从五脏论治室性早搏研究概况∗

王梦玺 吴晨洁 曹培华 陈晓虎

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京 210029）

室性早搏（简称室早）是最常见的心律失常之一，可发生于各种器质性心脏病患者，也可见于健康人群。有统计发现，约有39%的正常人在24 h动态心电图监测中发生过室早[1]。其发病机制复杂，包括自律性异常，触发活动和折返等[2]。过去人们对无器质性心脏病的室早患者远期不良事件发生风险和心功能变化的认识不足。近年来一些研究发现，这类患者的远期风险和心功能下降程度均明显高于正常人群[3-4]。因此，对于一些影响预后的室早应当积极治疗。而西药目前对室早的疗效有限，且存在致心律失常风险，射频消融术又因经济和适应证等方面的原因难以应用于大多数患者。近年来，中医药在室早治疗方面取得了很大的进展，许多研究证实，根据室早患者的临床表现，运用中医辨证论治理论辨别患者主要病变脏腑和所属证型，选择相应的方剂来治疗，可以取得优于西药和中成药的疗效。现将近年从五脏论治室性早搏的相关文献总结如下，以期为中医药治疗室早提供新思路。

1 室早与五脏的关系

室早临床表现为心中悸动、惊惕不安、胸闷、脉律三五不调等，根据这些症状可将其归属于中医学“心悸”范畴。中医最早在《黄帝内经》中就对该病有所认识，如《灵枢·本神》中记载该病的临床表现为“心怵惕”，《素问·平人气象论》中认为该病的病机为宗气外泄，其言“左乳下，其动应衣，宗气泄也。”后经过历代医家的实践，对该病的治疗已经积累了丰富的经验。心主血脉、主神志，若心功能失调，则可致血脉不利，气血运行失常，故脉来断续，心神失养，则可发为心悸等症状。因此，本病病位在心，而心为五脏六腑之大主，全身脏腑功能的维系离不开血的充养，心主血脉，血脉的运行主要依靠心气的推动作用，故心病可致五脏六腑皆病，如《灵枢·口问》中言“心动则五脏六腑皆摇。”同时，心行血功能的实现又与其他脏腑有关，心脉多余之血需藏于肝，心血需脾胃化生，心阳赖肾阳温煦，心气行血需肺气辅助，故他脏之病皆可影响心主血脉的功能，导致血脉运行不利，心神失养，发为心悸。由此可见，心与其他脏腑在生理上密切相关，病理上相互影响，故现代理论多认为，本病病位在心，与肝、脾、肾、肺等脏器功能失调有关[5]，治疗时应以心为本，但不局限于心，根据患者具体情况而从不同脏腑论治，可以取得良好的效果。

2 从心论治室早

2.1 温补心阳 心居阳位，属火，为五脏阳中之阳，是全身阳气之大主。心主血脉和藏神的功能以心阳为根本。血得寒则凝，得热则行，心阳气盛，则温煦推动功能有权，脉行流利，心神得养，精神如常。如《素问·调经论篇》曰“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。反之，心阳不振，则脉行滞涩，心神失养，故心中悸动不安。如《证治汇补·胸膈门》中言“有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸”。徐浩认为，室早发作次数于夜间增多的患者发病机制多为心阳不足，治疗时宜选用桂枝甘草汤或桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳[6]。王兰玉等观察126例心阳不振证的室早患者，对照组予美托洛尔治疗，治疗组加用中医温阳定悸治法，结果显示治疗组心电图和症状改善率均明显优于对照组[7]。张宇云观察桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤对冠心病合并室早的疗效，治疗组和对照组均予常规西药治疗冠心病，治疗组加用桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤，结果显示，治疗组的早搏次数减少率、ST-T改变指标和症状评分改善情况均优于对照组[8]。基础研究证实，温通心阳药葱白的提取物可能通过双向调节miR-15b-5p和miR-21，进而靶向TGF-β/Smad及Wnt/β-catenin通路，从而影响心梗后室性心律失常的发生[9]。

