中医药治疗慢性肾衰竭研究进展※

王 洋,高继宁,张敏继

(1.山西中医药大学,山西 太原030024;2.山西省中西医结合医院,山西 太原030013)

慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是各种急慢性肾脏疾病进一步发展导致肾功能的进行性损害,尤其以慢性肾小球肾炎为主,主要表现为体内代谢产物、毒素的积聚和内环境的紊乱,临床以肌酐水平为指标将本病分为4期。该病早期症状不明显,不易被发现,后期严重降低患者的生活质量,危害身心健康。本文对近年来中医药治疗慢性肾衰竭的研究进展进行综述。

1 慢性肾衰竭的中医病因病机

根据慢性肾衰竭的临床症状,可将其归为中医“腰痛”“水肿”“虚劳”“癃闭”“溺毒”等范畴[1]。针对其病因病机,不同的医家虽然说法不同,但总则不外乎虚实两端,其基本病机为脾肾两虚。叶传蕙教授[2]认为肾衰竭是尿血、淋证、水肿等病证长期迁延不愈,损耗机体正气,以致脾肾两虚、肾虚血瘀。肾为先天之本,肾藏精,主生长发育、生殖与脏腑的气化,肾主水,调节全身水液代谢,肾脏的功能受损,则全身气血精液的新陈代谢及其能量转化的过程受阻。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃功能受损,则水谷精微不得输布,全身官窍得不到濡养,反致水湿停聚,湿浊内生,湿邪久蕴则生痰,入络则致瘀,湿、痰、瘀之邪长期留于体内则成毒素。刘渡舟教授[3]十分重视气的运动,认为机体内环境的稳定离不开气机的调节,气的升降出入运动正常,则人体的新陈代谢旺盛,免疫力增强,即使邪气侵袭,也易趋康复。因此,刘渡舟教授从气的升、降方面认为,脾肾两脏的气化功能失调,以致后期出现慢性肾功能不全。任继学教授[4]认为肾衰竭是以正虚为主,先天禀赋不足,加上后天的饮食、情志、劳倦等因素进一步加重正气的亏虚,正虚不能抵御外邪侵袭,出现肾络损伤,肾之封藏失司,精血外溢,从而生成痰、瘀等病理产物。张大宁教授[5]认为肾脏病是虚证、实证之间相互影响,有阴虚、阳虚、阴阳两虚等虚证,又有水湿、痰浊、瘀血等实证,故认为本病的病机以肾虚血瘀为本,浊毒犯逆为标,属本虚标实之证。黄文政[6]重视脾胃的作用,从上、中、下三焦功能来看,上焦输布水谷精微,下焦排泄糟粕,两者都离不开中焦脾胃受纳、腐熟、升降的作用,因此调节中焦脾胃是治疗慢性肾衰竭的关键。

2 分型论治

临床上对慢性肾衰竭的辨证分型没有客观、统一的标准,但总体上,慢性肾衰竭不外乎正虚型和邪实型。针对本病气血阴阳的不足,配伍具有补益作用的药物,如补气药：黄芪、党参,山药、白术。配伍补气药有以下作用：一是补气助阳,本病以脾肾气虚为主,气虚日久可致阳虚,故阳虚者也可用补气温阳药;二是补气生血,兼顾阴血不足;三是补气助运化,气为血之帅,气的运化正常,脏腑组织可及时得到精微物质滋养。补阴药：生地黄、沙参、麦冬、石斛、五味子,可缓解患者的阴虚症状。阴阳互根互用,阳气亏虚,每兼阴血不足,因此在补气助阳的同时须配伍养阴血之品,如当归、熟地黄。邪实型包括湿热证、水饮证、血瘀证。水饮证：常用大腹皮、冬瓜皮、茯苓皮、薏苡仁、猪苓、茯苓、车前子等健脾利水。湿热证：常用大黄、栀子、黄芩、滑石、甘草、陈皮、积雪草、龙葵等清热利湿排毒。血瘀证：常用桃仁、当归、川芎、丹参、水蛭、地龙、炮山甲等活血化瘀。

此外,不同医家根据各自的临床经验及认识,对慢性肾衰竭的分型论治也不同。聂莉芳教授[7]根据慢性肾衰竭病情的发展,将其分为早期的虚损期和后期的关格期。在临床治疗中注重调理、固护脾胃,力求补益不滞脾,攻邪不伤正。赵振昌教授[8]认为慢性肾衰竭的病情反复,符合《临证指南医案》中“病初气结在经,病久则血伤入络”,因此把活血化瘀、理气通络作为主要的治法。张宗礼教授[9]治疗慢性肾功能不全时注重三焦通调水道、运行水液、通行元气的功能,故主张轻宣上焦,临证选取轻清宣透、芳化轻扬、顺应肺之宣降之性的药材,符合吴鞠通提出的“治上焦如羽,非轻不举”的治则,药用薄荷、防风、菊花、藿香、黄芩;运化中焦,脾胃为气机升降的枢纽,正如吴鞠通所说“治中焦如衡,非平不安”,药用半夏、陈皮、柴胡、厚朴、瓜蒌、砂仁、木香、苍术、枳实、白蔻仁等;通腑利下焦,肾主水,外合膀胱,肾和膀胱在水液代谢方面具有重要的调节作用。肾阳虚衰,膀胱蒸腾气化功能减弱,小肠、大肠泌别清浊与传导化物功能失调,故以辛温之品温通下焦,补肾固元,助肾与膀胱气化,药用熟地黄、山茱萸、山药、牛膝、桑寄生、肉桂、生杜仲、制大黄、车前子、白茅根等。

