对执业医师考试为导向公共卫生实践技能训练课程教学改革的探索①

何 晓 ，周 燕，杨 彦，韩 菲，谭盛葵②

(1.桂林医学院a.公共卫生学院；b.人事处，广西 桂林 541199)

当前认真学习贯彻习近平总书记关于人才培养工作系列重要论述、落实全国本科教育工作会议精神，坚持以本为本，推进“回归常识、回归本分、回归初心、回归梦想”，不断提高人才培养质量已成为各大高校共同关注的焦点。自《中华人民共和国执业医师法》规定实施“执业医师资格考试制度”以来，国家执业医师资格考试既是学生获得医师资格准入的首要条件，又是考核医学教学质量新的风向标[1]。如何培养医学生(包括本科、研究生等)的职业技能和职业素质，提高执业医师资格考试通过率，是当前医学院校贯彻落实大会精神、深化教育教学改革的着眼点。笔者以执业医师资格考试为导向，探讨如何通过公共卫生实践技能课程改革，提升人才培养质量。

1 公共卫生执业医师实践技能考试基本概况

公共卫生执业医师考试是执业医师资格考试四种类别之一，它包括实践技能考试和笔试，只有先通过实践技能考试才能参加后续的笔试，两者皆通过才能获得公共卫生执业医师资格。实践技能考试重点是考查学生综合运用所学医学知识去分析和解决公共卫生以及部分临床医学所存在问题的能力，涵盖的知识面极广，包括公共卫生和部分临床医学的基本理论、基本知识和基本技能。可以说公共卫生实践技能考试是公共卫生执业医师的“门槛”，是检验公共卫生毕业生专业知识的应用能力和动手能力的试金石。

每年公共卫生执业医师实践技能考试的内容由卫生部医师资格考试委员会制定，主要内容包括临床基本技能、公共卫生案例分析、公共卫生基本操作技能三大块。各省各地市在实际考试中所采用的形式可能会有所差别，如江苏省盐城市考试基地设三站，第一站是考查疾病与危险因素的调查处理，时间15 min，分值30分；第二站是考查体格检查、急救技术、辅助检查结果判读，时间20 min，分值25分；第三站考查常规仪器设备的使用、消毒隔离、流行病学资料处理，时间25 min，分值45分[2]。广东2013～2017年公共卫生实践技能考试三站内容设置则相对宽泛，分别为第一站临床技能、第二站案例分析、第三站公卫技能[3]。而福建省的考试模式基本与盐城市相仿，三站式考场考查内容细化为：疾病危险因素的调查处理(30分)，体格检查(10分)，急救技术(5分)，X线或心电图判读(5分)，常规仪器设备的正确使用(20分)，消毒、隔离(10分)，流行病学资料处理(15分)[4]。从广西壮族自治区历年考试情况来看，与广东所采用的形式基本相同。无论各地市采用何种形式，但考试涵盖的范围均参照卫生部医师资格考试委员会制定内容。

2 影响实践技能考试成绩的主要因素

从全国各地相关文献的报道以及广西部分考生公共卫生实践技能考试的结果来看，影响考试成绩的因素主要有以下几个原因。

2.1 部分考生重理论，轻实践

实践动手能力较差是主要影响因素。从公共卫生实践技能考试的情况来看，部分学生实践操作能力较差，表现在以下几个方面：体格检查、心肺复苏等临床医学基本技能只会讲述不会操作；X线或心电图等辅助检查结果不会分辨正常异常；风速仪、噪声仪等常规检测仪器不会使用；消毒试剂不会配制，防护隔离服不会穿脱等。

2.2 考生基本技能知识掌握不够全面

从考生普遍反映的情况来看，专业技能考试成绩好于基本技能考试成绩，说明考生对医师共性的基本技能知识掌握不全面。比如：从事计免工作的人员，对传染病、环卫、劳卫等基本技能掌握不好；从事传染病专业的人员，又对劳卫、环卫等基本技能不熟；从事儿保工作的技术人员掌握的基本技能与公共实践技能又相差太远。

2.3 考生对实践技能细节不够重视

在技能考试中，很多考生对实践技能理解和掌握不够充分，因此，在细节之处失分较多。例如：粉尘、毒物、水质、空气、公共用品、传染病等样品的采集和送检中应注意的问题掌握不好；现场仪器检测过程中，对数据记录、采样点的设置、样品数量、标签等细节之处重视不够。

