子宫内膜癌的病理生理学、治疗与护理研究综述

郭 萍

作者单位：河西学院附属张掖人民医院 妇产科 734000

子宫癌的定义是指发生在子宫体内，可由子宫内膜或子宫肌层引起。子宫癌有两种主要类型：子宫内膜腺癌和子宫肌层肉瘤。子宫内膜腺癌占子宫癌的75%～80%，治疗方法与子宫肉瘤不同。子宫内膜癌(endometrial cancer,EC)是常见的妇科恶性肿瘤，其发病率持续上升，可能是因为肥胖因素所导致。虽然早期鉴别子宫内膜癌通常会改善预后，但晚期子宫内膜癌患者的5年生存率较差，介于47%～58%(Ⅲ期)和15%～17%(Ⅳ期)之间。癌症风险可能与不当的生活方式因素有关，完全可通过对患病女性进行初级保健和妇科调查来进行评估。本文对子宫内膜癌的病理生理学、发病率、治疗和存活率进行了循证综述。

1. 子宫内膜癌发病率

在我国，子宫内膜癌发病率近年来逐渐增高。主要是随着人们生活习惯及饮食结构的改变、非正规的激素替代治疗和性激素滥用等因素，使子宫内膜癌的发生率明显上升，且趋于年轻化。子宫内膜癌在我国女性生殖系统恶性肿瘤中排名第二位，据2015年国家癌症中心统计，我国发病率为63.4/10万，死亡率为21.8/10万。相关危险因素包括高水平的雌激素(可能由肥胖、糖尿病、高脂肪饮食引起)，初潮早，未育，绝经延迟，林奇综合征(Lynch Syndrome)，高龄(55岁以上)以及应用激素替代和他莫昔芬等。

2. 子宫内膜癌分类与组织病理学

子宫内膜癌传统上分为两大类：Ⅰ型和Ⅱ型。根据流行病学、病理组织学、预后和治疗，这两组不同，Ⅰ型癌症占大多数，5年生存率为85%，通常复发率较低(20%)。Ⅰ型癌症通常预后良好，因为其级别较低，诊断时常局限于子宫。子宫内膜上皮内瘤变(也称为复杂非典型子宫内膜增生)被认为是Ⅰ型肿瘤的癌前病变，常与内膜增厚有关，常见于年轻、肥胖和围绝经期妇女。Ⅰ型肿瘤与内源性或外源性雌激素过度暴露有关。Ⅰ型癌症主要包括低级别子宫内膜样腺癌[国际妇产科联合会(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)(1级和2级)]。1级癌症的固体成分小于5%。它们分化良好，更接近正常组织，通常预后良好。2级癌症介于1级至3级之间，与正常子宫内膜相似，它们有6%～50%的固体成分，可以称为中度分化。3级癌症不像健康的子宫内膜组织，它被认为是高级别的，分化很差。它们往往更具攻击性，预后较差。它们有超过50%的固体成分。1级和2级肿瘤一般属于低级别，属于Ⅰ型;3级肿瘤为高等级肿瘤，属于Ⅱ型肿瘤。

Ⅱ型癌症被认为是高级别癌症，主要包括浆液性癌(10%)和透明细胞癌(<5%)。此外，约20%的子宫内膜样肿瘤呈高级别(FIGO 3级)，可归为Ⅱ型。混合细胞、未分化细胞、去分化细胞、神经内分泌细胞和癌肉瘤(也称为恶性混合苗勒氏瘤或MMMT)也属于这一类，但比浆液性和透明细胞组织学少见得多。Ⅱ型肿瘤被认为是侵袭性的，通常出现在晚期。Ⅱ型组织通常预后较差，复发率较高(约50%)，5年总生存率较低(55%)。Ⅱ型肿瘤通常发生在老年妇女患者中。

3.危险因素

危险因素是增加发病可能性的属性和特征。在子宫内膜癌的病例中，最重要的危险因素是年龄、种族、代谢综合征、未对抗的雌激素暴露和对子宫内膜癌的遗传倾向。

3.1 年龄 子宫内膜癌是一种主要影响绝经后妇女的疾病，诊断时的平均年龄为60岁。年龄特异性发病率的高峰在75～79岁之间，85%的病例发生在50岁以后，只有5%的病例发生在40岁之前。年轻的绝经前妇女被诊断患有子宫内膜癌，她们的体重指数往往增加，无排卵周期，和/或有遗传倾向发展为子宫内膜癌。

