王强基于阴阳消长规律分候治疗胸痹心痛经验

张 淼,王 强

(1.天津中医药大学,天津301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津300250)

胸痹心痛指由于年老体虚、饮食不当、情志失调、劳倦内伤、寒邪内侵等因素导致痰浊、瘀血、气滞、寒凝等病理产物痹阻心脉,或气血阴阳亏虚、脏腑虚损导致心脉失养,引起以胸部闷痛,甚则痛彻胸背、喘息不得平卧为主要临床表现的病证。张仲景在《金匮要略》中首次将胸痹心痛合为一章,并系统阐述了胸痹心痛的病位及病因病机,以及胸痹心痛的相关兼症及治法,成为后世论治胸痹心痛的参考标准及临床指导[1]。王强主任医师是天津中医药大学第二附属医院中医经典病房科主任,硕士研究生导师,从事临床、科研及教学工作30余载,治学严谨,学验颇丰,擅长应用中医辨证论治多种内科杂症,尤其对胸痹心痛的治疗颇有独到之处。笔者有幸侍诊左右,受益良多,现将王强主任治疗胸痹心痛经验介绍如下。

1 胸痹心痛的病因病机

张仲景在《金匮要略》中论治胸痹心痛时,认为其病因病机责之于“阳微阴弦”。《金匮要略》云:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”可知张仲景主张阳气亏虚是导致胸痹心痛的病因病机。徐忠可在《金匮要略论注》中分析:“故欲知病脉,当先审脉中太过不及之形,谓最虚之处,即是容邪之处。”由此可知,阳气虚衰为胸痹心痛的基本病机,为本虚。因五脏阳气虚衰,气血、津液运行受阻,故气血痰瘀凝滞,成为“阴弦”,即标实。在《临证指南医案》胸痹篇中,叶天士也佐证了这个观点:“若夫胸痹,则但因胸中阳虚不运,久而成痹。”

2 从阴阳消长规律探讨胸痹心痛病因病机

由上述分析可知,胸痹心痛病因病机当责之于“阳微阴弦”,其本为阳气亏虚。但人体阴阳二气不断变化,此长彼消,以求“阴平阳秘”。阴阳遵循对立制约和互根互用的关系,进行消、长的运动变化。而一年四季也可通过阴阳的消长影响人体的功能,并出现应时的生物节律性变化,正如《素问·厥论》所载:“春夏则阳气多而阴气少,秋冬则阴气盛而阳气衰。”笔者在临床跟诊时发现,王强主任尤为注重患者就诊时的节气。以此为鉴,以春分和秋分两个昼夜平分及夏至和冬至两个昼最长和夜最长的节气为节点划分阴阳:春分至夏至为昼渐长夜渐短,为阳中之阳;夏至至秋分为昼渐短夜渐长,为阳中之阴;秋分至冬至为夜渐长昼渐短,为阴中之阴;冬至至春分为夜渐短昼渐长,为阴中之阳。法于阴阳,和于术数,人体阴阳消长与自然阴阳消长同频并轨。春分至夏至,阳气初长,气温渐暖,人法天时取阳气于自然,体内阳气增长之势迅猛;夏至至秋分,阳气长极,气温炎热,人应之阳气盛极,阴气萌动;秋分至冬至,阳气减,阴气生,气温由热转凉,人应之收敛阳气,阴气外盛;冬至至春分,阴气长极,气温变寒,阴中求阳,人应之阴气盛极,阳气始生。

胸痹心痛与西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)大致相符。西医描述冠心病的典型症状为胸痛,发病已超过20 min,无明确的非心脏病因。由此可见,冠心病与胸痹心痛临床表现大致相符。临床数据显示,冠心病患者在秋冬季节发病率、死亡率较高,同时笔者在跟诊时发现,秋冬季节心血管门诊的患者数量也明显高于春夏两季,该现象与秋冬之时人体阳气亏虚、阴气盛行的理论不谋而合。综上所述,自然界的阴阳消长是胸痹心痛发病的一个重要病机。

3 基于阴阳消长规律的胸痹心痛分时治疗策略

在中医整体观念的引导下,根据“天人相应”理论,王强主任认为,顺应自然界四时阴阳变化协调人体阴阳消长平衡是冠心病治疗的一个新思路和切入点。笔者按照此思路发挥,将具体分时治疗策略总结如下。

3.1 阳中之阳(春分至夏至) 春分到夏至这个时期,以阳气为主导,同时是阳气升发之势较盛的时期。对于以“阳微阴弦”为主要病因病机的胸痹心痛而言,治疗原则以因势利导为主,借人体自身阳气升发之势鼓舞阳气,以标为重,选用活血化瘀祛痰的药物辅以温阳药物,宜选择瓜蒌薤白白酒汤配以陈皮、盐橘核理气化痰。瓜蒌薤白白酒汤是由瓜蒌、薤白、白酒组成,瓜蒌化痰通痹,理气宽胸,为君药;薤白温通胸阳,散结下气,为臣药;白酒辛散上行,既可温煦胸中之阳,也能疏通胸膈之气,为佐使药。三药相合,使痰浊得化,胸阳得振,气机通畅,则胸痹自除。此时期内,人体阳气为主导,且阳气升发之势迅猛,服用本方可宣通气机、通阳豁痰,配以合理调养,胸痹心痛症状可大有好转。

