冯五金基于“正气与邪气”理念对幽门螺杆菌感染的认识

赵彩琪,李泽涵,尚洪海,朱前红,武步慧,冯五金

(1.山西中医药大学,山西 晋中030619;2.山西省中医院,山西 太原030012)

幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)是慢性活动性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃癌等消化系统疾病的主要致病因素[1],感染性高,致病性强。1994年Hp被列为Ⅰ类致癌因子。Hp感染相关性胃炎无特异临床症状和体征,以疼痛最为多见,部位常在上腹部,疼痛性质可为隐痛、钝痛、胀痛、刺痛、冷痛、灼痛或绵绵作痛,程度可轻可重,还可见腹胀、早饱、嗳气、反酸、胃灼热、恶心等症状。中医对于Hp感染并无确切的病名,根据其临床表现可归为“痞满”“纳呆”“呃逆”“吐酸”“嘈杂”等疾病范畴。冯五金教授是山西省名老中医,享受国务院政府特殊津贴,从事脾胃病的治疗、研究40余载,临床经验丰富,尤其对胃肠疾病有独到见解。现将冯五金教授基于中西医融合观对Hp感染的认识总结如下。

1 中医对Hp感染的认识

中医认为,Hp感染由“邪毒内犯”引起,病机是本虚标实,病位在脾、胃。《素问·刺法论》曰:“正气存内,邪不可干。”《素问·评热论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”冯五金教授认为,在疾病的产生中,正气是抗病因素,邪气是致病因素。正气是人体的正常功能及维持健康所产生的各种能力,邪气指各种致病因素,包括导致疾病或破坏外部环境和体内正气的各种因素。正气与邪气高度概括了疾病的病因和发病的关系,人体正气旺盛,气血充盈,病邪则难以入侵,即使邪气侵袭人体,也被正气及时消除,一般不易发病。当人体正气相对虚弱,不足以抵抗外邪,或邪气的致病能力超过正气对疾病的抗病能力时,正气无力抗邪,邪气乘虚而入,产生疾病。冯五金教授认为,Hp感染的产生与正气的强弱、先天因素、后天调养、精神状态、饮食起居及脏腑自身有关。

1.1 先天禀赋 《黄帝内经》坚持“正气为本”的养生治病基本原则。《灵枢·寿夭刚柔》曰:“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳。”《医宗金鉴·订正伤寒论注》曰:“六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者,何也?盖以人之形有厚薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,每从其之脏气而化,故生病各异也。”先天因素,一者禀受于父母的生命物质,二者与后天水谷精微有关。人体形之厚薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,皆来自父母。先天禀赋不足,则人体正气不足,身体羸弱,而Hp是条件致病菌,由此为疾病的发生提供了内在条件。

1.2 后天调养 致病因素有先天因素,亦有后天因素。《素问·上古天真论》曰:“虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守。”《素问·刺法论》曰:“五疫之至,皆相染易,避其毒气。”《素问·四气调神大论》曰“圣人不治已病治未病”,即所谓未病先防,在疾病还没有发生的时候,注重后天的调养,以预防疾病的发生。脾胃为后天之本,气血生化之源,化生水谷精微和津液以濡养全身。后天调养不足,气血无以生化,不得濡养全身,则为Hp感染提供了基础。

1.3 精神状态 情志活动是脏腑精气对外在环境因素的反应,脏腑精气是情志活动产生的内在生理学基础。《灵枢·本脏》曰:“志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣。”《素问·阴阳应象大论》曰:“喜怒不节,寒暑过度,生乃不固。”《素问·上古天真论》曰:“精神内守,病安从来?是以志闲而少欲,心安而不惧,形劳而不倦。”《脾胃论》曰:“喜、怒、忧、恐,损耗元气……此皆脾胃之气不足所致也。”Hp感染病位虽在脾胃,但与情志活动亦有很大关系。《金匮要略》曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”肝主疏泄,调畅气机,在调节情志活动中起重要作用,若过度思虑伤脾,则情绪消沉,病情加重。

