周兰从脾论治新型冠状病毒肺炎的临床经验

程慧娟,周 兰

(蚌埠医学院第一附属医院,安徽 蚌埠233000)

《说文解字》曰:“疫,民皆疾也。”2019年12月武汉出现新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎),蚌埠地区也发现病例,发病率居全省前列。蚌埠医学院第一附属医院作为新冠肺炎重症患者定点诊疗机构,收治来自蚌埠市区、周边县市及皖北地区的新冠肺炎患者。因对新型冠状病毒的致病机制尚未明确,也无明确有效的治疗药物,中西医学都在努力探索,寻找有效的治疗方案。中医如何遵循因时、因地、因人的原则,遣方用药治疗新冠肺炎,是亟须解决的问题。

周兰,主任医师,安徽省名中医,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医临床工作40年,积累了丰富的临床经验,尤其擅长中医内科、妇科、肿瘤等常见病及疑难杂症的治疗。以周兰主任为组长的中医治疗组全程参与了新冠肺炎患者的中医治疗工作,救治取得了较好的疗效。现将周兰主任对新冠肺炎患者进行的“一人一案”的临床经验总结如下,以供同道参考。

1 病因病机

周兰主任认为,蚌埠地处淮河流域,中国南北分界处,冬季寒冷,境内湿气较重;人们喜好进食辛辣厚味之物,易生内热助痰湿,故外有寒湿侵袭,内则湿热易生,即叶天士“外邪入里,里湿为合”,吴鞠通“内不能运水谷之湿,外复感时令之湿”。

新冠肺炎属中医“疫病”范畴,病因为感受“疫戾”之气,《医学原理》云:“夫瘟疫之病,乃天地不时之疫气。”《温疫论》曰:“无论老少强弱,触之者即病。”其主要证候特点是湿、热、毒、瘀及气虚。《伤寒绪论》载:“湿温之证,即藏疫疠在内。”《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”脾胃为中州枢纽,升降相因,纳化相应,五脏六腑的正常生理活动皆有赖于脾胃之气。薛生白曰:“阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明太阴受病。”该病病位多以脾胃为中心。清·李中梓《证治汇补·痰证》载:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”新冠肺炎患者表现为发热、咳嗽、闷喘、乏力、舌苔厚腻等症,多为湿毒黏滞,脾胃运化无权,水湿内停,阻碍气机,影响肺的气血运行、津液布散,自然界之湿毒疫邪与肺中痰湿相合,故而发病,同时湿毒疫邪困阻脾胃,弥漫三焦,累及全身,出现全身各系统症状。

2 治法初探

周兰主任认为,新冠肺炎多由脾虚水湿代谢异常,复加外感疫毒之邪,而致肺、脾、肾、心多脏腑功能失常,其根本在脾,故提出“从脾论治”。周兰主任认为,脾包含多层含义:其一,脾包含脾脏和胃腑;其二,包含足太阴脾经和足阳明胃经;其三,脾为中焦。脾为功能之脾,而非解剖意义上的脾。该病的治疗大法为化湿醒脾,宣肺透邪。清脾饮乃“攻祛其邪而脾部为之一清”之方,达原饮出自《温疫论》,为治疗时疫初起的传世之方。因此,周兰主任拟清脾饮合达原饮加减化裁治疗新冠肺炎,随证加减,疗效显著。

2.1 辨证分型 周兰主任将新型冠状病毒的特殊性、症状的个体差异性,与当地气候、地理、饮食习惯结合,将本院收治的新冠肺炎患者总的病机概括为外感湿毒,脾虚湿阻,肺失宣肃,寒热夹杂。结合身热、咳嗽、咳痰与舌象辨证,临床以寒湿偏重和湿热偏重两型分别施治。寒湿较重者居多,随病情进展可伤阳;若素体湿热,或郁而化热,则表现为湿热较重,进而可出现伤阴、气阴两伤、化瘀,最终导致阴阳两虚。

寒湿偏重者,症见低热,其热不扬,或往来寒热,或无发热,恶寒或无恶寒,咳嗽,咳白色泡沫样痰,胸闷,神疲乏力,肢体头身困重,面色白,小便少,舌质淡紫,舌苔白垢腻。治以健脾利湿,温肺透邪。拟达原饮合五苓散加减。药物组成:陈皮10 g,桂枝10 g,茯苓30 g,法半夏10 g,白术15 g,槟榔10 g,柴胡10 g,厚朴10 g,草果10 g,黄芩片10 g,生姜10 g,甘草片4 g。身热者,加石膏;表寒重者,加麻黄、细辛、羌活;咳喘重者,加苦杏仁、地龙;痰白量多者,加款冬花、紫菀;胸闷较重者,加葶苈子、瓜蒌皮;痰蒙清窍、神志昏蒙者,加石菖蒲、郁金、半夏;身重倦怠者,加藿香、葛根;湿阻中满、纳食不香者,则配以鸡内金、炒谷芽等健脾开胃之品。