3.2 阳中之阴(夏至至秋分) 夏至到秋分这个时期,虽然仍以阳气为主导,但阳气升发之势渐渐衰减,不似前一个时期升发迅猛。所以治疗原则虽仍可暂以治疗“阴弦”为主要目标,但化痰祛瘀与温阳药的配伍需要有所调整。《金匮要略》中瓜蒌薤白半夏汤可以用于此期,配以木香理气,当归、桂心等温阳。瓜蒌薤白半夏汤由瓜蒌、薤白、白酒、半夏组成,半夏燥湿化痰,降逆散结;瓜蒌、薤白豁痰通阳,理气宽胸,用于胸痹痰浊壅盛、病情较重者。该时期阳气升发之势减弱,需在瓜蒌薤白白酒汤的基础上加半夏以增强燥湿化痰之力,同时增加白酒的用量以助阳气之势。选用此方豁痰通阳,可以更好地发挥药效,且助阳气升发。该时期胸痹心痛患者虽然发病率不高,但应该开始注意适当避风寒以护自身阳气。

3.3 阴中之阴(秋分至冬至) 秋分之后,阴盛阳衰,阴气开始成为主导,并且阴气增势迅猛,对于阳气的克制力较强,因此以“阳微”为主要病机类型的胸痹心痛发病率迅速升高。因时制宜,在这个阶段的治疗原则,应以扶正“阳微”为主,阴中求阳方能助胸痹心痛患者平安度日。仲景之方乌头赤石脂丸在此时用作急救方效果显著。王强主任在该时期治疗胸痹心痛,以当归四逆汤为常用方进行加减,配以肉桂、吴茱萸、肉苁蓉、当归等温阳药温补阳气,同时选用一两味凉药以防辛温太过。当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣组成,当归既能养血,又能和血养血,为君药;桂枝温通经脉以畅血行,芍药益阴和营,二味相配,内疏厥阴,调和营卫,为臣药;细辛散表里内外之寒邪,通草入经通脉,为佐药;甘草、大枣温养脾气,为使药。诸药合用,有温养经脉、通畅血行之功。此外,还需配以肉桂、吴茱萸等温药以补益阳气。该时期是胸痹心痛患者 “最难将息之时”,因此一方面以药温补阳气,另一方面患者也要做好自我保护和调养,不论是生活起居还是情绪都必须充分重视。

3.4 阴中之阳(冬至至春分) 冬至至春分这个时期,仍以阴气为主导,但阴气已从冬至盛极转衰,阳气始生。该时期胸痹心痛仍较易发病,但较前期已经逐渐平稳,因此此时治疗原则应以温阳为主、祛痰为辅,可以选用枳实薤白桂枝汤,佐以党参、炙甘草等助阳气升发。枳实薤白桂枝汤由枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌组成,此方重用枳实、厚朴,枳实善于降气开痞,除胸胁痰癖;厚朴气味厚而主降,温而专于散,苦而专于泄,下气除满,与枳实相伍,善泻实满,消痰下气,为主药。薤白辛温通阳,宽胸散结;瓜蒌涤痰散结,宽胸利膈,为治胸痹要药,共为辅药。佐以桂枝,既助薤白温通胸阳,又能温里而降冲气。冬至至春分之时,人体虽仍以阴气主导,但阳气始生,升发之势渐起,温阳药用量可比上一阶段适当减少,可增加理气药用量以助阳气升发之势。此时阴气虽有衰减之势,但仍处于阴盛阳虚之候,所以仍需嘱患者注意保暖休息,切不可着风寒之邪,损伤阳气。

综上,采用四时分候治疗胸痹心痛,以春分、夏至、秋分、冬至为节点划分时段,时段不同,治则及用药侧重不同,借四时自然阴阳之力,助胸痹心痛患者阴阳消长平衡的恢复,以避免其发病。该治疗策略有助于降低冠心病患者秋冬发病率,同时可缓解或减轻患者发病时的症状,这与“法于阴阳,和于术数”的中医整体观念不谋而合。

4 小结

“春夏养阳,秋冬养阴”提示中医分候治疗的重要性。目前临床已有运用中医时间医学理论辨治相关疾病的经验总结,如妇人月经病、抑郁症等。陈紫莹等[2]运用中医分时理论治疗合并糖尿病的抑郁症、失眠症等精神性疾病,取得良好疗效。王强主任根据不同季节及节气,巧补阴阳以治疗胸痹心痛也取得显著疗效。根据自然界四时阴阳不同,选择不同的治疗原则,与中医整体理论高度契合,值得进一步探索及推广。