带状疱疹的诊断和治疗

李上云

(沈阳市第七人民医院，沈阳 110003)

带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)经再激活引起的感染性皮肤病。带状疱疹是皮肤科常见病，除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，以及诸多并发症。

1 发病机制

VZV可经飞沫和(或)接触传播，原发感染主要引起水痘。残余的VZV可沿感觉神经轴突逆行，或经感染的T细胞与神经元细胞的融合，转移到脊髓后根神经节或颅神经节内并潜伏，当机体抵抗力降低时，VZV特异性细胞免疫下降，潜伏的病毒被激活，大量复制，通过感觉神经轴突转移到皮肤，穿透表皮，引起带状疱疹。

接触带状疱疹的疱液，理论上可以被传染发生水痘，但水痘主要通过呼吸道飞沫传播，因此带状疱疹患者不是水痘主要传染源。

妊娠期带状疱疹与胎儿宫内感染无关，除非发生播撒性感染。母亲在妊娠25～36周发生水痘时，可导致胎儿宫内感染，并在出生后2年内发生带状疱疹。

2 临床表现

患处先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布而不融合，继而迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。数天后疱液可浑浊化脓，或部分破裂，形成糜烂面。最后糜烂面及水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。如发生坏死，愈后可留有疤痕。可伴有附近淋巴结肿大疼痛。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。病程一般2～3周，老年人为3～4周。

疼痛可为钝痛、烧灼样、电击样、刀割样、针刺样，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。神经痛可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。可伴有发热，食欲不振、乏力等全身症状。好发部位为肋间神经(占53%)、颈神经(20%)、三叉神经(15%)及腰骶部神经(11%)。

3 特殊临床类型

3.1 眼带状疱疹 病毒侵犯三叉神经眼支，表现单侧眼睑肿胀，结膜充血，疼痛常较为剧烈，可伴同侧头部疼痛，可累及眼形成溃疡性角膜炎、虹膜炎、全眼球炎，甚至失明。多见于老年人。

3.2 耳带状疱疹 系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道疱疹及外耳道疼痛、耳鸣、耳聋、舌前2/3处味觉消失。当膝状神经节受累同时侵犯面神经时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。

3.3 顿挫型带状疱疹 仅出现红斑、丘疹而不发生水疱。

3.4 带状疱疹性脑膜炎、脑炎 侵犯中枢神经系统大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎。可有头痛、恶心、呕吐、惊厥、共济失调等症状。

3.5 播散性带状疱疹 恶性肿瘤或年老体弱患者，病毒经血液播散导致伴有广泛性水痘样疹。

4 鉴别诊断

4.1 接触性皮炎 有明确接触史，皮疹境界清楚，以瘙痒为主，无疼痛，可以有水疱但水疱分布无簇集性，水疱大小不一，可有大疱。

4.2 丹毒 皮损为境界清楚肿胀性片状红斑，表面紧张光亮，疼痛、触痛明显。可有水疱、血疱，数量少，多体积较大，无簇集性。病情发展迅速，多伴有高热。

4.3 虫咬皮炎 多以瘙痒为主，也可有疼痛感，但疼痛多发生在搔抓后，疼痛性质与带状疱疹不同。红斑或斑丘疹、丘疱疹，个头较大、坚实，多呈纺锤形，散在或成堆分布。

4.4 单纯疱疹 多见于皮肤黏膜交界处，多为 1簇，疼痛灼热感轻于带状疱疹，反复发作，位置多固定。

5 治疗

带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防或减轻后遗神经源痛(PHN)等并发症。

5.1 抗病毒药物 带状疱疹临床治疗的重要药物，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏，减少后遗神经痛的发生。应在发疹后24～72 h内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦(儿童可应用)、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。成人建议选用伐昔洛韦、泛昔洛韦，经济条件好可选用溴夫定。连续应用7～10 d。

5.2 糖皮质激素疗法 在带状疱疹急性发作早期，系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，减少面瘫、后遗神经痛等并发症的发生。对已发生PHN的疼痛也有一定效果。复方倍他米松注射液，1 mL肌内注射；也可强的松片30～40 mg口服，7～14 d内逐渐减量停药。注意监测血压、血糖情况。

5.3 营养神经药 神经营养类药物对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助，常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等，口服或肌内注射。

5.4 止疼药 可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药；或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等。

5.5 外用药 阿昔洛韦、喷昔洛韦软膏外涂。合并感染的应用抗生素软膏。

6 中医药

6.1 辨证论治

6.1.1 肝胆湿热证 发病初期，皮疹鲜红，簇集水疱，疱壁紧张，焮红灼热刺痛；伴口苦咽干，胸胁胀满，便秘，舌红苔薄黄或黄腻，脉弦或弦滑。治宜清泻肝胆，解毒止痛。用龙胆泻肝汤加减。中成药可选用龙胆泻肝丸、加味逍遥丸、新癀片等。

6.1.2 脾虚湿蕴证 皮疹淡红，疱壁松弛，糜烂渗出较多，疼痛；伴腹胀便溏，食少纳呆，舌淡苔白或白腻，边有齿痕，脉濡。治宜健脾除湿，行气活血止痛。用除湿胃苓汤加减。中成药可选参苓白术散。

6.1.3 气滞血瘀证 多见于老年人，可见皮疹色暗红或结血痂，或皮疹消退，但仍疼痛不止；伴心烦易怒，胸胁乳房胀闷，舌暗苔薄白，脉涩。治宜理气活血化瘀，通络止痛。用血府逐瘀汤加减。中成药可选用七厘散、云南白药、血府逐瘀胶囊。

6.2 中医外治法

6.2.1 针刺拔罐、艾灸 可局部取穴或辨证取穴，能调畅气机，通络止痛，是较好的治疗措施。

6.2.2 中药塌渍 选用清热凉血类中药，如马齿苋、黄芩、黄连、苦参、双花、菊花等药物，煎煮取汁，凉后纱布浸湿拧干，湿敷于患处，可清热解毒，消肿止痛。

7 并发症

7.1 后遗神经源痛(PHN) PHN是皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，与年龄呈正相关。抗病毒药物的及时、足量应用，以及糖皮质激素的及时应用可有效减少PHN发生。已经发生的予以止痛药、神经营养药、中药口服，联合针刺拔罐、艾灸治疗，辣椒碱软膏外涂等。持续不缓解者可采用神经介入(神经阻滞，选择性神经毁损，鞘内药物输注)，神经调控技术(脉冲射频治疗，神经电刺激)治疗。

7.2 眼部疾患 眼科及时会诊，定期复查眼部(严重者每天需检查眼睛，病情发展较快)，及时发现病情变化，以免造成不良后果。

7.3 面瘫 抗病毒药物的及时，足量应用，以及糖皮质激素的恰当应用可有效减少面瘫发生。面瘫发生后可联合神经科共同治疗：早期应用糖皮质激素，神经营养药物，配合针刺拔罐，中药口服。7.4 尿潴留 发生在阴阜、外阴处的带状疱疹可以引起神经麻痹，出现尿潴留，要及时发现问题，导尿处理，多于数日后缓解。

8 临床诊疗重点

带状疱疹临床诊疗应重视以下几点。①抗病毒药的及时、足量应用；②神经营养药的及时应用；③糖皮质激素的恰当使用；④皮损的预防感染；⑤警惕特殊部位带状疱疹(眼、耳部、外阴)并发症的发生。