远程医疗技术在类风湿关节炎病人居家关节功能康复中的应用研究进展

卢 君，钟清玲

（南昌大学护理学院，江西330006）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种常见的自身免疫性疾病，其病理表现为滑膜细胞增生、炎症细胞浸润[1]；其特征为关节疼痛、肿胀、晨僵，损害关节功能，甚至导致不可逆性残疾，严重影响病人生命质量[2]。2015 年，国务院印发《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》后，积极出台远程医疗相关政策，着眼于提升医疗卫生现代化管理水平，优化资源配置[3]。2019 年8 月30 日，中国互联网络信息中心（China Internet Network Information Center，CNNIC）在北京发布的第44 次《中国互联网络发展状况统计报告》表明，截至2019 年6 月30 日，我国网民规模达8.54 亿人，互联网普及率达61.2%，我国手机网民规模达8.47 亿人[4]，远程医疗在我国的发展趋势较为乐观。远程医疗具有跨时空、零距离、实时互动的特点，有利于居家RA 病人获得及时、有效的治疗，避免关节发生不可逆性畸形[5]。本研究旨在探讨远程医疗技术在居家RA病人关节功能康复中的应用研究进展，以期为临床工作者提供借鉴。

1 远程医疗概述

美国远程医疗协会（American Telemedicine Association，ATA）[6]将远程医疗定义为：以改善病人健康为目的，通过使用电子通信工具将医疗信息传达到异地的手段。中华人民共和国国家卫生健康委员会对《远程医疗信息系统基本功能规范》的解读为[7]：远程医疗信息系统功能包括基本业务功能、扩展业务功能和系统管理功能。基本业务功能包括远程会诊、远程预约、远程双向转诊、远程影像诊断、远程心电诊断、远程医学教育6 类，所有远程医疗信息系统必须具备以上功能，缺一不可。扩展业务功能包括远程重症监护、远程手术示教、远程病理诊断3 类，有条件的医院可选择其中的部分或全部功能实施。系统管理功能包括对基础数据和业务数据的管理，是对各级医疗机构、医务人员以及病人信息资源进行统一管理，并与其他各个功能子系统对接，实现基础数据和业务数据的存储、交换、更新、共享及备份。系统管理功能包括权限管理、医疗卫生机构数据管理、科室数据管理、专家数据管理、病历数据采集与存储、随访管理、财务管理、统计分析、功能协作与数据交互9 类。20 世纪90 年代，西弗吉尼亚大学的James Brick 在弗吉尼亚州马丁斯堡医学中心使用远程医疗视频会诊（video teleconference visits，VTV）为风湿病病人诊断病情，这是远程医疗技术在风湿病中的最早应用[5]。从2015 年起，阿拉斯加部落卫生系统（Alaska Tribal Health System，ATHS）开始为风湿病病人提供远程医疗视频会诊，在明确诊断为风湿病病人的随访中，最常见的为RA 病人[8]。

2 远程医疗技术在居家RA 病人关节功能康复中应用的必要性

2018 年4 月，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[3]，就促进互联网与医疗健康深度融合发展做出部署，依托互联网技术开展远程医疗服务，是提高基层医疗服务水平、缓解深度贫困地区人口就医压力的有效途径。2019 年10 月31 日，国家卫生健康委办公厅关于印发综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）的通知中第3 条指出，开展风湿免疫疾病诊疗相关服务的综合医院，应当加强科室建设，具备条件的三级综合医院原则上应当设立独立科室，科室名称统一为风湿免疫科；鼓励有条件的二级综合医院和其他类别的医疗机构设立独立的风湿免疫科[9]。我国风湿免疫科尚处于起步、发展阶段，远程医疗技术是互联网技术在医疗领域的转化和应用，是提高医疗诊断水平、降低医疗费用、满足更多群众卫生健康需求的一项医疗服务方式，对居家RA 病人关节功能康复起着重要的保障作用。RA 在全球成年人中的发病率为0.5%，女性为男性的2～3 倍[10]。RA 可发生于任何年龄段，但其发病高峰期为40～60 岁[11]。美国成年人发病率为0.5%～1.0%[2]，我国RA 的患病率为1.02%，RA 是我国十大慢性病之一[12]。RA 的治疗方法包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等，目前首选的方法为药物治疗。绝大部分病人可以在家中自行完成药物治疗、功能锻炼及其他治疗方法与护理措施[13]，但需要医疗卫生系统长期跟踪并调整治疗方案，病人遵从医务人员的治疗方案才能将急性发作降到最低程度，减少再住院率，提高生命质量[14-15]。Ward 等[16]研究表明，远程医疗可以克服农村或风湿病专家短缺地区病人因距离而产生的旅途费用，及由于延误治疗的最佳时间而导致相关并发症的出现，远程医疗技术明显的优势在于能够使病人获得及时治疗。Uei 等[15]研究表明，远程医疗技术改善了居家慢性病病人的自我保健行为，提高了居家慢性病病人的生命质量，慢性病病人对远程医疗服务有着较高的使用意愿及评价。研究表明，远程医疗可以作为诊断、治疗、康复及后续监测的合适工具，并可以解决远距离、长时间及风湿病专家短缺等问题，进而提高RA 病人对远程医疗技术的满意度[8,17-18]。我国西南地区是RA 的高发地区[19]，农民和女性是RA 的危险人群[20]，远程医疗技术有望解决贫困地区居家RA 病人看病难（远距离、长时间及风湿病专家短缺）的问题。

