老年瘙痒症的诊断和治疗

2020-01-13鹿见香

中国实用乡村医生杂志 2020年7期

鹿见香

(沈阳市第七人民医院，沈阳 110003)

瘙痒症是临床上无原发皮肤损害而以瘙痒为主的皮肤病，其特点是老年人多见，无原发皮损仅有瘙痒，多秋冬季节发病，夜晚为重，随年龄增加发病率逐渐升高。

1 病因及发病机理

病因可以归纳为内因、外因两方面。内因与内科疾病相关，如内分泌疾病(如糖尿病、甲亢等)、肾脏疾病、肝胆疾病、感染性疾病(如寄生虫感染)、神经障碍性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、过敏等；外因主要与季节气温改变、生活习惯、物理刺激(温度、阳光、湿度、毛发、粉尘等)。

本病发病机制有以下几点。①皮肤屏障功能衰退：皮肤老化导致皮肤干燥和pH值增加，屏障功能降低，对机体保护能力作用减弱。②免疫系统衰老：免疫衰老主要表现在其促炎作用和T细胞与B细胞的功能发生显著异常，老年人皮肤瘙痒症患者血清中TNF-α高于正常人，可能是TNF-α通过下调AQP3的表达而导致皮肤干燥。此外，老年性皮肤瘙痒症的发病可能与特异性IgE有关。③神经退行性改变：神经末梢随年龄改变，可能出现动作电位阈值增高，疼痛性神经纤维传入功能缺陷使中枢抑制瘙痒的作用出现障碍。④内分泌系统变化：糖皮质激素反应性降低，导致其缓解瘙痒的功能下降；雌激素、雄激素分泌下降导致皮肤干燥，加速皮肤老化，可间接导致瘙痒。

2 临床表现

根据瘙痒的部位和范围，分为全身性和局限性。临床表现：皮肤干燥，甚至表皮脱落，常为阵发性瘙痒，夜间重。长期搔抓可出现抓痕、血痂，甚至导致皮肤感染。局限性瘙痒一般限于某些部位，单发或同时多部位，一般以头皮、掌跖、肛门、外阴、小腿、外耳道等多见。

3 诊断

诊断依据：①年龄≥60岁；②仅有皮肤瘙痒症状而无明显原发疹，可有或无搔抓性皮损；③每日或几乎每日瘙痒，持续6周以上。

4 鉴别诊断

4.1 人工性荨麻疹为慢性荨麻疹的一个亚型，指由于肥大细胞对环境因素的高反应性而导致的一类荨麻疹。皮肤划痕症分两种：一种为单纯性皮肤划痕症，临床常见，属于生理性体质异常反应。其特征是皮肤搔抓或钝器划过后出现风团，不伴瘙痒；另一种为症状性皮肤划痕症，较少见，常见于过敏体质，特征为受累皮肤伴有瘙痒。

4.2 疥疮有疥疮患者接触史，皮损有丘疱疹、小水疱等，好发于指缝、大腿内侧、阴囊等皮肤薄嫩皱褶处，阴囊或外阴处可有结节，夜间瘙痒严重，家中或集体单位常有同样症状。检查可见疥虫或虫卵。

5 治疗

寻找病因，并针对病因采取相应的治疗：皮肤疾病引起的瘙痒，应积极治疗原发病；对于药物引起的，应仔细询问用药史，为治疗提供可靠依据；对于病史较长，常规止痒疗效不好的，应考虑到系统性疾病，及早进行排查［(如血常规、肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)、C反应蛋白、血沉、促甲状腺激素(TSH) 、空腹血糖等)］。局部治疗以止痒和防止感染为主。

5.1 外用药治疗使用屏障保护剂对老年皮肤瘙痒症尤为重要，需贯穿治疗始终。

5.1.1 低pH值清洁剂和润滑剂皮肤表面的酸性物质可有效减少对皮肤刺激，最终缓解瘙痒。

5.1.2 冷却剂和局部麻醉药包括薄荷脑、樟脑、石炭酸，此类药物可刺激神经末梢传递冷感掩盖痒感，使皮肤舒缓。

5.1.3 外用抗组胺剂和外用糖皮质激素 5%多塞平软膏、氯环利嗪软膏可以封闭H1受体而止痒。糖皮质激素可以有效地减轻由炎症介质介导的皮肤病，如丙酸氟替卡松乳膏、地奈德乳膏等。值得注意的是避免长期大量外用糖皮质激素造成局部皮肤萎缩和干燥、毛细血管扩张等。

5.1.4 钙调神经磷酸酶抑制剂吡美莫司乳膏和他克莫司软膏。可作为老年皮肤瘙痒症一线用药选择。此类药物不含糖皮质激素，克服了糖皮质激素的副作用，可用于面部或外阴等局部位置。