2.4 考生应试准备不够充分，对考试不及格带来的负面影响认识不足

大部分考生均在毕业后第二年首次参加执业医师考试，由于刚参加工作，需要适应新的工作岗位，需要掌握新的专业知识，再加上环境和心理的变化，因此，真正能复习执业医师考试知识的时间不多。实际上很多学生复习指导书没有全部阅读就参加考试，成绩不理想是自然而然的结果。另外，考生们对考试不及格带来的负面影响没有过多地考虑，即使准备不充分也参加考试。

3 公共卫生执业医师实践技能课程设置的必要性

公共卫生实践技能训练课程，是以培养和提高本科学生综合运用所学医学知识去分析和解决公共卫生和相关临床医学问题的实践能力为目的的课程。

综合公共卫生实践技能考试的主要影响因素可以归结为考生没有系统、全面、细致地学习公共卫生实践技能训练课程。因此，学校开设公共卫生实践技能训练课程非常有意义，一方面，可以提高本校学生毕业后参加国家执业医师考试的合格率，进而提高学校的知名度；另一方面，学生通过课程的学习可以提高自身职业技能和职业素质，可以更好地应对实习中所面临的任务，能更迅速胜任今后的岗位工作。同时，通过系统学习能通过资格考试并获得执业医师证书，对后续在单位及时转正、及时入编、及时定岗、尽早提高工资水平等都有着非常重要的现实意义。

目前公共卫生实践技能训练课程的设置，从桂林医学院实际情况来看，只有8个学时，以传统单一讲授式教学模式为主，授课对象为大五预防医学本科学生。由于上课单调且大五学生精力主要放在毕业论文撰写、答辩以及找工作上，上课效果极差，学生真正学到的知识以及能掌握运用的技能极少，完全没有达到课程设置的目的。因此，学生毕业后参加公共卫生执业医师实践技能考试的通过率只有70%～80%，每年都低于全国平均通过率的10%左右。说明我校在公共卫生实践技能教学方面存在缺陷，教学质量急需进一步提高。

4 对公共卫生执业医师实践技能课程教学改革的思考

4.1 教学改革的意义

2018年6月，教育部部长陈宝生在新时代全国高等学校本科教育工作会议上强调：“大学教育要着力推动课堂革命，要改革传统的教与学形式，广泛开展探索性、个性化、参与式教学，推广翻转课堂、混合式教学等新型教学模式，把沉默单向的课堂变成碰撞思想、启迪智慧的互动场所。”陈部长的讲话为大学如何提高教育质量、如何进行教学改革指明了方向，摒弃传统单一讲授式教学模式，实施新型教学模式必将成为高质量教学课堂的衡量标准之一。

当前的新型教学模式层出不穷，CBL、PBL、TBL、对分课堂，以及“互联网+”背景下的慕课、微课、云班课等等[5-6]。如此众多的新型教学模式有着各自的特点和优势，相对传统单一讲授式教学模式能大大提高教育质量和教学效率。但是，并不是简单地改变传统的教学模式，采用新型教学形式和教学方案就能改变课堂的实际效率，必须教学模式与教学内容相融合，同时树立以“习”为本的课堂教学理念才能真正提高教学质量和效率[7]。

4.2 公共卫生实践技能训练课程教学改革的内容和形式

公共卫生实践技能训练课程的教学内容，我们认为首先,要以公共卫生执业医师实践技能考试大纲为根本导向；其次，适当的增加一些大纲要求之外的公共卫生方向常用的现场实践技能的内容。教材方面，人民卫生出版社每年出版的《国家医师资格考试实践技能应试指南——公共卫生执业医师》是最佳教材，也是国家医学考试中心唯一推荐用书。该应试指南中具体内容主要为三大块：①临床基本技能，包括体格检查、辅助检查结果判读、现场急救技术等。②公共卫生案例分析，包括突发公共卫生事件现场处置总论、传染病、慢病、职卫、食卫和环卫等。③公共卫生基本操作技能，包括个人防护、样品采集与现场检测、卫生处理等。教学内容基本上与国内大部分地区所用三站式考试内容相对应。

公共卫生实践技能训练课程的教材形式、计划主要有以下几个方面：①教师根据应试指南内容编写的PPT。②指导考生现场正确操作的影视资料以及录制的慕课。③实践技能所涉及的一些政策、标准等资料。④公共卫生实践技能现场操作所涉及的一些仪器、装备等。⑤建设公共卫生实践技能训练室，配套的多媒体教室以及技能操作训练室面积合计约200 m2。