3 专病专药,集思广益

3.1 大黄味苦、性寒,归脾、胃、大肠经,具有通便泄热、清热解毒、破血逐瘀的功效。现代药理学研究发现,大黄素作为大黄的主要成分,其作用主要表现在诱导肾细胞凋亡,防止肾纤维化,保护肝、肾,改善微循环,抑制炎症反应等[10]。

3.2 黄芪味甘、微温,归脾、肺经。一方面补气升阳、生津养血,增强机体免疫力,改善患者疲乏、无力、口干、贫血等症状;另一方面行滞通闭、利水消肿,排出体内代谢产物。现代药理学研究发现,黄芪不仅有调节机体免疫力、清除自由基、抗衰老的作用,还有扩血管、降血压、增加肾血流量、改善肾脏微循环的作用[11-12]。

3.3 川芎味辛、性温,归肝、胆经,具有活血行气之功。现代药理学研究表明,川芎中的主要成分川芎嗪和阿魏酸具有抗血小板聚集、清除氧自由基、扩张血管的作用,通过增加肾脏血流量,促进肾功能的好转[13]。

4 基础方

4.1 生脉散加味生脉散(人参片20 g,麦冬15 g,五味子15 g)加黄芪30 g,生地黄15 g,续断片12 g,杜仲15 g,当归15 g,川芎15 g,丹参30 g,水蛭6 g,地龙12 g,制大黄10 g,金蝉花15 g。高继宁教授在临床实践中,确立了益气生津、补肾固本、活血化瘀的治法,能有效延缓患者肾功能的恶化,提高患者的生活质量。

4.2 桃核承气汤加味桃核承气汤加味：制大黄10 g,桃仁12 g,肉桂10 g,炙甘草6 g,芒硝6 g。方中桃仁活血化瘀,润肠通便,大黄祛瘀泄热,二者合用,治疗下焦瘀热,共为君药。肉桂温阳化气,通行血脉,助桃仁活血化瘀;芒硝泄热软坚,助大黄逐瘀泄热,又可制约肉桂的温热之性;炙甘草补脾和胃,调和诸药。该方对慢性肾衰竭湿热瘀阻型的疗效显著。

4.3 当归补血汤当归补血汤：黄芪60 g,当归15 g。方中重用黄芪益气固表,大补脾肺元气,以资气血生化之源,促进营血化生;臣以当归养血活血,二者配伍使气血旺盛,阳生阴长。研究表明,当归补血汤能有效保护慢性肾衰竭患者血中的红细胞,明显增加促红素的分泌和减少骨髓中甲状旁腺激素的分泌,改善肾性贫血、骨质疏松等症状[14-15]。

5 外治法

5.1 灌肠疗法《黄帝内经》曰：“清阳出上窍,浊阴出下窍。”根据腹膜透析的原理,通过对流、弥散和过滤作用,将一定量的汤药(高继宁老师自拟方：黄芪、生大黄、煅牡蛎、蒲公英、藕节炭各30 g,附片、桃仁、红花各15 g,甘草片10 g)通过肛管经直肠灌入结肠,并保留一定的时间。一方面可以清除血液中肌酐、尿素氮、尿酸等代谢物质,另一方面大黄有泻下的作用,可直接排出机体多余的水液,能有效消除水肿,其机制类似血透和腹透,故称其为“结肠透析”[16-18]。方中以黄芪为君药,配伍甘草健脾益气;附子温阳,为臣药,君臣相配为扶正温阳之品,可增强机体的免疫力,兼有利水消肿之功;佐使桃仁、红花活血化瘀,改善肾脏微循环;蒲公英清热解毒;大黄通腑泄浊,涤荡积滞;煅牡蛎软坚化痰,固涩肾精,防止大黄泻下太过;藕节炭具有吸附功能,有利于吸附肠内毒素而排出体外。诸药合用,共奏补肾温阳、活血祛瘀、通腑泄浊之功。

5.2 药浴和熏蒸中药药浴和熏蒸又称皮肤透析,其原理是通过水热效应将中药有效成分经皮肤渗透入体内,而代谢毒素则经汗孔蒸发排出体外,以达到治疗的目的[19-20]。皮肤的毛细血管非常丰富,通过增加汗液排泄,从而减轻体内水分和毒物的蓄积,既能利水活血,又不增加肾脏负担,是治疗慢性肾衰竭的辅助疗法之一,对于慢性肾衰竭导致的皮肤瘙痒、水肿等症状有明显疗效。

6 心理疗法

肾脏病是慢性病且病情缠绵,在长期的治疗过程中,患者心理压力大,易对治疗失去信心,甚至产生悲观情绪。这些心理活动严重影响气血运行,气血运行不畅,易导致痰湿、瘀血、浊邪等病理产物的蓄积,进一步耗伤正气,影响药效发挥。因此,治病应立足于中医的整体观,形神合一、心身同治,将调畅情志引入肾脏病的治疗中,培养良好的心态,建立以乐善为主导的积极情绪[21]。

7 小结

研究表明,中医药治疗慢性肾衰竭疗效显著,临床上应充分发挥中医药治疗的优势,为肾脏病患者提供一种有效的治疗方法[22-23]。但就目前中医药延缓肾衰竭的进程来看,也存在一些不足,如辨证论治是中医治病的关键,而中医对慢性肾衰竭的分型比较模糊,中药的成分、用量、药效、作用机制比较复杂,单味和复方药之间如何发挥协同作用尚需进一步研究。另外,需要进一步分析中药成分、作用机制及各药之间的相互作用,逐步完善对慢性肾衰竭的中医诊疗方面的研究,增强其科学性和客观性,发扬中医学整体观念及整体辨治慢性肾衰竭的特色优势。