韩延华教授治疗多囊卵巢综合征经验撷菁

匡洪影，刘莎，韩延华*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

韩延华，韩氏女科第四代主要传承人，国家重点专科学术带头人；黑龙江省名中医、二级教授；黑龙江中医药大学教授、博士生导师、首批名中医；全国首批流派建设单位龙江韩氏妇科流派负责人。韩延华教授自幼秉承家学，打下了扎实的中医理论基础，造就了精湛的医技，对多囊卵巢综合征的治疗有其独到之处，对妇科临床诊治颇有指导意义。

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS),又称为“Stein-Leventhal综合征”[1]，是青春期和育龄期女性常见的疾病，其临床症状常表现为月经过少甚至闭经、不孕、形体肥胖、多毛、头面及背部痤疮、颈部黑棘皮症等，临床上以高雄激素血症，卵巢多囊样改变以及持续性无排卵为主要特征，但少数患者则表现为形体消瘦或阴道不规则流血等。另外可能出现胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常等一系列代谢性疾病。后期引发代谢性综合征、2型糖尿病、心血管疾病以及子宫内膜癌的风险大大增加[2]。中医学中并没有与其相对应的病名，根据其临床表现，分别属于中医的“月经后期”“崩漏”“闭经”“不孕”等范畴。

1 多囊卵巢综合征发病机制的认识

韩延华教授认为多囊卵巢综合征的发生与肝、脾、肾三脏密切相关，尤责之于肝肾。“肝为女子先天”而司血海，肾藏精主生殖，与冲任二脉及胞中关系密切，《妇人大全良方·产门难》云：“肝之血必旺。自然灌溉胞胎，合肾水而并协养胎力。”[3]可见肾的封藏功能与肝的疏泄功能之间息息相通，相互制约，相互协调。故在病理方面伤则俱伤，耗则俱耗，相互影响，互为因果。若肾精亏损、肾阳虚，亦可导致肝血不足，肝郁克脾，脾失健运，水湿停滞，湿聚成痰，痰湿下注，壅塞冲任、胞宫而发为此病。韩延华教授认为肾虚为本病的基本病机，气滞、血瘀、痰湿为致病之标，疏肝益肾、化瘀调经为治疗大法。2013年，韩延华教授对全国82位知名专家(第1～5批师承指导老师和5位国家重点学科学科带头人)用药调查结果显示：肾虚型占54.7%，用药特点以补虚药、活血化瘀药、清热药使用最多，再次证明韩延华教授观点的正确性[4]。

2 多囊卵巢综合征的诊治思路

2.1 调周治疗

韩延华教授根据月经期间阴阳的动态变化，主张在月经的不同阶段分期用药。凡青春期月经稀发、后期、闭经的多囊卵巢综合征患者宜于经前10天补肾活血调经，予以补肾活血调冲汤加减；而经后患者则宜侧重补益，佐以调经，以建立其正常月经周期，方用加味育阴汤加减。对于雌孕激素低下或促卵泡生成素升高，B超提示子宫、卵巢发育不良者，可酌情加菟丝子、紫河车、巴戟天以补肾益髓，调理冲任。现代药理学研究证实，茯苓、菟丝子、巴戟天等药物中具有植物雌激素样活性，可有效促进卵泡发育[5]。如患者月经过期不至，脉象沉细毫无经水欲来之意，用药上仍应以补肾填精为主，主张“经满则自溢。”如用药一段时间出现小腹胀满不适，脉象滑疾等经水欲来之象，便应行气活血，因势利导，选用调肝汤或补肾活血汤加减。对于青春期多囊卵巢综合征患者多以调整月经周期为主，并定期监测，必要时可与避孕药、孕激素等联合用药[6]。

