针刺治疗脑出血研究进展*

马育轩，高 潇，张晓星，方 芳，陈岩波△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；3.黑龙江省医院，黑龙江 哈尔滨 150000)

脑出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压和血管的老化等密切相关[1-6]。其主要临床表现有运动和语言障碍、呕吐、意识障碍、头痛头晕等。临床上以急性发病居多，预后较差，常导致患者的残疾或死亡。内科药物治疗和外科手术治疗虽然具有一定效果，但致残率和病死率未得到明显改善。针刺治疗脑出血体现出其独特优势，明显改善脑出血患者神经功能缺损，恢复日常生活活动能力。现将近年来针刺治疗脑出血的研究进展综述如下。

1 单纯针刺治疗

1.1 临床研究

针刺治疗脑出血应用简便，疗效确切，可有效地促进脑出血患者肢体功能及日常生活能力的恢复；并且其疗效与针刺介入时间相关，针刺介入时间越早疗效越好。 雷氏[7]总结分析针刺治疗在提高脑出血患者康复效果中的应用效果。将80例脑出血患者随机分为对照组及治疗组，各40例。对照组给予晚期针刺治疗，治疗组给予早期中医针刺治疗。结果发现，治疗24周内，两组FMA评分呈升高趋势，NIHSS评分呈下降趋势(P>0.05)，而在治疗4周及治疗24周时治疗组FMA评分高于对照组，NIHSS评分均低于对照组 (P<0.05)。结果说明，早期中医针刺可有效促进脑出血患者肢体功能及日常生活能力的恢复。 兑氏等[8]探讨针刺治疗高血压性脑出血的时效性特点，为临床选择更好的针刺介入时机,将符合诊断标准的高血压性脑出血患者随机分为2 d针刺组、7 d针刺组和14 d针刺组，用NIHSS和BI评分为评价指标，观察不同时机针刺治疗高血压性脑出血临床疗效。结果 2 d针刺组总体疗效好于7 d针刺组(P<0.05)，7 d针刺组总体疗效好于14 d针刺组(P<0.05)。结果说明，针刺治疗高血压性脑出血安全有效，其疗效与针刺介入时间相关，针刺介入时间越早疗效越好。

1.2 实验研究

单纯针刺治疗脑出血机理研究较为透彻，从多途径、多角度阐析其可能的作用靶点,如脾酪氨酸激酶(SYK)表达、脑细胞内Ca2+浓度、血肿周围脑组织细胞凋亡、胶质细胞源性神经营养因子(GDNFm RNA)阳性表达、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)及水孔蛋白-4(AQP-4)阳性细胞数量、脑组织中CD62p表达等,均可能为针刺治疗脑出血的作用机理。刘氏等[9]观察针刺“百会”透“曲鬓”穴对脑出血大鼠脑组织中脾酪氨酸激酶(SYK)表达的影响，以探讨针刺拮抗脑出血神经损伤的作用机制。将雄性SD大鼠156只随机分为假手术组、模型组、抑制剂组和针刺组。采用大鼠自体血输注法建立脑出血模型，抑制剂组予以腹腔注射piceatannol(SYK抑制剂)，针刺组选取“百会”透“曲鬓”穴进行针刺治疗,分别在造模后6、12、24、72 h时间点进行神经功能测定,分别应用免疫组化法和Western Blot测血肿周围脑组织SYK的表达水平。结果发现，与模型组相比，相同时间点针刺组和抑制剂组mNSS评分明显减小，SYK水平显著降低。结果说明，SYK参与了早期脑出血的病理过程；针刺“百会”透“曲鬓”可能是通过降低脑出血大鼠脑组织中SYK表达水平来拮抗脑出血神经功能损伤。郑氏等[10]研究针刺作用及其时效性的相关保护机制。采用Wistar大鼠尾状核自体血缓慢注入法制作脑出血模型。应用荧光分光光度仪测定脑细胞内Ca2+浓度。结果发现，脑出血急性期血肿周围脑细胞内Ca2+浓度显著升高，针刺各组均偏低，但高于假手术组,说明针刺治疗具有保护脑组织的作用，其作用机理与降低血肿周围脑细胞内Ca2+浓度有关。郑氏等[11]通过观察针刺对脑出血模型大鼠血肿形成后不同时间的血肿周围脑组织凋亡细胞及其百分率影响，研究针刺作用及其时效性的相关保护机制。结果发现，脑出血急性期TUNEL阳性细胞率显著升高，针刺各组均偏低，但高于假手术组，且针刺干预越早该比率越低。结果说明，针刺治疗能够改善脑出血急性期所造成的血肿周围脑组织相关的凋亡情况。孙氏等[12]探讨针刺对脑出血急性期大鼠脑损伤的保护作用及机制,结果表明，针刺可通过减轻脑水肿、促进GDNF mRNA表达、抑制MMP-9、AQP-4表达达到保护急性脑出血大鼠脑损伤保护的作用。孔氏等[13]通过针刺急性期脑出血模型大鼠百会透曲鬓穴，观察JNK通路被抑制后其下游通路蛋白pSTAT3的表达变化及头针对脑组织是否起到保护作用,针刺组于造模成功后针刺百会穴透曲鬓穴，在6 h、1 d、3 d和7 d 4个时间点取材，采用免疫组化分析法(IHC)观察脑组织内p-STAT3的阳性细胞灰度值。结果针刺百会透曲鬓穴可以减轻模型动物神经缺损症状，提高评分。针刺组各时间点阳性细胞灰度值均比模型组降低，差异具有统计学意义。结果说明，针刺百会透曲鬓穴能够减轻大鼠神经功能缺损程度评分，并降低p-STAT3蛋白的表达，表明针刺在脑出血的治疗中起到了脑保护作用。关氏等[14]通过观察“百会”透“曲鬓”头针针刺法对急性脑出血大鼠脑组织中CD62p表达的影响，来揭示针刺头部腧穴对脑出血后炎症反应影响的相关机理。结果发现，经针刺治疗后，针刺组大鼠的神经功能缺损体征较同时间点的脑出血对照组明显减轻，差异具有统计学意义(P<0.01);CD62p酶联免疫吸附法检测结果显示，脑出血组、针刺组CD62p水平较空白组明显增高，差异具有统计学意义(P<0.01)；针刺组脑组织中CD62p水平较相应时间段的脑出血组低，差异具有统计学意义(P<0.01)；脑出血组、针刺组在3 d时脑组织中CD62p含量较其他时间段高，差异具有统计学意义(P<0.01)。说明“百会”透“曲鬓”针刺法可明显改善大鼠的神经功能学评分，有利于脑出血后肢体运动功能的恢复；“百会”透“曲鬓”针刺疗法，可能通过抑制CD62p在血小板膜上的表达，从而在一定程度上抑制脑出血后炎症反应及脑水肿的形成。

