湿疹的诊断和治疗

赵宁

(沈阳市第七人民医院，沈阳 110003)

湿疹是多种内外因素引起的一种具有明显瘙痒的炎症性皮肤病。其特点为皮疹多形态，急性期具有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，对称分布，易于复发，是门诊极为常见的皮肤疾病。湿疹约占门诊病种总数20%，我国总体发病约7.5%，美国约10.7%。各年龄段均可发病，男女无性别差异。湿疹是由多种内在因素及外在因素共同作用引发的一种迟发性过敏反应，具体发病原因很复杂往往难以查清。

1 临床表现

根据病程和临床特点，湿疹可分别急性、亚急性和慢性湿疹，各阶段可相互转换。

1.1 急性期 皮疹主要表现为红斑、丘疹、糜烂、渗出、水疱等多形态皮疹同时存在，可融合成片，常对称分布，界限不清，泛发周身，伴有明显瘙痒。糜烂渗出明显者常继发感染。

1.2 亚急性期 皮疹以丘疹、鳞屑、结痂为主，可有少量丘疱疹、水疱，糜烂较急性期明显减少，常常由急性期改善后形成。此期可往急性或慢性阶段发展。

1.3 慢性期 皮疹主要以肥厚增生、苔藓样变、干燥脱屑、裂隙等为主，因反复搔抓多见抓痕，通常由急性和亚急性湿疹迁延形成，病程较长，可因不当刺激发展为急性湿疹。

2 诊断

凡是具备了瘙痒症状，皮疹具有红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出、脱屑、苔藓样变、肥厚、皲裂等特点，有渗出及融合倾向的皮疹，均可先拟诊为湿疹。

3 鉴别诊断

3.1 接触性皮炎 发病前有明确接触史，发病部位与接触部位一致，皮疹形态相对单一。

3.2 特应性皮炎 常自幼发病，有长期皮肤干燥、瘙痒，屈侧受累，有过敏性疾病史或家族史，异种蛋白食物诱发加重史者需考虑此病，常伴有血嗜酸性粒细胞及总IgE升高。国内外多个诊断标准不统一。

3.3 真菌感染 红斑基础上可见鳞屑，边缘可见丘疹隆起，界限多清楚，多见手足及腹股沟等部位，真菌检查阳性。

3.4 湿疹样癌 表现为单侧发病，界限清楚，有浸润，长期按湿疹治疗无效者，应考虑此病，发生于乳房部位称为乳房Paget病，发生于乳房外称为乳房外Paget病，外阴多见，病理见Paget细胞可明确诊断。

3.5 皮肤T细胞淋巴瘤 红斑及斑块期常以慢性湿疹为表现，瘙痒顽固，病程长，常伴腹股沟等浅表淋巴肿大，好发于中老年人，组织病理见MF细胞。

4 治疗

4.1 西药治疗

4.1.1 抗组胺药物 第一代抗组胺：马来酸氯苯那敏片、赛庚啶片、酮替芬片等。第二代常见抗组胺药：(地)氯雷他定片、(左)西替利嗪片、咪唑斯丁片、非索非那定片等。因第一代抗组胺药具有嗜睡、中枢镇静等不良反应，通常建议首选第二代抗组胺药。对于夜间瘙痒明显影响睡眠者建议睡前口服第一代抗组胺药。病情严重者酌情可两种或两种以上药物联合使用。

4.1.2 非特异性抗炎脱敏药 可选用10%葡萄糖酸钙注射液10 mL或10%硫代硫酸钠10 mL，加维生素C注射液1～2 g，1次/d，静脉注射。

4.1.3 糖皮质激素 对于急性期病情严重的泛发性湿疹可酌情使用，激素剂量相当于强的松20～40 mg/d，激素对减轻炎症、渗出及瘙痒作用快，但停药后容易反复，故病情改善后需遵循逐渐减量原则逐渐减少激素用量至停用。通常情况下病情控制稳定后可每周减量5 mg，后期可酌情延长减药间隔时间，减少病情反复。

4.1.4 免疫抑制剂、调节剂 对于系统使用激素效果不明显或有激素应用禁忌者，皮疹严重者权衡利弊风险可酌情考虑环孢素胶囊口服，但需注意监测血常规，肝肾功、尿酸、血钾、血脂、血压等变化，临床不推荐使用。转移因子、胸腺肽、卡介菌多糖等免疫调节剂，无足够证据支持有效，不推荐使用。

4.1.5 其他 沙利度胺对于治疗瘙痒明显的慢性湿疹有一定疗效，常用剂量100～200 mg/d。羟氯喹对光敏感的湿疹治疗效果肯定，常用剂量为200～400 mg/d，用药前需检查眼底，虽然常规剂量下眼底毒性弱，但长期服用时仍建议每3个月复查眼底。以上药物均需常规监测血常规、肝肾功等药物不良反应。

4.1.6 局部治疗 急性期有明显渗出者应先局部湿敷，湿敷可选择3%硼酸溶液、呋喃西林溶液、乳酸依沙吖啶溶液、生理盐水等，2～3次/d， 20～30 min/次。因硼酸溶液可通过糜烂面吸收，故不宜超10%体表面积使用，以避免大面积湿敷引起急性中毒。待糜烂渗出控制后可选择油剂或霜剂外涂。亚急性期可选用油剂、糊剂、霜剂外用，如氧化锌油。慢性期可选择膏剂外用。激素性软膏常见选择氢化可的松、地奈德、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、卤米松等，其中糠酸莫米松和丙酸氟替卡松属于软性激素，大部分在表皮内代谢而基本不吸收入血，副作用相对较小。激素性软膏不建议长期使用，避免应用于面部和感染部位。他克莫司和吡美莫司软膏具有良好抗炎免疫调节作用，可用于面部。其他非激素软膏如氧化锌、氟芬那酸丁酯、丁苯羟酸等也可使用，或作为激素停药后维持巩固治疗。对于顽固肥厚皮疹，可考虑激素封包治疗。