湿热偏重者,症见高热或低热,咳嗽,干咳或痰少或黄痰,胸闷气喘,动则气促,口干,咽痛,腹胀,便秘,小便少,色黄,舌质红或淡红,苔白微腻,中部焦黄腻。治以清热解毒,泻肺平喘,祛湿化痰。拟清脾饮合连朴饮加减。药物组成:陈皮10 g,茯苓30 g,法半夏10 g,白术15 g,槟榔10 g,柴胡10 g,厚朴10 g,草果10 g,黄芩片10 g,黄连片5 g,苦杏仁10 g,甘草片4 g。热甚者,加石膏、知母;咽干口燥者,加金银花、连翘、桑叶、芦根;大便干结者,加大黄、芦根;痰黄量多者,加鱼腥草、桑白皮、贝母等;湿热蕴蒸肝胆者,加茵陈、虎杖。酌情加服安宫牛黄丸。

2.2 分消上下,随证变法 周兰主任在临证中喜用药对,如葶苈子泻肺平喘、利尿消肿配厚朴宽中行气、燥湿消痰畅达中焦,石菖蒲开窍宁神、化湿和胃配瓜蒌皮化痰宽胸、润肠通便,茯苓淡渗利水以导下配虎杖利湿退黄,以达宣上、畅中、渗下之用。寒湿中阻者,或湿阻中焦尚未化热,兼表邪未解者,则用轻苦微辛之品,辛开宣泄以达归于肺,如用苦杏仁开上焦肺气,气化则湿亦化,白豆蔻行气化湿温胃,陈皮理气调中、化痰燥湿,加槟榔杀虫截疟、行气利水,取肺卫调畅、腠理通达、营卫调和、津液四布之义。

周兰主任认为,三焦是人体阳气和水液运行的通道,食物的受纳腐熟、精微的运化代谢都与三焦的气化功能有关。湿阻阳气不通、三焦气化失司者,症见小便少,面白,恶寒,舌质淡紫,舌苔白腻。周兰主任借鉴叶天士“通阳不在温,而在利小便”之法,时常配伍五苓散加减化裁,运用桂枝发汗解表、温阳化气,泽泻利水渗湿、清肾火,使三焦气化如常,则湿邪易化,阳气自通。

2.3 固护阴津 新冠肺炎湿热偏重者在初起肺卫阶段即有口渴、咽干等轻度伤津现象,舌白干薄者,肺津伤也。周兰主任主张辛凉解表与清热生津合用,如方中加金银花、连翘、桑叶、石膏、葛根、芦根。湿阻日久,耗损阴津,气随津脱,气阴两伤者,症见低热,入夜尤甚,夜间多汗,乏力,少气,干咳,咽干,口渴欲饮,烦躁,眠欠安,舌红或绛,有裂纹,少苔或无苔,则配以黄芪、党参等益气之品,以及芦根、麦冬、天冬、南沙参等养阴之品。湿热蕴结肠腑,则大便秘结,腹满胀痛,治疗则需通腑泄热,加大黄、厚朴、桃仁之品。热邪之势较轻者,透邪气达于卫,并“乘其外发而散之”;热邪之势较重者,邪气入于胃腑,“因其内流而泄之”,则“邪可净矣”。需要注意的是,厚朴、槟榔、陈皮等温燥之品无益于护阴,但湿聚太阴为满,气壅为胀,行气除湿之品为必用之药,故如何拿捏得当、精准用药则考验医家的功底。

2.4 化瘀通络 新冠肺炎患者大多数为中老年人,常合并高血压病、糖尿病、脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)等慢性病。这类患者一则基础病久病入络,瘀血阻络;二则倘若热盛伤津,胃失阴液濡养,和降失宜,则胃络瘀血内生;三则湿阻气机,痰瘀互结,均容易导致新冠肺炎病情进展,同时也可加重原发病,容易发生栓塞性血管事件[1],久之则阴阳两虚。症见低热,或无发热,偶有咳嗽,咳痰难咯,口渴不欲饮,面色晦暗,舌淡紫或淡暗,舌有瘀斑。治疗时宜尽早予以解毒化瘀,配伍地龙清热息风、平喘利尿通络,桃仁活血祛瘀、润肠通便,赤芍清热凉血、祛瘀止痛等。酌情加用血必净注射液。