2.2 活血化瘀 心主行血，若心行血功能失常，日久可致血液瘀滞，瘀血日久则脉道不通、新血不生，故心神失养，出现脉律不调、心中悸动不安等症状。此时，单纯予温心阳，益心气，安心神等法恐难奏效，需以活血化瘀为主。如《医林改错·卷上》云“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方（血府逐瘀汤）百发百中”。于睿认为室早患者脉律不匀的主要原因是血脉瘀阻，治疗此类患者常用瓜蒌薤白白酒汤合血府逐瘀汤加减，症状和早搏次数可得到明显改善[10]。李水刚观察180例冠心病合并室早患者发现，具有活血化瘀功效的通冠复脉汤在心电图和症状改善率方面均明显优于美托洛尔[11]。基础研究同样发现，活血类中药丹参的提取物丹参酮ⅡA可能通过抑制血清反应因子、降低miR-1水平、增加Kv4.2蛋白和Ito水平来发挥抗心律失常作用[12-13]。

3 从肝论治室性早搏

3.1 疏肝理气 肝藏血，主疏泄，且肝为心之母，心脉之血赖肝调节，肝气畅则血液藏泻有度，气机调顺，血行流利，心脉之血充盛，故心神得养。相反，若肝郁气滞则藏血失度，气机郁滞，血行不利，血脉不充，故心神失养，则可发为心悸。正如《薛氏医案》中所载“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。王承龙认为肝失疏泄为室早的基本病机，肝郁气滞，或致心脉痹阻，或气郁化火，或日久伤阴，或酿生痰湿皆可导致室早的发生，故在治疗时尤其重视调畅肝之气机[14]。张帅等对比普罗帕酮单药治疗早搏与加用疏肝定悸汤疗效发现，加用疏肝定悸汤组有效率明显高于对照组，且安全性良好[15]。刘英杰等将62例肝郁气滞型室早患者随机分为观察组和对照组，分别予自拟的疏肝解郁方和美托洛尔治疗，结果发现观察组临床症状、早搏次数、心率震荡和心率变异性指标的改善均优于对照组[16]。基础研究方面，以小柴胡汤为基础的柴胡三参胶囊被证实可以通过下调PKA、PKC蛋白表达、延迟Na+通道恢复、减少HERG K+通道蛋白的灭活等方面改善心律失常[17]。

3.2 平息肝风 《素问·阴阳应象大论》曰“风胜则动”。若肝气升发太过，阴不制阳，可亢逆生风，肝风主动，可上扰于心，致心中悸动不安。如《诸病源候论·风病诸候》中所载“风邪传于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定”。刘超峰认为体内阳气变动致肝风内动为室早的主要病机，治疗时以菖琥定心汤为主方，临证加减，效果明显[18]。张丽梅等分别予养阴息风汤和美托洛尔治疗阴虚动风证室早患者，结果发现养阴息风汤组在症状和心率变异性改善率方面均优于美托洛尔组，心电图有效率两组无明显差异[19]。黄芪等使用具有养血息风功效的脉安宁合剂治疗冠心病合并室早患者，证实该药在减少早搏次数和改善症状方面疗效显著[20]。

