陈文霞教授治疗儿童咳嗽变异性哮喘临证经验

张玉丹 王淑敏 周莎莎 陈文霞

河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450003

咳嗽变异性哮喘 (Cough Variant Asthma，CVA)是一种以慢咳为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘。表现为刺激性干咳，晨起和 (或) 夜间为重，可因受凉、剧烈运动、情绪波动等咳嗽加剧[1]。目前国内外研究表示CVA 所引起的慢性咳嗽约占儿童慢性咳嗽病因的42%[2]。该病若未得到及时干预治疗，30%患者将会出现喘息症状，终末期可发展为典型的支气管哮喘[3]。西药治疗该病短期内虽有显著效果，但病情易反复，且患儿需长期服用激素类药物，对儿童生长发育有一定的影响，存在家长依从性差的问题。随着近年来儿童CVA发病率的不断增长，众多医家都在不断探寻分析儿童CVA的病因病机及证治规律，多数中医家认为风、寒、热、痰、瘀均为本病重要的病理因素，且它们之间可相互影响最终诱发肺中伏痰阻塞气道而致咳喘[4]。笔者有幸跟师侍诊学习，受益匪浅，现将其临床经验进行总结，并择典型案例，以彰其效，整理如下。

1 咳嗽变异性哮喘的病因病机

咳嗽变异性哮喘在祖国医学中当属“风咳”与“哮证”范畴。王烈[5]认为“久咳痰郁终成哮”又以“哮咳”命名该病。《内经》曰: “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。陈文霞教授认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，易为外邪所侵，而风为百病之长，六淫致病，当以风为先，“风盛则挛急”所以风邪犯肺日久内伏可致气道挛急而咳，风性善行而走窜，外风相感，久而不去，易伏于肝，内风易动，同气相求，外风引动内风，肝上升太过，则肺肃降不及，肺失宣发肃降而为咳，小儿脾常虚、肾常不足，脾虚不能运化水湿，肾虚不能温化津液，水湿停聚而成痰，痰阻肺络，影响气机，致使肺气不利，肺失宣降而发咳嗽，故咳嗽变异性哮喘之病位主要在肺，且与肝、脾、肾等关系密切。本病的发生关键为伏风作祟，如同于哮喘之“伏痰”，一旦感受外邪，外风引动伏风，风邪内外相引，内外合邪，致肺失宣降，肺络挛急，肺气上逆，则咳嗽阵作，难以自抑，且该病病程较长，迁延难愈，久咳肺虚终成哮，故其病机当属正虚邪实，宜采用治肺为先，舒肝、健脾、益肾善后的五脏一体整体治疗观念。

2 咳嗽变异性哮喘的发病机理

咳嗽变异性哮喘的发病机制现代医学尚不能完全解释清楚，目前大多数学者认为该病与典型性哮喘的发病机制相似，是以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症、气道高反应性及气道重塑[6]。临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效，支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解。需与支气管炎，鼻窦炎，胃食管反流，慢性上气道咳嗽综合征，嗜酸性粒细胞支气管炎等相鉴别[7]。多数患者可有个人过敏史和家族过敏史，且运动、冷空气刺激是诱发咳嗽加重的危险因素[8]。有研究表明：既往有过敏性鼻炎和湿疹的患儿是咳嗽变异性哮喘发展为典型哮喘的危险因素[9]。且食物不耐受也是引起咳嗽变异性哮喘的另一个病因[10]。

3 临证思路

陈文霞教授认为，咳嗽变异性哮喘的临床分期可分为三期：发作期(咳期)、慢性持续期(痰期)和缓解期(根期)。

3.1 发作期 致病因素当以风为主，风邪犯肺卫，导致肺失宣降而咳，外风引动内风，且易伴有肝风内动之相。患儿表现为咳嗽、阵发性呛咳、少痰或无痰，晨起、夜间、运动后阵发性咳嗽，咽痒或咽痛，舌淡红，苔薄白，脉浮数，指纹紫，且多数伴有性情急躁，烦躁易怒的表现，此期病位主要在肺且涉及肝，其治疗当以疏风为主，兼以宣肺止咳、清肝泻火。采用《温病条辨》中之桑菊饮为主方进行加减运用，包含药物为：桑叶、菊花、苦杏仁、连翘、甘草、芦根、丝瓜络、蝉蜕、僵蚕、紫苑、黄芩、枇杷叶。若干咳剧烈、气道挛急则加白芍滋养肺阴，五味子、乌梅、诃子等缓解痉挛；若鼻塞、喷嚏加辛夷、白芷等疏风通窍；咽干、咽痛则可加桔梗、射干、木蝴蝶等药物清利咽喉；便干者加莱菔子、枳实、瓜蒌等。