2 针刺结合中药治疗

2.1 临床研究

针刺结合中药治疗脑出血于临床上应用广泛，改善脑出血患者的运动功能和生活自理能力，可以较好地减轻神经功能缺损症状及改善中医证候，安全性较好，无不良反应。高氏[15]探讨平肝止血汤加针刺疗法联合西医治疗高血压脑出血的临床效果。将我院收治的高血压脑出血患者随机分为对照组和观察组，对照组患者采用西医治疗。结果治疗后观察组GCS评分、Barthel指数均明显优于对照组；观察组治疗后总有效率明显高于对照组；观察组并发症总发生率显著低于对照组。说明平肝止血汤加针刺疗法联合西医治疗高血压脑出血临床效果显著。黄氏等[16]探讨醒脑静注射液联合醒脑开窍针刺法治疗急性期脑出血的临床疗效。将62例急性期脑出血患者随机分为醒脑静联合针刺组与醒脑静组，两组均治疗4周,结果发现治疗后醒脑静联合针刺组临床疗效均明显优于醒脑静组(P<0.05);两组治疗后神经功能缺损评分(CSS)标准均显著降低，且醒脑静联合针刺组显著低于醒脑静组 (P<0.05)；两组治疗后日常生活活动能力(ADL)评分量表积分均获得显著升高，且醒脑静联合针刺组显著高于醒脑静组 (P<0.05)。结果说明，醒脑静注射液联合醒脑开窍针刺法治疗急性期脑出血疗效显著。丁氏等[17]观察针药结合治疗对基底节区脑出血术后偏瘫患者肢体运动功能和日常生活能力的影响。将100例基底节区脑出血术后偏瘫患者分成研究组和对照组，每组50例，对照组患者接受西医基础治疗，研究组患者在西医基础治疗基础上加用针刺治疗和加味补阳还五汤口服。结果发现，研究组临床疗效明显优于对照组；研究组FMA和ADL评分升高值显著大于对照组。说明针刺疗法联合补阳还五汤内服可改善基底节区脑出血术后偏瘫患者的运动功能和生活自理能力。吴氏等[18]观察化痰通络合剂配合针刺四关穴对脑出血恢复期患者的临床疗效。采用随机双盲对照法将172例脑出血恢复期患者分为实验组和对照组。对照组采用常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加口服化痰通络合剂及针刺四关穴治疗。结果发现，实验组化痰通络合剂配合针刺四关穴治疗后神经功能评分明显低于对照组；证候减轻程度明显优于对照组；脑血肿吸收程度明显优于对照组。说明化痰通络合剂配合针刺四关穴可以较好地减少神经功能缺损症状及改善中医证候，安全性较好，无不良反应。