1.4 饮食起居 脾胃疾病与饮食有关,即所谓病从口入,《素问·经脉别论》曰:“食气入胃……饮入于胃,游溢精气,上输于脾。”《素问·上古天真论》曰:“食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”《脾胃论》曰:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤。”饮食是人类赖以生存和维持健康的基本条件,良好的饮食行为应以适度为宜,不宜过饥过饱,不宜饮食偏嗜,如过食肥甘厚味损伤脾胃,使其运化失职,则聚湿生痰,而Hp属于湿热毒邪,易损伤脾胃,为Hp感染提供了有利条件。

1.5 脏腑自身 张仲景曰:“四季脾旺不受邪。”李东垣曰:“百病皆由脾胃衰而生也。”《金匮要略》曰:“五脏元真通畅,人即安和。”脾主升清,胃主运化,脾胃升降协调,共同完成饮食水谷的消化和水谷精微的吸收和转输。脾胃居中焦,为人体气机的枢纽。胃气通降与脾气升举相互为用,胃失和降与脾气不升也可相互影响。脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥。若脾胃运化失职,则湿邪内蕴,湿从热化,形成湿热,引起Hp感染。

1.6 邪气与正气的关系 冯五金教授认为,在Hp感染的发生发展中,邪气侵入人体后是否致病,取决于内外两种因素。《灵枢·百病始生》曰:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。两实相逢,众人肉坚,其中于虚邪也因于天时,与其身形,参以虚实,大病乃成。”正气是发病的主导因素,邪气是发病的重要条件。正邪相搏的结果,决定疾病是否发生。正气充足,Hp不易侵入,正胜邪,则不发病。正虚无力抵抗Hp侵入,造成气血阴阳失调,功能异常,形质损害,邪胜正,则发病。

2 西医对Hp感染的认识

Hp是一种微需氧的革兰氏阴性菌,呈螺旋状,自然定植于人体的胃黏膜,Hp感染可引起胃黏膜活动性炎性反应。Hp可破坏正常的胃内环境,加速胃黏膜损伤及与其他致癌因素协同作用,上调胃癌MKN45细胞中环氧化酶-2(COX-2)基因的表达[2]。Hp感染后,胃内p H值升高,反流物质的酸度减弱,从而间接减轻了对食道黏膜的损害;Hp促进胃泌素的释放,增加食管下括约肌的压力,并减轻反流症状[3]。Hp感染导致大量炎症介质释放,削弱黏膜屏障并引起局部免疫损伤,从而导致溃疡。Hp感染与胃炎、消化性溃疡等密切相关。

3 中西医融合审视Hp感染

中医和西医对Hp感染认识的最大区别就是西医特别重视生物致病因素,而中医特别重视和强调正气的地位和作用。中医认为,Hp感染先有病,病招菌,而西医认为Hp感染是先有菌,菌致病。中医在找规律,西医在找证据。

冯五金教授总结出“六位一体”的理念治疗胃肠疾病,即“以调为先、以通为顺、以和为贵、以平为期、以防为主、以人为本”的理念,建立了具有中国特色的医学模式——整体医学模式[4]。在此基础上,冯教授总结了中西医融合观,包括5个方面:①医学模式融合:中医整体观和西医方法论的融合;②诊断模式融合:中医四诊和西医检查的融合;③治疗模式融合:中医辨证和西医循证的融合;④预防模式融合:中医治未病和西医预防接种的融合;⑤科研模式融合:中医哲理和西医方法的融合。中医认为,人体是一个统一的整体,人与自然、社会环境相统一。而“六位一体”理念,就是整体医学模式的具体化,实行全程化管理,强调个性化治疗。

因此,对于Hp感染,Hp是除还是不除,《第3次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告(2007·庐山)》指出,对于消化性溃疡、早期胃癌术后、胃MALT淋巴瘤和慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂的患者,强烈推荐消除Hp[5]。其他相关疾病,根除与否,冯五金教授认为适应证很重要,临床医生应根据临床适应证治疗,具体情况具体分析。

