气管支气管骨化症的临床诊治进展

陈 婷 柳广南

（1 钦州市第二人民医院呼吸与危重症科，广西 钦州 535000；2 广西医科大学第二附属医院呼吸与危重症科，广西 南宁 530007）

气管支气管骨化症（tracheobronchial ossification，TBPO或TO）是一种罕见的气管的良性病变，主要以气管和支气管黏膜下多发性骨和（或）软骨组织结节样增生并突出于管腔为特征[1]，可能会引起气道狭窄甚至急性呼吸衰竭[2]。TBPO无症状或症状无特异性，常常引起患者及临床医师的忽视，导致漏诊误诊。为了提高对该病的认识，现将TBPO的临床诊疗做一综述。

1 流行病学

在1857年国外学者Wilks第一次详细描述1例38岁患肺结核的TBPO患者特点。从此世界各地不断有病例报道。确切的发病率仍未统计出来，发病率被估计万分之0.01～4.2[3]。性别上男女患病率无显著差异。诊断平均年龄在50岁左右。并逐渐发现有儿童和婴幼儿发病的报道。随着临床医师、放射科医师对该病的认识提高，诊断平均年龄会有所提前。

2 发病机制

发病机制目前仍不明确。慢性感染、炎症，先天素质，变性过程、化学物质或机械刺激、退行性变性、代谢疾病，淀粉样变、矽肺等因素都有可能促进TBPO发生发展。结节的来源存在多种假说。占一定优势的有：①赵月等[4]于提出软骨外生瘤假说。正常软骨外生的软骨瘤和软骨外生骨疣逐渐骨化形成。他发现软骨和骨结节与它们所发生气管环的软骨膜是相连的。②郭明学等[5]提出的转化假说。慢性刺激使黏膜下的结缔组织化生为软骨或骨。③王苹等[6]则认为是气管软骨膜长期受刺激的结果。不认同黏膜下结缔组织化生假说。他考虑TBPO只出现在有软骨膜的部位，气管的膜部则不受累。软骨或骨结节都与相应的软骨环相连。而且尸检也发现TBPO患者的气管壁很硬，固定。但事实上声门、气管膜部是可以受累的。Nielsen等[7]最近对20例病例进行了病理学研究。支持Virchow假定，这可以解释病变严重时会导致气管的后膜声门受累。另外，骨形成蛋白2可能在结节的形成过程中起了重要作用，并与转化生长因子β1协同促进了黏膜下结节的生长[8]。黏膜鳞状上皮化生在TBPO患者也十分常见。推测原发性黏膜鳞状上皮化生也可能参与到TBPO的发病或是它一个步骤[9]。

3 临床表现

TBPO大多数有可能是无症状的，或者症状无特异性。随着气管镜和CT技术的应用，TBPO不断的走入医师的视野中。症状的轻重与不仅与气道阻塞的程度有关，还与结节的所在位置有关。TBPO可出现慢性刺激性干咳，咳痰、咯血丝痰，活动后气促，喘息、胸痛，声嘶，咽部不适等症状。累及声门和接近声门下，易出现声嘶，咽部不适，甚至急性呼吸衰竭[10-11]。发生在支气管管口者，导致肺不张，或阻塞性肺炎可出现相应的症状和体征。