4 从脾论治室性早搏

4.1 补益脾气 脾主运化，为气血生化之源，脾气旺则气血充盛，心有所养，神自安；脾气衰则气血不足，心失所养，神自乱。正如《医学探骊·卷五》中所载“脾气少为虚衰则悸……其气复元，其悸自无”。谢海波等认为心悸的主要病机为心脾气血两虚，在临床治疗室早时常以益气健脾养血为主要治法，临证应用，屡获良效[21]。蓝少钰的研究证实归脾汤联合美托洛尔和单用美托洛尔治疗室早时，联合用药组不仅在中医证候积分改善和减少室早次数方面优于单药治疗组，且在心率变异性、QT离散度、窦性心律振荡和心功能相关指标改善方面也有更好的疗效[22]。基础研究证实，益气类中药的提取物具有抗心律失常作用，其机制复杂，涉及多靶点。宣丽颖等研究发现，黄芪总黄酮能够降低心肌炎并发心律失常的风险，其机制可能与上调缝隙连接蛋白43和网腔钙结合蛋白水平，下调GRP78蛋白水平，进而减轻内质网应激有关[23]。申文宇等研究发现，人参皂苷Rg1的抗缺血再灌注心律失常作用可能与增加抗凋亡因子Bcl-2 mRNA表达，减少促凋亡因子Bax mRNA和凋亡相关蛋白Cleaved-PARP、Cleaved-caspase-9、Cleaved-caspase-3表达有关[24]。

4.2 温补脾阳 《伤寒明理论》曰“心悸之由，不越二种，一者虚也，一者饮也”。而脾为痰饮化生之源，脾阳充足则水液气化有权，运行输布如常，不易产生痰饮之邪；反之，若脾阳不足，则水液气化无权，运行输布失常，易致痰饮内生，阻滞气机脉络，则可发为心悸。如《血证论·怔忡》中言“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳动不安”。医圣张仲景早在《伤寒论》中就已经确立了温脾阳以治心悸的原则，代表方剂有苓桂术甘汤、小建中汤、理中丸等，如原文所载“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。现代许多临床试验也证实了仲景这一治法的有效性。张晓萍发现美托洛尔联合苓桂术甘汤治疗房性早搏、交界性早搏及室性早搏和单用美托洛尔相比，能够更为明显地减少早搏次数[25]。马永泽等将91例室早患者随机分为对照组和治疗组，对照组予普罗帕酮，治疗组予加味附子理中汤，结果显示，两组总效率无明显差异，治疗组在症状改善方面优于对照组[26]。

5 从肾论治室性早搏

5.1 温肾助阳 肾阳为人体阳气之根本，《景岳全书》中曰“五脏之阳气非此不能发”。故心阳根于肾阳，需肾阳温煦才能鼓动血脉运行，振奋心神，若肾阳虚衰，则心阳亦不足，可致脉来不齐，心神失养，悸动不安。如《医碥·五脏生克说》中所载“肾阴太盛，寒气上冲，心为之悸”。临床诊治此类患者时，不能单纯着眼于心阳而忽视肾中之真阳，而应当以培补肾阳为根本，兼顾心阳，如此则肾阳充盛，心阳亦足。正如《医法圆通》中言“心阳不足……盖以火之根在下也，予意心血不足与心阳不足，皆宜专在下求之……真火旺，则君火自旺，心阳不足自可愈”。李国蕾等使用真武汤加减治疗心衰合并频发室性早搏，中医证属心肾阳虚的患者，取得了良好效果，其心衰症状和早搏次数均有明显改善[27]。陈颖哲等选取64例冠心病合并室早，证属心肾阳虚型患者，对照组予常规西药治疗，观察组加用具有温补心肾功效的补肾复脉养心汤，观察4周后发现，观察组在中医症状、早搏次数、QT间期离散度及心功能相关指标改善方面均明显优于对照组[28]。基础研究证实，温肾助阳的主药附子所含的C20酯型二萜生物碱具有抗心律失常作用，且在C1、C4、C6、C14位的羟基被苄基或芳香酸替代后能增强抗心律失常作用[29]。