3.2 慢性持续期 致病因素当以痰为主，易兼有肺脾气虚的症状，患儿表现为咳嗽、喉间痰鸣，痰黄或白，纳少，或便溏，舌红苔白腻或黄腻，脉细滑，或伴气急、喘鸣时作者，宜采用《摄生众妙方》中之定喘汤为主方进行加减运用：蜜麻黄、款冬花、姜半夏、桑白皮、紫苏子、苦杏仁、黄芩、炙甘草、蝉蜕、僵蚕、煅赭石、紫苑。若喘急则加地龙清热解痉，涤痰平喘；若痰多色黄则加浙贝母、鱼腥草、栀子清热解毒，清肺化痰；若盗汗则加浮小麦，煅牡蛎敛肺固涩止汗；便溏者加白扁豆健脾化湿。

3.3 缓解期 病理因素当以瘀为主，并兼有肺脾肾虚的症状，表现为偶有咳嗽，咳声低弱，倦怠、乏力、汗出、易感冒，纳呆，形体消瘦，夜间多尿或尿频，或便溏者，宜采用《医林改错》之血府逐瘀汤进行加减运用：当归、红花、炒枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川牛膝、五味子、防风。夜尿多者加菟丝子、益智仁补肾固摄；若汗出较甚加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗；若便溏者加白扁豆，山药健脾化湿；咳嗽有痰者加百部、款冬花、紫苑润肺止咳化痰；纳不佳者加山楂、神曲消食助运；虚喘者加蛤蚧、紫石英、诃子补气纳肾。

3.4 西医治疗 陈文霞教授认为，在中医辨证论治治疗咳嗽变异性哮喘的基础上需遵循“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，对于急性发作期伴咳嗽剧烈、咳甚呕吐，心胸憋闷、呼吸音粗，肺部听诊闻及干湿啰音的患儿需适当采用雾化吸入糖皮质激素与支气管舒张剂联合治疗，以快速达到解痉、消炎的目的，减轻患儿痛苦，减少家长担忧,对存在过敏体质的患儿可联合白三烯受体拮抗剂进行治疗，疗效显著。

3.5 其他辅助治疗 中医认为鼻为肺之门户，门户得清则邪不留恋，陈文霞教授在治疗咳嗽变异性哮喘时非常注重鼻腔的清理，且过敏性鼻炎又是咳嗽变异性哮喘的高危因素，所以针对鼻腔的护理十分重要。 研究表明鼻腔冲洗已广泛应用于各种慢性鼻-鼻窦炎、变应性和非变应性鼻炎、鼻涕后流等，具有提高黏膜纤毛功能、降低黏膜水肿、减少炎性因子、物理的或机械的清除作用[9]。陈文霞教授在临床治疗中多配合采用生理盐水进行鼻腔冲洗，且大多数患儿冲洗出较多的鼻腔分泌物，在一定程度上可清除鼻腔炎性分泌物，缓解患儿咳嗽、有痰、鼻塞等症状。

4 典型病例

刘某，男，3岁半，初诊:2018年7月2日，主诉：间断咳嗽半年余，加重2天，伴喘息1次。现病史：患儿于半年月前受凉后出现发热，鼻塞、流涕、打喷嚏，在当地社区医院诊断为上呼吸道感染，给予药物治疗(具体用药不详)，服药1周后无发热、鼻塞、流涕等症状，但患儿出现咳嗽，呈阵发性，晨起、夜间为主，随至当地儿童医院就诊，诊断为过敏性咳嗽，给予抗过敏药物联合抗生素以及支气管舒张剂雾化治疗，咳嗽减轻，期间感冒或遇冷空气后易反复发作，2个月前出现一次轻度喘息症状，与当地医院给予布地奈德与特布他林雾化治疗病情得以控制。4天前患儿吹空调着凉后再次出现鼻塞、流清涕、偶有咳嗽等不适，家长给予患儿口服小儿抗感颗粒、止咳糖浆，咳嗽未明显减轻，呈进行性加重2天，伴夜间轻度喘息1次，为求进一步治疗,调节患儿体质，遂前来我院就诊。现患儿咳嗽，有痰，以晨起、夜间阵发性加重为主，咳甚呕吐，呕吐物为胃内容物，鼻塞，流黄白稠涕，喜揉鼻子、抠鼻子，揉眼睛，咽痛，无发热，伴夜间轻度喘息一次，纳尚可，眠不佳，偶有张嘴呼吸，偶有打鼾，大便头干，小便调。既往史及家族史：湿疹、肺炎，父亲有鼻炎且打鼾。查体：面色较暗，鼻梁及眼睑下部发青，咽红，扁桃体二度肿大，未见脓性分泌物，咽喉壁有滤泡。心音有力，率齐，心律110次/min，未听及心脏各瓣膜杂音。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。舌质红苔白厚，脉浮滑。辅助检查：胸片显示肺纹理增粗，鼻腔冲洗色稍黄黏涕量多。诊断：咳嗽变异性哮喘；鼻窦炎；腺样体肥大；为避免过度检查，过度治疗，现根据患儿以上病史进行诊断性治疗，处方：蜜麻黄10 g,款冬花10 g,姜半夏6 g,桑白皮6 g，紫苏子10 g,苦杏仁6 g,黄芩6 g,炙甘草3 g,川贝母3 g,蝉蜕10 g,僵蚕10 g,煅赭石10 g,蜜紫苑12 g,地龙10 g,瓜蒌10 g,辛夷6 g,牛蒡子10 g，连翘10 g,另加入生姜3片。共7剂，日1剂，煮水300 mL，水煎分3次温服。辅助以鼻腔冲洗，隔日1次，对其家长进行防治教育，必要时可给予家庭雾化药物以快速解痉、消炎缓解患儿喘息症状。并建议患儿病情较稳定后做过敏源检测以合理回避致敏源，行肺功能检查以评估治疗及愈后状况。

