜不热之句，仲景四逆、白通、姜附汤皆用之”。《珍珠囊》：“干姜其用有四：通心助阳，一也；去脏腑沉寒痼冷，二也；发诸经之寒气，三也；治感寒腹痛，四也”。阳虚则内寒，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，温里药多配伍温补阳气的药，使寒去病除而阳气得复。

考：《伤寒论》 涉及理中丸的条文共有四条，其原文精华部分分别是第159 条 “……理中者，理中焦……”； 第358 条 “伤寒四五日，腹中痛……”第386 条“……寒多不用水者，理中丸主之”；第396 条“……喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”。

《金匮要略》涉及理中丸的条文共有一条，即胸痹心痛短气病脉证治篇第5 条之胸痹属于中焦虚寒者，“胸痹……，人参汤亦主之”，该人参汤即理中丸（汤），开启了痛有补法之先河，属于塞因塞用之范畴。

纵观本方，虽治诸病，究其实质，总离不开中焦虚寒这个根本，其他均属于异病同治。

疗效：每天一剂，连用五剂，畜主反映：出现了呼唤草料的叫声，咀嚼有了一定的声响，立多卧少，采食、饮水日渐增加，二便顺畅。查体：神机精敏，耳鼻、四肢转温，被毛稍顺，口色仍偏淡，苔薄白，口舌温润，口津正常，脉象从容。温里药中病即止不可久用，又疏香砂六君子两剂以善其后。

3 治病必求于本

《素问.阴阳应象大论》说：“治病必求于本”。即就是寻找疾病的根本原因，并针对根本原因进行治疗，这是辨证论治的一个基本原则。

疾病的发生发展，一般总是通过若干症状而表现出来的，但这些症状只是疾病的现象，还不是疾病的本质。只有充分地搜集、了解疾病的各个方面，包括症状在内的全部情况，在中兽医基础理论的指导下，进行综合分析，才能透过现象看到本质，找出疾病的根本原因，并确立恰当的治疗方法。“本”和“标”是相对而言的，用以说明病变过程中各种矛盾的主次关系。在上述病例中，“本”，类似疾病的根本矛盾，即脾胃阳虚（阴盛）；“标”，类似被根本矛盾所规定和影响着的其他矛盾，即寒与热、湿与燥。在疾病存在的整个过程中，其根本矛盾，即“本”的性质没有发生变化，但被根本矛盾所规定或所派生的其他矛盾即“标”，却有的产生了，有的激化了，有的发展了，如上述病例中，开始为湿与燥占主导，经过治疗，变成了寒与热、湿与燥相齐并论的两对矛盾同时显现出来了。但是，治病必须抓住疾病的根本矛盾（脾胃阳虚阴盛），才能取得决定性的结果，即“治病必求于本”。在脾胃阳虚（阴盛）这一根本矛盾内部，对立双方的地位和作用也是不同的，居于支配地位、起主导作用的脾胃阳虚为矛盾的主要方面，而阴盛居于被支配地位，是矛盾的次要方面。

兽医临床运用治病求本这一法则时，必然要在深刻理解和掌握“正治与反治”、“治标与治本”这两种情况中得到体现。上述病例中，以补开塞治腹胀、腹痛，均属于反治法中的“塞因塞用”，妙在只要抓住了脾胃阳虚这一根本，再不用消胀、止痛、除湿而皆自消矣！ 上例初诊中的除湿、理气健脾，就属于急则治其标；复诊中的温中祛寒、补气健脾就属于标本兼顾。