2.2 实验研究

细胞凋亡及凋亡相关基因是近年来研究脑出血的热点，针药结合对细胞凋亡和凋亡相关基因的影响可能作为针药结合治疗脑出血的重要机制。陈氏[19]探讨脑出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)模型大鼠急性期血肿周围脑组织细胞凋亡及凋亡相关基因的变化规律以及针药并用对细胞凋亡和凋亡相关基因的影响。结果发现，针药结合能够提高大鼠急性期血肿周围脑组织bcl-2的表达，抑制bax和caspase-3的高表达，从而达到抑制细胞凋亡的目的。提示针药结合在抑制细胞凋亡方面效果优于单纯的针刺和药物治疗。

3 针刺结合西药治疗

针刺结合西药治疗脑出血疗效备受推崇，于临床上应用广泛，有效促进患者神经功能恢复、意识障碍恢复及提高生活自理能力。郜氏等[20]观察针刺综合疗法联合西药在脑出血急性期的临床效果并探讨其作用机制。结果两组患者美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分、Barthel指数与Glasgow评分较治疗前改善显著(P<0.05)；且3项评估指标均优于对照组(P<0.05)；治疗后观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。说明针刺综合疗法联合西药治疗急性期脑出血临床疗效确切，无不良反应及其他并发症。朱氏等[21]观察针刺治疗对脑出血急性期脑组织血肿及水肿吸收程度改善的时效关系，确定针刺治疗脑出血介入的最佳时间。将300例脑出血急性期患者随机分为治疗1组、治疗2组、治疗3组、治疗4组和对照组，每组60例。对照组给予常规西医治疗，各治疗组在对照组治疗基础上采用针刺治疗，治疗1组针刺介入时间为发病24 h，治疗2组为72 h，治疗3组为1周，治疗4组为2周。观察各组治疗前后血肿大小参数差值及脑组织周围水肿级别参数。结果各组治疗后血肿大小及脑水肿分级与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.01,P<0.05);治疗1组明显优于其他治疗组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。说明针刺配合药物治疗对脑出血急性期患者疗效肯定，且针刺在脑出血急性期的介入时间越早则效果越显著。殷氏等[22]观察针刺对脑出血急性期神经功能缺损改善程度的时效关系，确定针刺治疗脑出血介入的最佳时间。将300例脑出血急性期患者按照随机数字表法随机分为对照组及治疗组，对照组60例给予脑出血常规治疗，治疗组在此基础上加用针刺治疗，按针刺介入时间分为发病24 h针刺组、72 h针刺组、1周针刺组及2周针刺组，每组均60例。结果各治疗组神经功能缺损评分差值较对照组差异均具有统计学意义(P<0.05)；治疗组之间比较,本项指标改善程度随针刺介入的时间先后呈正相关，差异均具有统计学意义(P<0.05)，且以发病后24 h针刺组疗效最为显著。结果说明，针刺在脑出血急性期的介入时间越早，对患者神经功能缺损改善程度越显著，故脑出血后应尽早应用针刺治疗。沈氏等[23]探讨针刺结合奥拉西坦对高血压脑出血患者认知功能的临床疗效和安全性。结果发现，两组患者治疗后MMSE总分和BI评分比较，治疗组疗效高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明针刺结合奥拉西坦可显著改善高血压脑出血患者的认知功能，优于单独应用奥拉西坦，值得临床推广应用。

4 针刺结合穴位按摩

针刺结合穴位按摩是临床上治疗脑出血的有效方案，能显著减轻患者血肿程度，提高神经功能及生活质量，其机制与调控IL-1β、BDNF水平有关。羊氏等[24]观察针刺联合穴位按摩配合高压氧治疗高血压脑出血临床疗效。将136例高血压脑出血患者按照随机数字表法分为两组;治疗组68例应用针刺联合穴位按摩配合高压氧治疗；对照组68例单纯应用高压氧治疗。结果治疗组总有效率明显优于对照组；治疗组血肿体积、NIHSS评分均低于对照组，GCS评分、SS-QOL评分高于对照组；治疗组血清IL-1β低于对照组，BDNF高于对照组。表明针刺联合穴位按摩配合高压氧治疗高血压脑出血，能显著减轻患者血肿程度，提高神经功能及生活质量，其机制与调控IL-1β、BDNF水平有关。

5 小结

综上所述，针刺治疗脑出血疾病取得了较大进展，体现出针刺治疗脑出血疾病的独特优势，但仍存在某些不足，仍需进一步研究探讨。优势：临床上，针刺治疗脑出血疾病疗效确切，且安全性高;实验研究方面，对于针刺治疗脑出血疾病的机理探讨较为透彻，从基因、蛋白、离子通道等角度阐析其可能的作用靶点。不足：临床方面虽然疗效确切，但对其机制未进行深入探讨；实验方面虽然对作用机理及物质基础探讨较为深入，其理论应用于临床实践是否可行，值得商榷;由于人与实验动物的差异性，如何将实验作用机制应用于指导临床实践，值得探讨；实验动物针灸选穴如何应用于临床，虽然可以依据实验动物针灸穴位图谱参考，但这仅为理论上可行，能否达到预期目标还需验证。总之，临床实践是实验研究的最终目的，如何将二者有机结合，需医疗科研工作者进一步深入探讨。