3.2 种族 患病妇女种族似乎在子宫内膜癌的发病中起主要作用。通过调查发现，其发病率在北美和北欧最高，东欧和拉丁美洲较低，在亚洲和非洲最低。导致这些差异的因素可能包括肥胖、代谢综合征、激素替代疗法以及人口的普遍老龄化。

3.3 代谢综合征 代谢综合征是一组与糖尿病、中风、心脏病和其他严重健康状况风险增加相关的危险因素。代谢综合征的危险因素包括血压升高、甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、中心性肥胖和高血糖。2型糖尿病和高血压在流行病学上与子宫内膜癌风险增加有关，然而，这种风险被认为与并发肥胖有关。

3.4 无对抗性雌激素暴露 长时间暴露在雌激素中，没有孕激素的平衡是Ⅰ型子宫内膜癌的危险因素。暴露的雌激素可分为外源性和内源性两种形式。外源性雌激素暴露包括激素替代疗法；内源性雌激素暴露可发生在慢性无排卵、雌激素产生肿瘤和肥胖等情况中。以下是与雌激素过量相关的危险因素：

3.4.1 肥胖：肥胖是子宫内膜增生演变为恶性肿瘤的最主要的危险因素，肥胖被认为是导致子宫内膜癌危险的原因，因为脂肪细胞中雄激素过度转化为雌酮。这种额外的雌激素会导致子宫内膜增生，并经常导致癌变。此外，肥胖的绝经前妇女更容易遭受慢性无排卵，这是另一个子宫内膜癌的风险因素。

3.4.2 激素替代疗法：通过药物替代雌激素来控制更年期症状是外源性雌激素暴露的一个例子。未经对抗的雌激素替代可增加20倍患子宫内膜癌的风险，如果伴随着孕激素的使用，这种风险显著降低。

3.4.3 生殖因素：月经初潮早期(<12岁)、未产妇、不孕、绝经晚期和慢性无排卵(如多囊卵巢综合征)是与雌激素暴露增加相关的生殖因素。

3.4.4 他莫昔芬治疗:虽然他莫昔芬可以显著降低乳腺癌和乳腺癌复发的风险，但使用他莫昔芬治疗也会增加患子宫内膜癌的风险。在乳腺组织中起雌激素拮抗剂的作用，但在骨和子宫内膜组织中起雌激素激动剂的作用。大多数研究发现，服用他莫昔芬的女性发生子宫内膜癌的相对风险比一般人群高出2～3倍。服用他莫昔芬的女性应注意任何异常的阴道症状。然而，除了常规妇科护理外，不建议进行额外的监测。

3.5 遗传因素 大多数子宫内膜癌s是由散发突变引起的;然而，大约5%的子宫内膜癌病例是由基因突变引起的。由遗传易感性引起的子宫内膜癌通常发生在散发子宫内膜癌前10～20年。

4. 子宫内膜癌评估

4.1 子宫内膜癌筛查 目前，还没有建议对一般人群进行早期检测子宫内膜癌的筛查试验。美国妇产科学院和妇科肿瘤学会一致认为不应该进行常规的子宫内膜癌筛查。巴氏涂片并不是子宫内膜癌的可靠指标，只能用于宫颈癌筛查。不建议使用阴道超声波筛查无症状的女性，包括那些接受激素治疗的女性，因为它会导致不必要的活检，从而导致假阳性结果。

4.2 临床表现 评估始于全面的病史，这将有助于确定危险因素和有关症状。全面的医学和外科病史也将确定可能影响手术或辅助治疗建议的并发症。家族史有助于筛查潜在的子宫内膜癌遗传易感性。