2.2 促排卵

现代研究表明，生育期妇女多囊卵巢综合征发生率为5%～10%[7]，其卵子发育缓慢，无成熟卵泡或偶有成熟卵泡却因卵泡壁过厚而致排卵障碍，表现为持续性无排卵，这是引起排卵障碍性不孕的主要原因。因此促使卵泡发育成熟、促进排卵是治疗PCOS不孕症的关键方案[8]。韩延华教授认为中医学中排卵的成功与否离不开肾气的推动作用，肾气、肾精充盛为基础，气血调畅为必要条件，肾中阴阳消长转化是关键。因此临床中治疗PCOS不孕的患者多以杜仲、菟丝子、巴戟天等益气补肾的中药为主，酌加鳖甲、浙贝母等软坚散结的中药以促排卵。而对于持续排卵障碍而致不孕的患者，韩延华教授认为可以配合适当的西药促排，临床中常用克罗米芬、来曲唑以促进卵泡早期发育，并配合一些促性腺激素促进优势卵泡的排出[9]。但用药时要严格掌握用量，避免卵巢刺激过度，同时要根据卵泡发育情况来指导患者同房。一般1个疗程为3个周期，且要通过复查超声、糖耐量和胰岛素、血清性激素六项等各项指标，来判断疾病的转归。

2.3 孕后安胎

多囊卵巢综合征的病因主要以肾虚为主，肾藏精，主生殖，肾虚则胞脉失养，冲任不固，易出现胎动不安甚至自然流产。因此，韩延华教授认为对于PCOS患者经治疗怀孕后，应嘱咐患者予以高度的重视，注意休息，保持乐观的心态，补充营养以增强体质并积极采取保胎治疗，以免发生自然流产，一般治疗时间以妊娠前12周为宜。

2.4 改善生活方式

1952年Rogers等[10]就报道了大约有43%的月经周期失调女性是肥胖或超重的，而PCOS患者中有30%～75%都超重，反之，肥胖女性最常见的代谢性疾病也是PCOS。所以，对于PCOS患者而言，肥胖是其需要解决的首要问题，它不仅能使其雄激素、游离睾酮水平升高，而且还会增加其2型糖尿病、心血管疾病、自然流产等疾病的发生率。因此，韩延华教授认为在日常生活中应注意合理饮食、规律锻炼以减轻体重缩小腰围，进而有效的改善其胰岛素抵抗，降低睾酮水平，促进疾病的康复。大量研究也提到PCOS患者普遍存在焦虑、抑郁、缺乏自信等心理不良情绪，而改善PCOS患者的情绪确能改善其胰岛素抵抗和脂代谢异常，所以韩延华教授认为改善生活方式，保持心情舒畅，养成良好的生活作息习惯对于PCOS疾病的治疗至关重要。

3 多囊卵巢综合征的用药特点

3.1 肝之条畅为关键

本病的发生主要责之于肝肾，因此韩延华教授在运用“肝肾学说”理论的基础上，认为肝之条畅为本病治疗的关键。临床中因肝郁气滞，气机受阻，冲任失调而导致的以月经初潮较迟，周期错后，量少色黯，胸胁胀满，精神抑郁，烦躁易怒等为主要临床表现的PCOS患者，治以韩延华教授长期临床经验方“百灵调肝汤”加减，方中当归、赤芍为君，当归补血活血、赤芍化瘀止痛；瓜蒌、枳实、川楝子、青皮为臣；妙用王不留行、通草、皂角刺为佐，取其三药下达血海，通郁散结；全方共达疏肝理气，养血调经之功。若肝郁克脾，症见脘腹胀满，腹泻便溏者，韩延华教授将其辨证为肝郁脾虚型，用药多疏肝健脾，在“百灵调肝汤”基础上加苍术、茯苓、薏苡仁、陈皮等健脾燥湿之药。若病程日久，子盗母气，症见腰酸乏力，足跟痛，头晕耳鸣，倦怠乏力，韩延华教授将其辨为肾虚肝郁型，治以调肝益肾，在“百灵调肝汤”基础上加山药、山茱萸、女贞子、鳖甲等滋补肝肾之药。而因肝肾阴虚引起的冲任失调导致闭经或经水淋漓不止、不孕、腰膝酸软、头晕耳鸣、两目干涩等PCOS患者，韩延华教授常使用“加味育阴汤”加减，方中重用熟地黄补肝血、滋肾阴；山药健脾以补先天、益肾而助后天；又用牡蛎、海螵蛸、龟甲等血肉友情之品以滋补肝肾、填精益髓；又配合阿胶补血养血、白芍柔肝养阴、怀牛膝补肝肾活血，共达滋补肝肾，调理冲任之功。