4 相关的辅助检查

①肺功能：肺功能检查有助于评估有症状的TBPO梗阻的严重程度，和梗阻的类型。阻塞通气功能和固定上气道阻塞模式可在TBPO患者中观察到。流量环路有助于病情的进展和随访。国内学者提出肺功能正常TBPO患者气道阻力增加，有可能是较为敏感的指标。②影像学：胸片对TBPO诊断价值不大，但可对并发症的改变有所发现，如合并感染、肺不张。胸CT是TBPO重要的非侵入性诊断手段。CT扫描可见特征性的改变：气管支气管前壁和侧壁黏膜下钙化状结节，突向管腔，气管壁不规则增厚，严重时导致管腔狭窄。膜部很少累及。虽然病变可发展到喉部到周边的支气管，但大多数患者病变位于在气管的下2/3和主支气管可见。另外，三维仿真支气管镜[11]和多维重建技术，被认为是诊断TBPO极好的影像模式CT扫描时，如果扫描层厚较厚，TBPO病变局限，结节较小，或软骨结节骨化程度不高，也不一定能发现气管壁的特征性改变。胸部的磁共振成像（MRI）检查也可以显示气管和支气管的弥漫性增厚，具有中等信号强度，以及点状低信号强度，但临床上应用较少。③气管镜虽然胸CT能TBPO做出初步的诊断，但不能了解病变范围，及活检取病理明确诊断。因此气管镜检查不可取代。镜下TBPO特征性表现具有诊断意义，直视下气管、支气管前壁、侧壁管壁多发结节，直径1～5 mm，最大可达10 mm，突出管腔，可散发或融合成片，呈卵石状或钟乳石样改变，严重也可累及膜部和声门。国外文献报道15%TO患者严重者也可累及气管膜部，结节坚硬，有时获取标本困难，须要使用鳄鱼钳或反复多次咬检。2004年，Dutau等根据内镜下病损的程度，将该病按严重程度分为3级，A：分散的结节（少量的结节，结节间较大的区域为正常黏膜）。B：弥漫的结节(很多结节已经影响了整个黏膜，没有正常的黏膜组织）。C：损害融合成片。但也有学者认为这种分类方法不能体现疾病的严重程度，仅局限于评估大气道较合适。④组织病理学检查活检病理见黏膜下软骨或成熟骨组织可确诊，偶尔还可以见钙盐沉积，骨髓组织。黏膜呈慢性炎症改变，有淋巴细胞，组织细胞等炎性细胞浸润。鳞状化生及不典型增生角化常见。

5 诊断及鉴别诊断

活检病理确诊，这是诊断TBPO的金标准。但经常因为结节硬，活检困难取不到组织或活检不够深仅取到黏膜组织，而且TBPO良性缓慢进展，部分学者认为不一定获取病理才诊断，凭纤支镜和胸CT典型的结果也可作出临床诊断。但也有学者坚持诊断需病理检查。主要考虑鉴别诊断和介入治疗。TBPO主要与下列疾病鉴别：①气管-支气管淀粉样变：镜下也可表现为气管壁单个或多发的鹅卵石样结节突出管腔，导致气道狭窄，与TBPO不同，它常累及气管膜部，最特征性的还是病理活检组织刚果红染色阳性。②复发性多发性软骨炎：镜下软骨环常不清楚或不完整，呼气时膜部可向腔内突出，喉部、耳廓。鼻骨等多处软骨受累是它主要的鉴别点。③气管支气管结核：在气管镜下可有管腔不规则增厚，结节样突起，管腔扭曲变形甚至僵直；但影像学可有肺结核和肺门淋巴结肿大；痰检抗酸杆菌阳性、病理见干酪样坏死可确诊。PPD实验、γ-干扰素释放试验等可协助鉴别。④老年人气管钙化：在老年患者胸CT可见气管钙化，表现为气管壁内小的不连续的高密度灶，但气管镜下是正常的。⑤气管内乳头状瘤，CT可鉴别出是非钙化性的多发结节。病理表现为鳞状化生的细胞乳头状增生。其他需要鉴别的疾病：包括中央型肺癌、结节病、气管韦格纳（Wegner）肉芽肿等。

6 治疗及预后

目前TBPO尚无明确的治疗方法。仅针对有症状的TBPO患者做对症处理。治疗包括维持气道湿化，减少刺激，治疗感染。对于糖皮质激素的治疗仍存在争议，有学者认为能通过减轻TBPO黏膜慢性炎症减轻咯血的症状。国内研究较深入的谢宝松等发现规律吸入布地奈德6～9个月，定期随访气管镜，发现部分结节吸收1～2年仍稳定无复发，并结合活检发现软骨结节易吸收，骨组织变化不大。考虑糖皮质激素能减轻气道炎症逆转柱状上皮化生修复组织。随着气管介入技术发展，而对于造成管腔阻塞患者，可以通过镜下去除结节缓解症状。文献报道可通过氩气刀、等离子射频、微波凝固、电刀烧灼，激光、钳子去除明显影响气道区域。支架植入对于良性气道狭窄也不是最优选择，除了易合并感染、支架移位等问题，坚硬的结节对于固定支架的位置困难。

TBPO是一种进展缓慢而且预后良好的疾病。Leske等对41TBPO患者研究发现45%患者平均7年后病情有新的进展，仅17%患者有明显症状。有报道已出现狭窄症状的TBPO患者，随访20年症状及镜下无改变。

总之，TBPO是一种进展缓慢而且预后良好的疾病，胸CT和气管镜下有特征性表现，病理最终确诊，对于有症状的气道狭窄患者，可行支气管镜镜下介入治疗并可尝试联合吸入糖皮质激素治疗[12]。