最常见的症状是子宫异常出血，占90%，主要表现为绝经后出血和异常分泌物。任何绝经后妇女阴道出血应立即检查，以排除子宫内膜癌。大约有10%的绝经后出血的妇女将接受活组织检查。女性也可能出现阴道分泌物增多或影像学上偶然发现子宫内膜增厚的模糊症状。女性也可能出现子宫积脓，一种罕见但严重的子宫感染。晚期腹腔疾病的患者可能会出现腹痛、腹胀、早期饱腹感、肠或膀胱功能改变、性交时疼痛以及胸腔积液引起的呼吸困难。

大约1%～5%的子宫内膜癌诊断发生在无症状的女性身上。子宫颈涂片检查是一种宫颈癌筛查工具，它的目的不是为了鉴别子宫内膜增生或子宫内膜癌;然而，当绝经后患者出现异常细胞学检查提示进一步的检查。异常细胞学可能包括子宫内膜细胞的存在、意义不明的非典型腺细胞或原位腺癌。其他妇女可能在子宫切除术后出现，偶然发现子宫内膜癌。

4.3 评估与诊断 全面了解病史后，应进行全面体检。患有早期疾病的患者往往会有正常的体检结果，可触诊可疑的锁骨上或腹股沟淋巴结。腹部检查时的液波可能提示腹水，而上腹部的硬度可能代表大网膜结块。窥镜检查应检查宫颈和阴道的外观，确保肿瘤没有从宫颈突出或累及阴道。双侧盆腔检查应评估子宫的大小和移动性，以及附件结构的任何扩大或旁壁增厚(宫颈外侧组织延伸至盆腔侧壁)。

子宫内膜活检是确认子宫内膜癌诊断的决定性检查。如果在有症状的患者中发现阴性或非诊断性EMB，则应通过宫腔镜扩张和刮除术进一步追踪异常出血。在尝试对异常子宫出血患者进行EMB之前，不需要成像;然而，经阴道超声可以提供有用的信息，评估子宫内膜的厚度和特点，提供子宫的大小，评估附件，并确定增加盆腔液。一般来说，如果子宫内膜厚度小于5mm，EMB是没有必要的，因为这很少与癌症相关。然而，Ⅱ型肿瘤可发生在薄而萎缩的子宫内膜上，因此，即使在ES<5mm的情况下，仍应对有症状的患者进行活检以进一步评估。

一旦确诊，胸部X线成像可以排除肺转移。计算机断层扫描(CT)、磁共振成像和/或正电子发射测试/CT可被考虑用于评估疾病的程度和评估任何转移性疾病;然而，影像学研究在检测淋巴结受累方面有明显的局限性，这是经常发生的。至少90%的病例是显微镜下观察到的。此外,影像学检查的结果通常不会改变对疑似Ⅰ～Ⅲ期的手术处理。在活检证实为浆液性和透明细胞的情况下，影像学可能更有益，因为这些Ⅱ型肿瘤在出现时有更大的可能传播子宫外疾病。这些情况下的影像学检查可能会显示出无法切除的疾病，需要放射治疗(RT)和/或化疗的初级治疗。磁共振成像有助于评估年轻患者考虑保留生育能力时的肌层浸润深度、宫颈受累和淋巴结疾病。

一般来说，术前评估应评估可能的心肺疾病，并帮助确定手术方式(即微创手术或剖腹)。医生应根据患者的并发症进行术前实验室检查。目前，还没有已知的肿瘤标志物对子宫内膜癌具有高灵敏度和高特异性，但如果怀疑有宫外疾病，可以使用血清CA-125测定。

5.治疗方式

5.1 外科手术 大多数子宫内膜癌患者的主要治疗方法是外科手术，包括手术切除、BSO和淋巴结评估。对于不能切除或有重大医学并发症的患者，可以采用原发性RT形式进行非手术治疗，同时也可以不单独进行放疗或化疗。激素疗法可用于不需要手术、放疗或细胞毒性化疗等医学上不能手术的患者。激素疗法也可用于要求保留生育能力的绝经前妇女(即1级，IA期无创性疾病)中。