2.5 运脾和胃 病变后期,湿邪渐消,但脾虚不运、胃纳不香。叶天士曰:“有胃气则生,无胃气则死。”《医案·脾胃》云:“知饥少纳,胃阴伤也。”若患者进食量连续数日下降明显,通常预后较差,食欲恢复,则预后较好。李东垣曰“脾胃为血气阴阳之根蒂”,顾护脾胃,尤为重要。周兰主任主张以二陈汤合香砂六君子汤加减以运脾和胃,重启机体功能。

2.6 舌苔婵变识宗义 杂病重脉,温病重舌。吴坤安言:“病之经络脏腑,营卫气血,表里阴阳,寒热虚实皆形于舌。”《临证验舌法》亦云:“危急疑难之顷,往往证无可参,脉无可接,而唯以舌为凭。”从舌象上看,本院新冠肺炎患者以舌质淡暗、淡紫居多,舌体多胖大,边有齿痕,舌苔中部多白厚腻,或苔黄腻、苔垢腻。这与周兰主任判断的本地区该病的病因病机相符。周兰主任认为,新冠肺炎患者黄白腻苔不仅是湿热、痰湿内蕴的表现,也反映出秽浊之气的轻重与多寡,舌苔的变化往往提示疾病的预后和转归。

3 典型病例

(1)案例1 患者,女,43岁,2020年1月28日出现发热,体温最高达39℃,畏寒,全身肌肉酸痛,干咳,自服阿奇霉素、布洛芬,症状无改善。2020年2月4日入住我院,查胸部CT提示两肺散在斑片状感染灶。血常规显示:白细胞(WBC)3.59×109/L,中性粒细胞(N%)72.3%,淋巴细胞(L%)17.75%。2020年2月6日确诊为“新型冠状病毒肺炎”。西医予洛匹那韦利托那韦片口服、干扰素雾化吸入抗病毒治疗,其间体温反复,最高达39℃。2020年2月10日中医会诊:体温38℃,精神差,偶有干咳,稍动则喘促,时有呼吸困难,乏力,口干,纳差,大便略干,舌紫暗,苔黄腻。周兰主任辨此为湿毒蕴肺,郁而化热。治以化湿解毒,透邪宣肺。处方:草果6 g,麸炒苍术10 g,厚朴10 g,知母10 g,甘草片5 g,生石膏30 g(先煎),北柴胡15 g,羌活10 g,蝉蜕6 g,葛根15 g。5剂,每日1剂,早晚温服。2020年2月16日二诊:服上方后,体温渐退,偶有咳嗽,咳少量白色泡沫样痰,胸闷,偶有气促,纳眠可,二便调,舌淡,苔白微腻。治以宣肺化痰止咳。处方:麸炒苍术10 g,厚朴10 g,黄芩片10 g,甘草片5 g,紫菀10 g,蜜款冬花10 g苦杏仁10 g,黄芪30 g,山药15 g,陈皮10 g,葶苈子10 g。5剂,每日1剂,早晚温服。2020年2月18日,患者无发热,无咳嗽,无胸闷气喘,无口干,纳食正常,二便调。2月20日患者治愈出院。

按语:外感寒湿疫毒,郁闭于肺,伏于膜原,正邪相搏,正伤邪张,营卫被遏,故郁而发热,寒热夹杂。“客邪贵乎早逐”,故“乘人气血未乱,肌肉未消,津液未耗,病人不致危殆”[2]之际,透邪宣肺,化湿解毒,“投剂不至掣肘”[2]。方中温药之草果、厚朴、苍术、羌活,主归脾胃经,均以燥湿为主,又各自发挥温中行气、健脾解表之功;与之相对的凉药知母、生石膏、北柴胡、蝉蜕、葛根,以清热散热为主,又各自发挥滋阴生津、和解疏风之效。温凉并用,燥湿不致枯其津液,泻火不致伤其中阳。而“即入膜原,必待发病,邪气舒张,始能攻泄”[3],待伏邪引出,再予宣肺化痰止咳之剂即可除净余邪。故二诊选药以肺胃经为主,患者无发热,苔微腻,故仅取黄芩清热,且配陈皮燥湿,加紫菀、蜜款冬花、苦杏仁、葶苈子化痰止咳平喘,加黄芪、山药补脾肺气,黄芪和葶苈子亦可利尿,使湿邪从小便出。辛开苦降,补泻兼施,祛邪而不伤正,补益而不留寇。

