胡业彬治疗心力衰竭经验

李亚洲,胡业彬

(1.安徽省蒙城县中医院,安徽 蒙城233500;2.安徽省中医院,安徽 合肥230031)

慢性心力衰竭临床主要表现为心悸、咳喘、水肿、心下坚大如盘等,故中医将其归属于“心悸”“喘证”“水肿”“积聚”等范畴[1]。中医无“心力衰竭”“心功能不全”之病名,但其主要临床表现在《黄帝内经》就有提及,如《素问·脏气法时论》谓:“腹大胫肿,喘咳身重。”《素问·逆调论》谓:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。”《素问·水热穴论》云:“水病下为胕肿大腹,上为喘呼不得卧者,标本俱病。”这些论述与心力衰竭的临床症状甚为相似。此外,《黄帝内经》还提出“心胀”之病名,与心力衰竭表现甚合,如《素问·胀论》曰:“心胀者,烦心短气,卧不安。”直至汉·张仲景在《金匮要略》中首次提出“心水”病名,指出:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”“心之为病,其脉沉小,属少阴。”“水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。”“水停心下,甚者则悸,微者短气。”故许多医家又将该病称为“心水”。

胡业彬教授为安徽中医药大学第一附属医院老年心内科主任医师,江淮名医,硕士研究生导师,在40余年的临床实践中,积累了丰富的临床经验。胡业彬教授在钻研古代文献的基础上,结合现代医学研究成果,坚持中医整体观念,辨证论治,总结出一套治法治则,运用于临床,疗效显著。胡业彬教授认为,在心力衰竭的发病中,心气虚是发病根本,心阳虚是病情发展的标志,心肺两虚是主要临床症状,心脾阳虚是病情发展的过程,心肝不调伴随疾病的发展始终,心肾阳虚则是疾病的重笃阶段,痰瘀、水停是病程中必然出现的病理产物。笔者有幸随胡业彬教授学习,对其治疗经验方法感受颇深,现总结如下。

1 研其病机,方可巧于辨证

1.1 心阳气虚为根本 胡业彬教授认为,心气虚是心力衰竭的根本所在,该病病位在心。《黄帝内经》言:“心主身之血脉。”心气推动和调节血液,心脏是血液运行的动力。“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”心指挥五脏六腑运行,脏腑百骸听命于心。“心藏血脉之气也。”“主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤。”突出了心的主导地位,心脏在人体血液循环中具有枢纽作用,心气是其运行的动力,心气足则推动有力,全身得到营养濡润[2-3]。若心气虚,则血液运行乏力,周围循环受阻,出现一系列病理改变,产生瘀血、痰饮等病理产物。《素问·生气通天论》载:“味过于咸,大骨气劳,短肌心气抑。”《素问·举痛论》载:“劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣。”提出心力衰竭的主要原因是心气虚,也列出了心气虚的一系列临床表现,心气虚则血脉鼓动无力,流行不畅,气滞血瘀。可见,心气虚是心力衰竭的病理基础之一。

心气虚日久,累及于心阳,心阳为五脏阳气之主,必然出现阳虚之象[4-5]。《血证论》云:“水病累血,血病累气。”水停致血瘀加重,血瘀使心气愈虚,如此形成恶性循环。痰、瘀、湿为阴邪,损及阳气,心气虚致阴邪生,阴邪生致心阳损,损久致虚[6]。《伤寒治例》提出:“气虚停饮,阳气内弱,心下空虚,正气内动而悸也。”李用梓曰:“有阳气内虚,心下空豁,状若惊悸。”均阐述了心力衰竭的发生与心气虚、心阳虚密切相关。心气虚逐步进展,心阳虚日渐显著,危重之时可见阳气厥脱之危象。由此可见,心阳虚是心力衰竭中期发展的一个明显标志。

1.2 痰、瘀、水互结为标 痰、瘀为心力衰竭的重要病理产物。心主血脉,心气充沛是血液正常运行的保障,心气充足,则血液周流不息,营养充足。如若心气不足,则血运乏力,经脉壅塞不通,血管舒缩失常,致瘀致痰,互结为邪[7]。“气为血之帅”“血为气之母”,进一步说明气血相互联系,气虚不能促进血液流动,则致血瘀,血运无力,不能营养全身,则致气虚。血脉瘀滞,也能耗伤心肾阳气,从而加重心力衰竭[8]。《景岳全书》曰:“津凝血败,皆化为痰。”痰瘀之邪,闭阻心脉,遏制心气,日久损阳。痰浊、瘀血也可互结为病,痰可致瘀,瘀久见痰,故痰瘀同病主导整个慢性心力衰竭病程的发生、发展、演变和转归[9]。此外,心力衰竭后期常伴随水湿内停,终末期临床表现更为显著,心气、心阳抑制,脏腑失司,气化乏力无源,淫邪由此而生,喘闷、水肿等症状慢慢显现。血不利则为水,可见水湿内停是慢性心力衰竭的必然结果。

2 分清脏腑,抓其本,治其标

胡业彬教授遵循整体观念和辨证论治,临证过程中同时体现“同病异治”和“异病同治”两大特色。胡业彬教授认为,心力衰竭的发生、发展和五脏有密切关系,早期多为心肺气虚,表现为心慌、乏力、气短、动则加重,劳则喘促加重、汗出不止。中期脾、肾之气受累,后期损及心肾之阳,心肾阳虚进而出现痰饮、瘀血、水湿互结,表现为心悸怔忡、水肿便少、肢寒怕冷、端坐呼吸、面色暗淡、舌见瘀斑瘀点、脉沉迟涩结[10]。