5.2 滋补肾阴 心悸与阴虚有着密切的关系，早在《景岳全书·怔忡惊恐》中便提到“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕……此证惟阴虚劳损之人乃有也”。而肾为人体阴精之根，五脏六腑之阴皆需肾中之元阴滋养。若肾阴不足，五脏六腑失养，心阴必不足，一方面可致心神失去阴精的濡养而悸动不安，另一方面，心阴不足则心阳失去制约，可致亢逆化火，扰动心神。由此可见，心肾阴虚火旺为心悸的重要病机，如《杂病源流犀烛·怔忡》曰“悸者，心痹也……其原由水衰火旺，故心胸躁动”。国医大师刘志明认为心肾阴虚是室性早搏的常见病机之一，临证时善用滋补心肾法，常常能取得明显疗效[30]。梁北钦对比滋肾养心方联合西药与单用西药治疗室早的疗效发现，联合组对临床症状、室早次数、左室射血分数和心率变异性参数的改善均优于纯西药组，且具有更好的安全性[31]。研究发现，滋补肾阴药五味子所含的多种活性物质均具有抗心律失常作用。邹丽等研究发现，五味子乙素能改善缺血再灌注后的室性心律失常，并认为其机制可能与阻滞心室肌细胞INa功能，抑制钠通道开放，加快INa失活，延长INa由失活向激活状态转变的时间有关[32]。

6 从肺论治室性早搏

肺与心同居胸中，在生理和病理上均有密切的联系。心气和心阳的推动是心血运行的基本动力，但同时依赖肺气的辅助。肺为气之本，朝百脉，主治节。人体的血液行于脉中，汇聚于肺，通过肺的呼吸运动进行清气与浊气的交换，然后经肺气的宣发与肃降作用将富含清气的血液输送到全身，以此来发挥辅心行血的功能。同时，肺还与宗气的生成有关。肺从自然界吸入的清气与脾胃运化水谷精微产生的水谷之气相合而成宗气，而宗气是心血运行的主要动力。故《素问·平人气象论篇》中言“人一呼脉再动，一吸脉亦再动”。若肺气虚衰，则宣发肃降无力，宗气生成不足，以致心血不运，心神失养，出现悸动不安等症状。此外，肺气还具有通调水道的功能，若肺气不足，气化不利，则水液代谢失常，饮邪内生，或停于脉中阻滞气血运行，或凌射心肺，抑制阳气，最终均可导致心悸的发生。吴焕林认为心血与肺气功能上相互依存，发病时密不可分，肺气不足为室早的常见病机，主张补益肺气来治疗室早[33]。张为等对比益气泻肺利水方联合常规西药与治疗慢性心力衰竭合并室早患者与单用西药的疗效，结果发现联合用药组能改善室早指数、T波峰-末间期并降低心律失常的发生风险，同时在单用西药基础上进一步改善患者心功能和生活质量[34]。

7 小结

通过对以上文献的分析发现，运用中医理论从五脏论治室早具有治疗方法个体化、疗效显著、不良反应少等优势，但同时存在一些不足之处。目前从肺论治室早的相关文献明显少于其他四脏，且新近研究偏少，反映了人们对肺与室早发病的关系尚缺乏足够的认识。中医证型的命名缺乏规范统一的标准，许多证型虽在本质上相同，却因作者习惯的不同而使命名过于多样化，导致证型名称繁多、杂乱。目前对中医方剂的研究仍然停留在临床疗效观察和单味中药有效成分的药理及作用机制的研究，缺乏对方剂整体的有效成分、作用部位、作用机制的研究。大多数研究的样本偏少、诊断及疗效判定标准不统一、设计方案欠合理、观察时间有限，只能提供短期小样本的临床疗效和安全性数据，无法为远期的预后提供证据。以上问题使得从五脏论治室早的理论至今仍缺乏令人信服的临床疗效、药理机制和循证医学证据。因此，在今后的工作中，我们要积累更多从肺论治室早的经验，逐步完善从肺论治室早的理论，制定规范统一的中医证型命名和辨证标准，加强对方剂整体的有效成分及其对心肌细胞动作电位和离子通道等方面的基础研究，开展更多高质量、多中心、大样本、长周期的临床试验研究，推动从五脏论治室早的理论向更加规范和成熟的方向发展，同时也为中医药治疗室早开拓更加广阔的前景。