(2)案例2 患者,男,53岁,2020年1月15日发热,体温最高达38.5℃,畏寒,伴头痛,咳嗽,有少量白黏痰,轻度胸闷,2020年1月22日外院胸部CT显示两肺内多发斑片状感染性病变,两侧下叶见间质性病变。2020年1月24日入住本院,查血常规显示:WBC 4.26×109/L,L%8.8%,C-反应蛋白(CRP)69.66 mg/L;呼吸道病原谱:嗜肺军团菌、乙型流感病毒阳性。2020年1月27日确诊为“新型冠状病毒肺炎”。西医予阿比多尔抗病毒、头孢地尼和莫西沙星抗感染治疗。既往有高血压病病史。2020年1月27日中医会诊:患者低热,干咳无痰,轻度胸闷气喘,纳眠差,二便调,舌紫暗,苔白腻。予化湿解毒,泻肺祛瘀。处方:金银花20 g,连翘20 g,桃仁10 g,赤芍10 g,生石膏20 g(先煎),知母10 g,瓜蒌皮15 g,葶苈子10 g,北柴胡10 g苦杏仁10 g,炙黄芪10 g,姜半夏10 g,茯苓15 g,白术15 g,草果5 g。7剂,每日1剂,早晚温服。2020年2月4日二诊:患者连续8 d无发热,无咳嗽,无胸闷气喘,纳眠改善,二便调,舌暗,苔白微腻。复查胸片:左下肺少许斑片影,较前有所吸收。无瘀不活血,无热不泻火,前方去桃仁、赤芍、葶苈子、生石膏、知母、连翘、炙黄芪,加绵马贯众10 g,黄芩片10 g,厚朴10 g。7剂,每日1剂,早晚温服。2020年2月11日三诊:患者连续15 d体温正常,偶咳少量白痰,无胸闷气喘,纳眠改善,二便调,舌淡暗,苔白微腻。予健脾益气,顾护脾胃,止咳化痰。处方:法半夏9 g,陈皮10 g,党参片15 g,炙甘草30 g,茯苓15 g,藿香10 g,砂仁5 g(后下),鸡内金10 g,紫菀10 g,黄芩片10 g。7剂,每日1剂,早晚温服。2020年2月17日,无咳嗽咳痰,舌淡红,苔薄白,次日患者出院。

按语:久病入络、瘀血阻络,一旦感染疫毒,容易直入营血,往往内忧外患,病情严重,因此宜尽早给予解毒化瘀治疗。首诊方中桃仁、赤芍活血祛瘀,配葶苈子、瓜蒌皮泻肺化痰,共通胸中之瘀痹;金银花、连翘解毒,生石膏、知母泻火,北柴胡和解,共清体内之郁热;姜半夏、白术、草果燥湿,茯苓渗湿,炙黄芪固脱,共祛肺胃水湿,且补益脾气;苦杏仁、葶苈子降肺气以平喘。瘀祛、热泄,则活血及泄热之剂不可久服,以免伤正,故二诊仅以绵马贯众、黄芩清热,黄芩、厚朴燥湿,配前方健脾化湿、泻肺平喘之药。至病程后期,久病脾胃损伤,拟二陈汤合香砂六君子汤配紫菀、黄芩润燥益肺,以运脾和胃,重启功能,同时清除肺之余邪。

4 小结

“温邪上受,首先犯肺”,新冠肺炎初起以邪遏卫气为主要病理变化,病位在肺;其后,卫表见症逐渐消除,气分症逐渐显现,病位重心为中焦脾胃。该病以寒湿外侵、肺脾受损为患,因此,周兰主任以湿邪为辨证要点,治疗以化湿为主,提出从脾论治,先安未受邪之地。初起内外合邪湿遏卫气时,宜予芳化宣透之剂以化表里之湿;表证解除后,则着重宣化气分湿浊之邪;湿阻三焦,分消上下;湿热化燥化火,或热结肠腑,则清热生津或通腑泄热以固护阴津;痰瘀互结或瘀热互结时,则配合化瘀通络;后期则予运脾和胃,重启机体功能。

本院收治的新冠肺炎患者大多为危症、重症,病情复杂,进展较快,短期内可见诸多兼症、变症,因此周兰主任总结本院收治的新冠肺炎患者的临床特点,制订“一人一案”的治疗方案,灵活多变,随证治之。以化湿醒脾、宣肺透邪为基本治法,配以养阴化瘀、温阳运脾等治法辨证施治,以清脾饮合达原饮为主方随证化裁,并联合西医抗病毒治疗,使新冠肺炎患者症状缓解,病程缩短,不良反应减轻,临床治愈率提高,充分发挥了中医药的作用和优势。