2.1 泻肺宁心,心肺并治 心肺同居上焦,心主一身之血,肺主一身之气,两者相互协调是气血正常运行的保障,维持脏腑、组织的新陈代谢。心力衰竭日久,必损及肺,助心行血无力,则出现心血瘀阻,导致口唇发绀、心悸、气短、乏力。肺朝百脉,主治节。肺失治节之力,则水液输布障碍,出现痰水互结。胡业彬教授常以葶苈大枣泻肺汤消肺中之痰水以治其急,生脉散补肺敛肺以治其缓。

2.2 追根溯源,调理心脾 心主一身之血,心血供养于脾以维持正常运化。若心气血虚,则脾失健运,化源不足,统摄无力,慢性失血,形成恶性循环。心为五脏之首,脾为后天之本,气血生化之源。五行之中,心脾为母子关系,母病及子,子病亦可犯母,使心脾同病。可见,除了心脏之气的调养,还应重视治本之法,奉脾胃调治,正所谓源清本正则邪祛心安。胡业彬教授一直推崇张仲景的保胃气思想,故常以归脾汤或加茯苓、桂枝、白术、甘草,心脾同治,起到“不祛邪而实治邪”的作用。

2.3 双心同治,开郁定心 由于心力衰竭患者长期处于疾病状态,病程迁延反复,生活质量下降。同时,结合该病患者再住院率较高、经济负担较重等原因,抑郁症发病率较高,随着心功能加重,抑郁症的发病率也随之升高。《景岳全书·郁证》中有“因病而郁”和“因郁而病”之说。心藏神,主意识、思维、情感等精神活动。肝主疏泄,调畅气机,维护情志舒畅。若肝失疏泄,则影响心神,对疾病的预后和转归也极其不利。胡业彬教授临证常以柴胡疏肝散加减,双心同治,开郁定心。

2.4 温肾益心,巧用真武 心为生之本,五脏六腑之大主;肾为先天之本,主一身之阴阳,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发,心肾水火必须交通互济,才能阴阳平衡。若心气虚,则心阳衰,日久肾阳不温而亏,肾不主水,则水液潴留,泛滥全身,进而水肿。同时,长久肾衰,肾精受损,肾阳受抑,命门火衰,精血同源,精亏不能生血,血虚难奉于心,另外命门之火衰竭,气化不利,水液内阻,全身失养,水气凌心,亦致心力衰竭。故常临证时以温肾阳、益心气、利水强心之真武汤为主,病重难愈者加丹参活血养血,黄芪补五脏之气,莱菔子、桔梗宣通上下。

3 典型病案

患者,女,60岁,因“反复活动后气喘心慌5年,加重1 d”于2013年12月16日初诊。患者诉近年来反复气喘、无力,全身浮肿,动则汗多,口渴欲饮热水,二便如常。刻下症:气喘,无力,动则加重,尿少浮肿,汗多难止,夜寐差,舌质暗淡、苔腻,脉沉细无力。西医诊断:冠心病,心功能不全,心功能Ⅲ级。中医诊断:喘证,心肾阳虚夹瘀证。治以温肾活血、振奋心阳、利水消肿,方用真武汤加减。处方:淡附片3 g(先煎),茯苓15 g,白术、白芍、丹参、陈皮各10 g,桂枝6 g,生姜5 g,红参3 g。7剂,每日1剂,水煎早晚分服。2013年12月28日二诊:药后诸症均减轻,舌淡、苔白润,脉沉结,辨证准确,暂不更方,守方7剂。2014年1月10日三诊:药后诸症均明显减轻,舌淡、苔白润,脉沉,予茯苓温肾(由安徽省中医院制剂中心提供,由淡附片3 g,茯苓15 g,白术、白芍、丹参、陈皮各10 g,桂枝6 g,生姜5 g,红参3 g,提取有效成分,制为胶囊,每粒0.4 g)口服,每次3粒,每日3次,12周后症状消失。

按语:该案患者久病,体质虚弱,脏腑之气虚衰,肾气不足,不能助肺纳气,肺气上逆,气虚日久累及体阳,肾阳虚衰,肾主水失司,水邪泛滥,凌心射肺,故患者表现为喘促不能平卧、尿少、肢肿、喘促等症。四诊合参,治以温肾活血、振奋心阳、利水消肿之法,拟方真武汤加桂枝6 g,陈皮10 g,丹参10 g,红参3 g。真武汤温阳利水,加用桂枝通阳行脉,其性走而不守;丹参活血化瘀;红参补益心气,振奋心阳,亦可配合茯苓化气利水。心力衰竭患者因胃肠瘀血,脾胃运化失司,予陈皮理气调中、燥湿化痰,既调脾胃亦燥湿化痰。阳气盛则心神宁,痰瘀散则血润脉通,水湿利则痰浊消散,方药对证,故诸症皆除。

4 小结

胡业彬教授从事中西医结合治疗心血管疾病多年,善于从心力衰竭病因、病机出发,遵循整体观念、辨证论治,急则治标,缓则治本。尤其是在治疗慢性心力衰竭时,巧用真武汤加减,能够明显改善患者临床症状,提高患者生活质量,具有重要的临床研究价值。