5.2 手术原则 子宫内膜癌是一种手术分期的疾病，必须由受过专门训练的妇科肿瘤专家进行分期。子宫内膜癌包括子宫和宫颈的切除，也包括输卵管和卵巢的切除。彻底检查腹部是排除宫外疾病的必要条件。这些检查包括横膈膜、腹膜和浆膜表面，任何异常的表面都应进行活检。大网膜活检通常是为那些有高风险组织学(如浆液性、透明细胞或癌肉瘤)的患者进行的。

传统上，子宫内膜癌的手术分期是通过腹部垂直中线切口完成的；然而，现在外科技术的进步允许通过微创方法切除子宫、宫颈、附件、淋巴结和网膜活检，包括传统的腹腔镜或机器人腹腔镜。微创手术可减少术后住院时间，减少并发症(如手术部位感染、输血、静脉血栓栓塞的发生率)，因此应考虑微创手术综合分期。

5.3 辅助治疗 新诊断子宫内膜癌辅助治疗的目的是降低疾病复发的风险，辅助治疗的建议由手术分期、肿瘤组织学和不良危险因素组成。潜在的不良危险因素包括高龄、淋巴管浸润、肿瘤大小、肿瘤分级、子宫下段或宫颈表面腺体受累。一般来说，辅助治疗的建议通常随着肿瘤分级、肌层侵犯和宫颈侵犯的恶化而增加，因为在这些情况下复发的风险增加。

5.4 RT及技术 RT是子宫内膜癌最常见的辅助治疗方法，可以通过EBRT或VBT进行。RT可用于辅助治疗，也可用于不能手术患者的最终治疗。VBT是一种降低发病率的治疗方法，因为它设计目的是将剂量直接传递到阴道表面和任何潜在的淋巴管中。EBRT可有明显的急性和长期后遗症，表现为腹泻、腹痛、下肢和盆腔淋巴水肿、肠炎、结肠炎、狭窄和瘘形成。

5.5 化疗 子宫内膜癌通常被认为是化疗不敏感的肿瘤，对RT有较好的反应，但化疗在不能切除的转移性疾病、手术切除的晚期疾病和复发性疾病中起着重要作用。目前正在研究化疗在高危早期疾病中的作用，但目前建议对Ⅱ型组织学进行多模式治疗，因为这些肿瘤被认为更具侵袭性，宫外疾病的发病率更高。NCCN指南建议对ⅠB～Ⅳ期患者进行辅助化疗。高危ⅠA期患者也可接受化疗。

5.6 激素疗法 激素治疗主要用于子宫内膜样组织复发或转移的研究。目前，研究还没有发现一种更好的激素制剂;然而，在分化良好的、具有ER/PR受体表达的子宫内膜样肿瘤中，反应通常得到改善。此外，长时间无病间歇期患者的反应也有所改善。孕激素治疗是子宫内膜癌患者的主要激素治疗手段。其他药物可能包括他莫昔芬、黄体生成素释放激素激动剂、富尔韦司特朗和芳香化酶抑制剂等。

6.预后

子宫内膜癌的预后主要取决于肿瘤的分期和组织学。FIGO手术分期与患者生存(5年总体生存报告)的相关性为:ⅠA(90.3%)、ⅠB(80.85%)、Ⅱ(80.5%)、ⅢA(68.5%)、ⅢB(53.1%)、ⅢC1(58.3%)、ⅢC2(51.2%)、ⅣA(22%)、ⅣB(21.1%)。以组织学类型评价5年生存率时，Ⅰ型子宫内膜样肿瘤与Ⅱ型浆液性和透明细胞肿瘤有很大差异。Ⅱ型肿瘤的预后比Ⅰ型肿瘤差。

7.结论

子宫内膜癌是威胁妇女健康的主要妇科恶性肿瘤。通过预防和早期发现子宫内膜癌，识别子宫内膜癌可能复发和认识治疗的长期副作用方面发挥着重要作用。应使女性充分认识关于子宫内膜异位症的症状和体征，普及相关知识，并提醒妇女，任何绝经后出血都应进行评估，以排除子宫内膜异位症。此外，身体检查可以帮助确定任何可能导致长期接触雌激素的因素，如使用未对抗的雌激素、肥胖和慢性无排卵。一旦确定，可鼓励患者减肥与锻炼，降低诱发子宫内膜癌的风险因素。