3.2 补肾以活血调经

《肾虚血瘀论》曰：“百虚皆以脏腑之虚为要，脏腑之虚则以肾虚为本。”又言“久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚。虚则气血运行不畅，瘀滞即生；瘀则机体生新不顺，虚弱乃成……”临床中韩延华教授在治疗肾虚精血亏少，冲任不足而致的以月经后期，量少，色黑有块，腰膝酸软，倦怠乏力，面色晦暗，有色素斑，肌肤甲错等为主症的PCOS患者时，辨证为肾虚血瘀型，重以补肾而活血调经，方用“补肾活血调冲汤”加减。方中重用熟地黄、山药、枸杞子滋补肝肾、补血填精，菟丝子、巴戟天强筋壮骨；又配以大量的活血调经药物，如当归、川芎、益母草、丹参、赤芍等，在补肾基础上活血调冲，而使经自调。若症见形寒肢冷，小腹冷痛，尿频便溏等偏于肾阳虚者，韩延华教授常加肉桂、覆盆子、小茴香等温补肾阳，温经散寒；若症见背部冷，恶风者，韩延华教授常加川椒温督脉，以扶阳；若子宫发育不良者，韩延华教授常加紫河车、龟甲等血肉友情之品。

3.3 重视健脾化痰药物的使用

韩延华教授在治疗多例PCOS患者时，发现大多患者均有形体肥胖减肥困难、痰多、口中黏腻，或头晕目眩、胸膈满闷等困扰，认为其原因在于脾虚湿盛，痰湿内扰，躯脂满溢，痰瘀互结，阻塞胞宫而致，因此在治疗过程中重视健脾化痰药物的使用，代表方剂“苍附导痰汤”，方中重用苍术、陈皮、茯苓、胆南星理气健脾，燥湿化痰；香附、枳壳疏肝理气，健脾化痰。若湿盛痰多者，加姜半夏、陈皮以宽胸理气化痰；心悸者，加远志以化痰宁心；面部痤疮者，加白鲜皮以清热祛湿消痤。若病程日久，损伤及肾而症见月经后期，量少，色淡质稀，精神萎靡，形寒肢冷，腰膝酸软，带下清稀，性欲淡漠，小便清长，大便溏泄等，韩延华教授将其辨证为脾肾两虚型，治疗在“金匮肾气丸”基础上加入陈皮、半夏、茯苓等健脾化痰之药。除此之外，临床中脾虚湿盛症状不明显者，韩延华教授亦喜加入少量理气化痰健脾之药以条畅气机，促进疾病治愈。

4 案例分析

徐某，女，25岁，未婚，2016年10月22日出诊。患者因月经8个月一行就诊。16岁初潮，6～7/40～45天。自高中始因学习压力过大而出现月经失调，2～3月一行，甚则长达半年之久。末次月经2016年2月20日。平素腰痛，头晕，神疲乏力，面部及背部痤疮，心烦易怒，颈部黑棘皮症状较明显，体型肥胖，身高156 cm，体重83 kg。查体：舌体偏大，黯淡，苔白，脉弦细。辅助检查：B超示子宫稍小27 mm×23 mm×30 mm，双侧卵巢内可见直径<9 mm以下滤泡12个以上，呈项链状分布，提示多囊卵巢综合征；甲状腺功能未见异常；空腹血糖：6.3 mmol/L，180 min血糖：7.2 mmol/L，180 min胰岛素：26 μU/mL；2016年10月10日血清性激素六项检查提示：FSH：3.87 mU/mL，LH：20.04 mU/mL(LH/FSH>5.18 mU/mL)PRL：0.28 ng/mL，E2:46.08 pg/mL，P：0.52 ng/dL，DSH：180.00 μg/dL，AND：3.67 ng/mL，SBG：14.8 nmol/L。