5.2 系统治疗通过抑制各种炎性因子、增强免疫、抑制免疫效应细胞如肥大细胞脱颗粒等来解除临床皮肤瘙痒症状。系统用药需足够的剂量、疗程，突然停药或过早换药容易造成病情反复；老年人系统使用止痒药，多有嗜睡等副作用，需提前告知患者并加强预防老人摔倒措施。此为超说明书用药，临床使用前需与患者及家属告知、沟通并确认，以避免医疗纠纷。

5.2.1 抗组胺药第1代镇静性抗组胺药：在这类药品当中，氯苯那敏(扑尔敏)仍占据着重要的位置。有着很强的中枢神经活性，但是受体的特异性相对较差，老年人主要表现为嗜睡、精力涣散、疲倦等症状，警惕青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应。

第2代非镇静抗组胺药(NSA)：这一类药物中则以阿司咪唑、氮卓斯汀、西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、左卡巴斯汀、依美斯汀等为主要使用对象。此类药品药用效果当中镇定和抗胆碱的作用相互分离，有较高的受体选择性，中枢神经的不良反应在一定程度上得到减少。其中氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、咪唑斯汀通过肝脏代谢，肝功能受损应减小剂量；阿伐斯汀、西替利嗪不经过肝脏代谢，肝功能异常时不必调整剂量。肾功能不全老年患者均应根据肾功能适当调整剂量，严重肾功能损害者禁用西替利嗪。

第3代抗组胺药是在第二代基础之上部分改进，是其活性代谢物以及光学异构体，既镇静作用较小，又没有心脏毒性。剂量低、起效快、不良反应小，使用的可靠性极大增强，如非索非那定、地氯雷他定、盐酸左西替利嗪等。

临床需注意抑制肝药酶的药物，如酮康唑、红霉素、西咪替丁、葡萄柚等可能影响某些抗组胺药的代谢。

5.2.2 沙利度胺(反应停) 它具有中枢抑制、抗炎、调节免疫和神经调节作用。该药的临床安全性较好，用药过程中可能产生头晕、便秘、皮疹、周围神经病变、血栓栓塞等副作用。临床建议剂量：老年患者小剂量起始，每晚服用50 mg，可增加到50 mg/次， 2次/d口服。

5.2.3 抗惊厥药加巴喷丁、普瑞巴林可减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。两者不良反应类似。主要为头晕和嗜睡，两药均应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。加巴喷丁100 mg/d起始口服；第2日增加到 2次/d，100 mg/次；第3日以后，3次/d，100 mg/次。普瑞巴林75～150 mg/次，2次/d，口服。肾功能不全的老年患者需根据说明书调整相关剂量。

5.2.4 三环类和四环类抗抑郁药药物起效较慢，主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性(窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死)。多塞平建议每晚25 mg起始，逐步增至25 mg/次，2～3次/d。需警惕该药与抗胆碱类药物或抗组胺药物合用，会产生阿托品样作用，如口干等。最常用的药物为阿米替林，首剂应睡前服用，每次12.5～25 mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150 mg。应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用。该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者不良反应风险高，使用过程中要加强监测。

5.3 其他治疗可酌情使用性激素治疗老年性瘙痒症。男性患者用丙酸睾酮25 mg肌内注射， 2次/周，或服甲基睾酮5 mg，2次/d。女性可服乙烯雌酚0.5 mg，2次/d，或服用黄体酮10 mg肌内注射，1次/d。此外，可根据病情选择钙剂、维生素C、硫代硫酸钠剂等药物。

5.4 物理治疗紫外线疗法是治疗皮肤瘙痒的一种非药物性选择，对炎症性皮肤病及尿毒症、原发性胆汁淤积和真性红细胞增多症等系统疾病引起的瘙痒症有效。建议使用窄波UVB治疗，具体剂量根据具体紫外线治疗仪器参数，不建议使用PUVA，以免诱发老年人皮肤癌。

5.5 中医药治疗养血、祛风、安神为治疗原则，辨证论治治疗。基础方为：当归9 g、川芎6 g、白芍 9 g、鸡血藤9 g、防风9 g、荆芥9 g、五味子9 g、酸枣仁9 g、柏子仁9 g、甘草6 g，加水煎服，1剂/d。

常用中成药防风通圣丸：解表通里，清热解毒，适用于外寒内热，表里俱实。用法：6 g/次， 2次/d，口服。肤痒颗粒：祛风活血，除湿止痒，适用于风热证。用法：9～18 g/次，3次/d开水冲服。疗癣卡西甫丸：燥湿止痒，适用于湿热内蕴证。用法： 10 g/次，2次/d口服。润燥止痒胶囊：养血滋阴，祛风止痒，润肠通便，适用于血虚风燥证。用法： 4粒/次，3次/d，口服，2周为1个疗程。乌蛇止痒丸：养血祛风，燥湿止痒。适用于血虚风湿热邪蕴于肌肤者。用法：2.5 g/次，3次/d,口服。