目前西医对于Hp感染的治疗,有三联疗法、四联疗法、序贯疗法和伴同疗法等。但是很多研究表明,抗生素的长期应用使Hp的耐药菌株存在,导致Hp的根除失败。这些治法都是针对细菌本身,而忽略了其生存环境。在治疗Hp感染时,应当更加注重胃内环境,而不仅是细菌,既要重视胃黏膜的修复,又要重视胃内环境的改善。在动物实验中证实,中药[6]及含有中药的黏膜保护剂[7]有确切的杀菌或抑菌作用,而且对耐药菌株也有杀灭作用。冯五金教授认为中药不仅能杀死Hp,且能改善胃内环境,进一步修复胃黏膜,中药在Hp感染中的作用不容忽视。刘强[8]研究发现,参芪健胃颗粒联合艾司奥美拉唑三联疗法治疗Hp阳性胃溃疡,可降低炎性因子水平,提高Hp根除率,且安全性高。杨晓庆[9]研究表明,清胃康合剂联合西药三联疗法治疗Hp相关胃炎,可增加疗效,减少不良反应,改善临床症状,减少耐药率,预防复发及再次感染。

据此,冯五金教授自拟“胃二号”方(由黄芪、香附、白芍、蒲公英、檀香、高良姜、茵陈、香橼、乌贼骨、炙甘草组成)治疗Hp感染相关疾病。冯五金教授认为Hp感染患者病机是本虚标实,脾胃失其健运为本,湿热之邪侵袭为标,且日久气血亏虚易导致气血生化乏源,故治疗时宜健脾运气,清热利湿,辅以调理气机,温通气血,清补并重,标本同治。

4 典型病案

患者,男,36岁,2019年2月26日就诊。患者素日喜饮酒,多食肥甘厚味。刻下症:胃痛,胃胀,反酸,胃灼热,恶心,口苦,饥不欲食,大便不畅,脉濡数。13C呼气试验结果显示Hp(＋)。冯五金教授依据其平素喜饮酒,且大便不畅,口苦,认为湿热阻遏气机,使脾胃运化失常,治以健脾运气、清热利湿。处方:黄芪、香附、白芍、乌贼骨各20 g,蒲公英、茵陈各30 g,高良姜、香橼各12 g,檀香、炙甘草各6 g。免煎剂,14剂,每日1剂,水冲服。西药给予艾司奥美拉唑镁肠溶片、阿莫西林胶囊、克拉霉素缓释片,治疗2周,嘱患者服完药4周后复查13C呼气试验。2019年6月28日复诊:13C呼气试验结果显示Hp(－)。患者自述服完药后已无胃痛、胃胀症状,反酸症状缓解。随访3个月未见复发。

按语:患者平素饮食不节,饥饱失常,易损伤脾胃,则发胃痛;过食肥甘厚味,日久化热,湿热蕴结,故见胃胀,口苦,反酸;湿热之邪入侵脾胃,则大便不畅;脉濡数乃属湿热。治应健脾运气,清热利湿。冯五金教授以黄芪为君,补护正气。臣以檀香、香附行气宽中,使脾气健运,运化水湿痰浊;茵陈、蒲公英加强清热利湿化毒之效,蒲公英有广谱抑菌作用,对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和真菌均有效果,且不易产生耐药性[10]。佐以白芍缓急止痛,同时白芍具有消炎作用[10];高良姜温中止痛,乌贼骨制酸止痛,三药合用,则血热得行,通则不痛。甘草为使药,调和诸药。诸药配伍,清补并重,标本并治。中药联合西医基础治疗,中西医融合,即重视了胃内环境的改善,又修复了胃黏膜损伤,效果显著。

5 小结

西医对于Hp感染主要着重于细菌的杀灭,而忽略了其生存环境的改善。冯五金教授将整体观念贯穿Hp感染治疗始终,总结出中西医融合观,建立了“六位一体”的辨识方法,提出治疗Hp感染时要重视胃内环境的改善和胃黏膜的修复,值得临床学习与推广。