二诊：2018年7月10日，患儿用药后症状较上诊减轻，夜间咳嗽次数明显减少，晨起基本不咳，干咳为主，无鼻塞、流涕、打喷嚏等不适，偶有张嘴呼吸，无发热、无喘息，纳眠可，二便调，舌质红苔薄白，脉弦滑，心肺听诊可。鼻腔冲洗物白色量少，过敏源检测结果：花生、牛奶、螃蟹重度过敏，桃毛中度过敏，肺功能检查提示：轻中度阻塞性通气功能障碍。上方去蜜麻黄、款冬花、姜半夏、煅赭石，地龙、瓜蒌、辛夷，加北柴胡、赤芍、当归各10 g，红花、麸炒枳壳各6 g。14剂，日1剂，煮水300 mL，水煎分3次温服。并瞩其适当规避致敏源，注意饮食，避风寒，慎起居。

三诊：2018年7月25日，患儿基本不咳，无特殊不适症状，纳眠可，二便调，舌质淡红苔薄白，脉弦滑，心肺听诊可。复查肺功能检查示：轻度阻塞性通气功能障碍。继服上方，去蝉蜕、僵蚕、苦杏仁、牛蒡子。14剂，日1剂，煮水300 mL，水煎分3次温服。继续巩固治疗3个月以求肺功能调理至正常值。后随访1个月，至今无复发，3个月后复查肺功能结果示正常。

按语：结合初诊时患儿的症状体征及其病史，该患儿当属咳嗽变异性哮喘范畴，且患儿间断咳嗽已达半年之久，首次出现咳嗽是在感冒后，首次出现喘息是在两个月前受凉后，经抗生素治疗无效且支气管扩张剂治疗有效，4天前因受凉而复感，并再次出现了喘息的症状，咳嗽、有痰，伴鼻塞 、流黄涕，咽痛，扁桃体红肿，大便头干，可知患儿此时当属风寒入里化热，痰热内蕴，气道孪急使得患儿咳嗽加重，并伴有喘息症状，可诊断为咳嗽变异性哮喘的慢性持续期，应治以清肺化痰、解痉止咳平喘，遂采用定喘汤加减进行治疗，方中麻黄宣肺平喘，苦杏仁、款冬花、川贝母、地龙共奏降气平喘，止咳化痰之效，桑白皮、黄芩清泻肺热，止咳平喘，蝉蜕、僵蚕祛风通络止痉，煅赭石重镇降逆，紫苏子润肺化痰止咳，姜半夏、生姜皆可行降逆止呕功效，瓜蒌清热化痰兼能润肠通便，辛夷通鼻窍，且患儿合并有腺样体肿大，偶有打鼾、张嘴呼吸等症状，加入牛蒡子、连翘祛痰利咽，散结消肿。且辅之以鼻腔冲洗，可加速使痰液由鼻腔经负压吸引排出体外，有利于缓解咳嗽痰多的症状。二诊时，患儿已无明显外感症状，咳嗽较之前明显减轻，偶有张嘴呼吸，无其他特殊不适，但其肺功能检查结果示轻中度阻塞性通气功能障碍，患儿间断咳嗽长达半年之久，久病则多虚多瘀，所以治疗不能局限于患儿不咳不喘，应加入活血祛瘀兼养阴之品，以求患儿肺功能达到正常，使得愈后良好，正气得以恢复，则邪不可干，逐渐恢复机体正常功能。遂去蜜麻黄、款冬花、姜半夏、煅赭石，地龙、瓜蒌、辛夷，加北柴胡、赤芍、当归、红花、麸炒枳壳以养阴祛瘀。三诊时，患儿已基本不咳，无特殊不适，复查其肺功能示轻度阻塞性通气功能障碍，较之前有所改善，上方有效，去蝉蜕、僵蚕、苦杏仁、牛蒡子，继续巩固治疗3个月，瞩其复查肺功能，1个月后随访，病情未复发，3个月后复查肺功能结果示正常。

5 小结

陈文霞教授采用治肺为先，舒肝、健脾、益肾善后的五脏一体整体观念对儿童咳嗽变异性哮喘进行辨证施治，在中医辨证论治的基础上遵循“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，采用中西医结合方法治疗儿童咳嗽变异性哮喘，认为肺开窍于鼻，鼻为肺之门户，注重配合鼻腔的清理，使门户得清则邪不留恋，且本着未病先防、既病防变、病后防复的治未病理念，对咳嗽变异性哮喘患儿的高危因素以及合并症进行有效防治，使患儿得到全面治疗，在临床中取得较好的疗效。