4.1.7 常见并发症处理 ①皮疹有明显糜烂、渗出、搔抓时常继发细菌感染，对局部感染渗出不明显可对症予夫西地酸或百多邦等抗生素软膏治疗，渗出明显可先予呋喃西林溶液或乳酸依沙吖啶溶液局部湿敷。严重感染者可系统使用敏感抗生素。②湿疹继发单纯疱疹病毒感染时，考虑Kaposi水痘样疹，表现为原湿疹部位出现群集红色丘疹、水疱，水疱顶端有脐凹，暴露部位多见。在治疗湿疹同时应积极加抗病毒药物治疗，如阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦等口服7～10 d。对于婴幼儿病情严重者可考虑加丙种球蛋白静脉滴注。

4.2 中医治疗

4.2.1 外治 渗出明显时期，可予具有清热利湿中草药水煎冷却后外洗或湿敷。亚急性期糜烂渗出减少，可选择局部紫草油封包，慢性期可考虑麦饭石浴、淀粉浴、中药浴。

4.2.2 内治 ①根据证型分为：湿热浸淫证、脾虚湿蕴证、血虚风燥证。湿热浸淫证，相当于急性期湿疹，方剂使用龙胆泻肝汤加减，中成药可选择龙胆泻肝丸、百癣夏塔热胶囊、黄柏胶囊、二妙丸、苦参片；脾虚湿蕴证，相当于亚急性期，予除湿胃苓汤或参苓白术散加减，中成药可选择参苓白术丸；血虚风燥证，方剂用当归饮子或四物消风散加减，中成药可选择润燥止痒胶囊、消风止痒颗粒、湿毒清胶囊。②中药提取物：复方甘草酸苷，具有明显抗炎作用，可口服，病情严重者可酌情静点，注意监测患者血压及血离子变化；③雷公藤制剂，常见雷公藤多苷片、昆仙胶囊等，具有抗炎抗过敏免疫抑制作用，常规使用剂量40～60 mg/d，注意监测血常规肝肾功等指标。

4.3 特殊人群治疗

4.3.1 孕产妇 原则上以外用治疗为主，孕期前3个月尽量避免系统用药。激素软膏需要使用时应避免大面积使用，以弱效、中效激素为主，如氢化可的松软膏。孕后期因严重瘙痒有影响胎儿发育、早产等，权衡利弊，必要时可超说明书口服氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪，有大量队列研究和Meta分析证明其安全性，属于FDA妊娠B类药，但仍需做好沟通工作。需要指出的是产检提示可能生育低体重儿时应避免使用。围产期使用抗组胺药可能引起宫缩、宫内胎儿窘迫、以及新生儿出现戒断症状，故在生产前尽量停药。非必要情况不推荐系统使用糖皮质激素，如需使用建议可经胎盘代谢失活的激素，如醋酸泼尼松；避免使用能够通过胎盘屏障的激素，如地塞米松。产妇哺乳期使用外用制剂应避开乳头、乳晕哺乳部位，多数抗组胺药可通过乳汁分泌需慎用，英国变态反应和临床免疫学会指出西替利嗪和氯雷他定哺乳期口服相对安全。

4.3.2 婴幼儿 以局部外用治疗为主，婴幼儿皮肤嫩薄，避免长期使用强效激素软膏。如需口服抗过敏药时可选择如地氯雷他定干混悬剂1～5岁儿童1.25 mg/次，1次/d，西替利嗪滴剂1～6岁儿童 2.5 mg/次，1次/d。应尽量避免使用具有中枢镇静作用的第一代抗组胺药。

4.3.3 老人 青光眼及老年男性前列腺增生排尿困难者慎用抗组胺药，因可引起眼压增高及加重排尿困难。高血压患者，慎用复方甘草酸苷类制剂，可能引起原有血压升高及血钾偏低，如需使用注意监测血压及血钾变化。

4.3.4 肝肾功能不全人群的使用 肝功不全者，应避免使用经过肝脏代谢的抗组胺药，如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定等。严重肾功不全者应避免使用经过肾脏代谢药物，如西替利嗪、阿伐斯汀、非索非那定等。

5 护理指导

首选避免可疑过敏源，包括避免辛辣刺激饮食，减少异种蛋白饮食，贴身衣物以棉质松软为主，避免接触花草、宠物，避免进入尘螨、粉尘、挥发性化工材料多的环境。过敏源检测虽然不是必须的，但仍具有一定指导意义。急性期及亚急性期因皮肤功能屏障失调显著，尽量减少洗浴，避免盐洗、醋擦等不当刺激。慢性期可洗澡，水温以32～38℃为宜，10～15 min/次，建议清水冲洗，必要时可使用低敏无刺激pH值为弱酸性(约为6)的洁肤品，洗浴后拭干，3 min内在皮肤稍有潮湿时外涂润肤剂或医用皮肤功能屏障修复乳。