辨证：肾虚肝郁，冲任失调。中医诊断：闭经；西医诊断：多囊卵巢综合征。治法：益肾调肝，活血调经。处方：补肾活血调冲汤加减：生地黄20 g，杜仲15 g，山茱萸15 g，菟丝子15 g，巴戟天15 g，柴胡15 g，香附10 g，丹参20 g，赤芍15 g，当归15 g，怀牛膝15 g，山药15 g，龟甲20 g，生甘草5 g。10剂，水煎服。嘱患者增加运动减轻体重。二诊：2017年12月12日。患者自觉服药后症状明显缓解，大便略稀，每日2～3次，偶有腰痛、神疲乏力，现正值经期第3天，色黯，质黏，少许血块。守上方去当归、丹参，加白术15 g。服法同前。

三诊：2018年1月5日。患者自觉服药后头晕消失，其他症状明显减轻，体重79.4 kg。舌质略黯，苔薄白，脉略滑。考虑经期将近，守原方加益母草15 g。水煎服，经期量多时停服。四诊：2018年2月20日。现月经干净3天，自觉腰酸，黑棘皮症状明显改善，舌体正常大小，苔薄白，脉和缓。方药以加味育阴汤加减治疗：熟地黄20 g，山药15 g，山茱萸15 g，杜仲15 g，菟丝子15 g，巴戟天15 g，丹参15 g，香附15 g，白芍15 g，怀牛膝15 g，苍术15 g，狗脊15 g，鳖甲15 g。五诊：2018年5月26日。近2月经水基本如期而至，诸症明显改善，体重降至73.5 kg。按前方加减化裁，再服10剂。末次月经2018年6月8日。次日复查血清性激素六项：LH/FSH>2.43，空腹血糖：6.0 mmol/L，180 min血糖：6.2 mmol/L；180 min胰岛素：15.6 μU/mL。嘱患者停服汤剂，给予胎宝胶囊和育阴丸调治，用陈皮水送服，并坚持控制饮食、增加运动减轻体重，避免精神过度紧张，遵此法继续治疗10个月，月经基本恢复正常。

按:患者发病于青春期，为先天发育不足，精血未充，血海不能按时满溢，故发为月经稀发。平素腰痛、神疲乏力、头晕、子宫发育稍小，均为肾虚所致。韩延华教授认为，该患者以肾虚为本，水不涵木，累及于肝，致肝失疏泄，气郁而不畅。方中予以菟丝子、巴戟天温补肾中阳气；龟甲滋补肾中之阴，与菟丝子、巴戟天同用调和肾中阴阳，从而达到精血旺盛，血海满盈；杜仲、山药、山萸怀补益肝肾，滋养先天，促进精血生成；当归养血活血，其味辛散，乃气中血药；柴胡、香附疏肝解郁，使肝郁得以条达；生地黄、赤芍、丹参清热活血化瘀，凉血不留瘀，活血不动血，且透达肝经郁热；甘草健脾益气，使营血生化有源；怀牛膝活血通经，引血下行，使血汇聚于冲任二脉，为月经来潮做准备。全方使肾虚得补，肝郁得疏，兼顾活血化瘀，补益脾气，气血兼顾，共达“益肾调肝，活血调经”之效。此外，韩延华教授另强调注重该患者的身心治疗，在使用药物治疗的同时，应要求患者调整心态，调畅情志，减轻精神压力，增强信心，以便促进疾病的康复。

5 结论

本文全文重在总结韩延华教授中西医结合治疗PCOS临床经验，韩延华教授根据冲任、胞宫生理功能，脏腑、气血失调、痰瘀互结等治病特点，将PCOS分为肾虚肝郁、肾虚血瘀、肝郁脾虚、脾肾两虚4种临床常见证型。在治疗思路上认为青春期PCOS患者以调理月经周期为主，改善临床症状为先；生育期有生育要求的PCOS患者以调经助孕、安胎助育为要；无生育要求的PCOS患者，以改善临床症状，调节内分泌指标，降低并发症发生，提高生活质量为目的。总之，韩延华教授认为PCOS患者要以降低LH及T激素水平，逆转胰岛素抵抗，调整月经周期为近期目的，以改善体质，提高生活质量，截断PCOS病情进展，预防远期并发症为最终治疗目标。用药中同时结合患者年龄特点和患者就诊的主要目的而选方用药，随证加减，代表方剂以百灵调肝汤、加味育阴汤、补肾活血调冲汤、苍附导痰汤等为主[11],在日后临床中对PCOS的治疗道路上给了我们很大的启发。