3 远程医疗技术在RA 病人关节功能康复中的应用现状

3.1 诊断及用药依从性方面 Rezaian 等[5]研究表明，风湿病专家使用远程高清摄像机可以清晰地诊断RA病人关节功能损害严重程度，确定各关节活动范围，评估皮肤损伤程度。风湿病专家通过远程医疗信息系统将影像学和实验室检查的订单发送到当地医院，药物可以通过电子处方、打电话或传真到当地药房，以确保病人在最短的时间内获得有效的治疗，从而避免关节发生不可逆性畸形。Mathijssen 等[21]研究表明，RA 病人用药支持需求包括信息支持、实践支持和情感支持。信息支持指医疗卫生保健者提供给病人用药方面的相关建议，例如依据病人的病情进行药物剂量的调整，目的在于使用最小药物剂量稳定病人病情，减少药物副作用；实践支持指病人获取药物的最佳方式；情感支持指病人与医疗保健者之间具有良好的沟通。远程医疗有医务人员24 h 在线，可以随时满足病人用药支持需求，提高病人用药依从性，促进关节功能康复，降低再住院率。Mary 等[22]通过一项为期6 个月的随机对照试验表明，使用手机短信提醒RA 病人服用氨甲蝶呤，可以显著提高病人的服药依从性，且被RA 病人广泛接受。

3.2 关节功能锻炼方面 王莉等[23]研究表明，功能锻炼可以降低RA 病人的关节疼痛感，减少晨僵时间，缓解病人病情，对改善关节功能、提高病人生存质量具有积极作用。Srikesavan 等[24-25]研究表明，RA 病人手部功能强化及伸展运动（strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand，SARAH）项目在一项大型临床试验中被证明具有较好的临床使用价值，并被英国国家健康与保健卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）推荐用于RA 病人。该项目通过在线的mySARAH 程序为手腕和手部运动功能发生障碍的RA 病人制定功能锻炼计划，将图片文字、视频教程、运动计划表等内容传送到病人端，督促病人进行关节功能康复锻炼。锻炼计划共6个疗程，为期12 周，由物理治疗师和风湿病专家通过远程会诊，根据病人病情及疼痛严重程度实施个性化功能康复锻炼方案。Piga 等[26]研究表明，RA 病人实施运动康复方案需要医疗卫生系统专业人员的持续监测，但由于专业设施有限及有资历工作人员的短缺，特别是在偏远地区（农村），要密切协助每位病人进行运动康复治疗较为困难。通过远程医疗系统的持续动态监测，专业人员可以在线指导RA 病人在家中进行有效的自我运动康复管理训练。基于便携式设备和远程监控设施的远程医疗系统，为RA 病人实施居家运动康复治疗，包括强化、反应锻炼及灵巧度练习，以增加肌肉力量和耐力，改善关节活动范围(range of motion，ROM)和灵巧度，增强RA 病人手部功能，促进关节功能康复。

3.3 疼痛、疲劳及心理方面 关节长期慢性疼痛易导致RA 病人出现疲劳。Sharpe[27]研究表明，认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）是治疗RA 病人关节疼痛的有效方法。正念对有抑郁症病史的病人有特别的益处，在疾病早期可确保干预措施对病人的治疗产生益处，为此提出了一种阶梯式护理模式，以期预防因慢性疼痛而造成的心理困扰。但迫切需要更多、更高质量的干预试验，尤其是在互联网提供的CBT，可能成为未来阶梯式护理模式的基石，为RA 病人提供心理、社会护理。循证医学数据表明，CBT 对异质性慢性疼痛病人治疗是有效的。Mariano 等[28]研究表明，使用CBT 对居家慢性疼痛病人进行远程干预，可以有效改善RA 病人因慢性疼痛而产生的疲劳感，从而提高生活质量。接纳与承诺疗法包括6 个相互关联的过程，可以增强慢性疼痛病人心理灵活性，即接受、认知解离、体验当下、以己为景、价值观和承诺行动[29]。研究表明，使用接纳与承诺疗法对居家慢性疼痛病人进行远程干预是可行的、安全的、有效的，可以改善慢性疼痛病人的临床结局[30-32]。

4 展望

RA 作为我国十大慢性病之一[12]，未来可以通过组建由临床医生、护理人员、物理治疗师、临床运动专家、心理咨询师和营养师等多学科团队对居家RA 病人进行远程医疗干预，由护理人员协助临床医生对居家RA 病人进行动态监测，及时调整药物剂量，降低药物副作用；由物理治疗师和临床运动专家为居家RA 病人制订关节运动康复治疗方案；由心理咨询师对居家RA 病人进行心理疏导；由营养师为居家RA 病人制定三餐食谱，帮助病人改善因长期服药造成的食欲不振，以增强食欲，提高免疫力，有利于关节功能康复。

5 小结

远程医疗技术可以在居家RA 病人诊断、服药依从性、关节功能锻炼、疼痛、疲劳及心理等方面进行有效的干预，改善居家RA 病人因远距离、长时间及风湿病专家短缺而延误最佳治疗时期，避免造成不可逆性残疾，有利于居家RA 病人关节功能康复，提高生活质量。