4.3 公共卫生实践技能训练课程教学模式的改革

教学内容和教学形式要做到以“习”为本，让学生透彻地掌握实践技能，做到学以致用，单一的教学模式难以胜任。汲取当前国内高校成功的教改案例的经验，我们认为王江兰等[8-10]成功的混合式教学模式是公共卫生实践技能训练课程应采用的形式。为此我们设想如下：以“习”为根本目的，以公共卫生执业医师实践技能考试大纲为导向，依托学校互联网线上教育平台和“公共卫生实践技能训练室”，从“课前”“课中”“课后”3个阶段，混合“互联网+”、PBL、CBL等多种教学模式完成公共卫生实践技能训练课程，让学生真正掌握技能知识，做到学以致用。

4.3.1 课前 以公共卫生执业医师实践技能考试大纲为根本导向，教师根据应试指南中的内容、技能和知识进行课程设计，并将影视等数字化教学资源推送到学校互联网线上教育平台；学生登录平台观看相应的影像资料，包括考试指南官方网站提供技能操作视频、教师根据最新标准制作的慕课等；完成课前预习，并留下需要解答的问题；教师收集问题，调整策划线下课堂。

4.3.2 课中 课中为线下课堂，分两个部分进行。课堂第一阶段在多媒体教室中进行，以PBL教学模式为主。教师首先讲解本章内容的主要重点，结合相关原理、政策和标准，力图让学生透彻掌握和了解相关技能知识。接着就学生提出的疑问组织学生分组进行讨论和分析，实现重点、难点、疑问点的突破和掌握。课堂第二阶段在“公共卫生实践技能训练室”中进行，以CBL教学模式为主。教师根据本章节内容拟定不同的实践问题并分配相应的仪器和设备，学生分组系列实践，讨论方案，团队协作完成实践操作，最后进行成果分享，评价总结。

4.3.3 课后 课后线上线下相结合。线上，教师教学反思，完善补充网上资源，并布置线上作业和自我测试；学生完成网上自测，疑难之处留言供师生讨论解答。线下，“公共卫生实践技能训练室”设定开放日，学生可以自行到训练室训练操作，巩固实践技能。

4.4 课时和授课对象的选择

笔者综合本科生的教学进度，认为公共卫生实践技能训练课教学分3个阶段：第一阶段为基础学习阶段，授课时间在本科学生大四上学期，即他们到实习单位实习之前进行授课，这样有利于他们在实习前掌握基本实践技能，在实习中运用技能以及巩固技能。该阶段授课对象主要为大四预防医学本科学生，研究生班的学生可选修一同参加学习。课中安排30个课时,临床基本技能和公共卫生基本操作技能各为9个学时，公共卫生案例分析为12个课时。加上课前和课后学生自主安排的学习时间，实际本课程学习时间可达到45个学时以上，基本满足学生掌握公共卫生实践技能所需。第二阶段为巩固学习阶段，时间设在大五学生毕业综合考试之前。授课对象为即将参加毕业综合考试的大五学生，课中安排18课时，课后自我训练将占到更主要的角色。主要目的有以下几点：①巩固已学技能知识。②师生交流实习心得，答疑解惑以便更好地掌握和理解技能知识。③总结完善原技能训练课程的不足，依据实习单位新出现的知识点充实课程内容。④为大五毕业生应对毕业综合考试(实践技能部分)做考前准备。第三阶段为执业医师考试技能考试前的备考阶段，时间设定在当年国家公共卫生执业医师实践技能考试前1周，对象为报名参加执业医师考试参加工作1年以上的毕业生。课中指导训练1 d，课后自我训练1 d，为提高执业医师技能考试通过率做最后的努力。

公共卫生实践技能考试是公共卫生执业医师的“门槛”，又是检验医学院校教学质量的试金石，如何提高其教学质量有着极其重要的意义。笔者提出以“习”为根本目的，以公共卫生执业医师实践技能考试大纲为导向，分“课前”“课中”“课后”3个阶段，采用混合“互联网+”、PBL、CBL等多种教学模式的新型混合式教学模式的改革，能够让学生真正学到知识，灵活应用知识，轻松应对未来的公共卫生岗位工作以及实践技能考试。