李浩治疗更年期情志异常用药经验

2020-01-11畅苏瑞

中医药通报 2020年3期

●畅苏瑞李浩

更年期综合征（menopausal syndrome，MPS）即更年期妇女卵巢功能衰退，性激素波动或者减少所致的一系列躯体和精神心理症状[1]。更年期情志异常表现为莫名委屈欲哭、情绪波动，甚至抑郁、欲轻生，常兼见失眠、潮热汗出、骨节疼痛等，可严重影响患者生活质量。

李浩教授是全国著名中医药专家、北京中医药大学博士生导师，从医执教兼事科研30余年，治疗妇女更年期疾病、老年心脑血管疾病经验丰富。笔者有幸在老师身旁侍诊、学习，受益匪浅。此以甘麦大枣汤的应用为例，将李师治疗更年期综合征的辨治思路进行总结阐述如下。

1 疾病探识

更年期综合征，中医无此病名，但从其发病时间可归属“经断前后诸症”范畴。根据本病主症的不同，可以归为脏躁、百合病、失眠、心悸等，其共同之处在于均有情志症状出现。多数医家认同情志致病为其主要病因，而病机则为“肾虚为本”兼它脏病变[2]。

诸多医家对其具体病位见解不一，治法各有侧重。有医家认为脏躁病在肝、肺。如赵以德《金匮方论衍义》述：“此证乃因肝虚肺并，伤其魂而言也……肝木发生之气，不胜肃杀之邪击并之，屈而不伸，生化之火被郁，扰乱于下，故发为脏躁，变为悲哭。”肝藏血、肺主气，肝、肺分别藏魂、摄魄。若肝血、肺气充足，则魂魄得到将养，魂魄安宁则神定。《灵枢·本神》言：“随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。”若肝、肺血气不足则易出现魂魄不安，神躁不宁。另有一些医家提出脏躁病在心、肾。如陈念祖《金匮要略浅注》言：“其悲伤欲哭，象如神灵所作，现出心病；又见其数欠伸，现出肾病；所以然者，五志生火，动必关心，阴脏既伤，穷必及肾也。”因脏阴不足，情志化火，虚火乘犯，使得阴更虚，燥邪内生，发生脏躁。还有医家认为病在心与胞宫。如尤在泾《金匮要略心典》言：“脏躁，沈氏所谓子宫血虚，受风化热……则内火扰而神不宁，悲伤欲哭……邪哭使魂魄不安者，血气少而属于心也。”妇女因胞宫血虚失养，化生内热扰动心神，或外邪伤及气血，心不主血，心神不宁而发病。李师从“阴阳-气血-营卫”生理病理相关的思路考虑，认为脏躁与肾、肝胆、心、脾有关，其根于肾中阴阳失调，本于气血失调，表现为营卫不和。若水不涵木、水亏火旺，则心火上炎、扰乱心神；若脾虚肝郁，则使心失所养、经脉瘀阻；若营卫失和、汗出异常，则使心液外泄或排出异常，均会表现出神志的异常，或是躁扰不宁，或是善悲抑郁。

2 辨证施治

五脏六腑皆可影响情志，又因体质及所处环境等的影响，表现为或躁或郁。结合妇女生理、病理特点，李师认为更年期综合征病机为“阴阳失调，气血失和”，病位在心、肝、脾、肾四脏。对更年期综合征有情志病变者，常辨证加减应用甘麦大枣汤，取得了较好的疗效。

2.1 辨治观点

2.1.1 辨阴阳“阴阳”是一切生命活动的基础。《素问·保命全形论》言：“人生有形，不离阴阳。”从广义上看，“阴阳”统一概括了自然界一切事物、现象对立双方的属性。从狭义上看，无形的精气神、有形的脏腑营血也可划分阴阳。肾中元阴、元阳是阴阳之根本，对人体生长、发育、生育具有重要意义。若能阴平阳秘，精神乃治，生命活动才能正常进行。

更年期妇女处于“七七之时”，自然衰老、后天消耗，导致元阴元阳亏虚、阴阳失调。若阳相对不足、阴相对偏盛，可见淡漠萎靡、瘦弱无力、畏寒怕冷、舌淡、脉细；若阴相对不足、阳相对偏盛，则可见烦躁易怒、气高声粗、烘热汗出、盗汗、舌红、脉数；若以元阳不足为主，会有精神萎靡、面色晦暗、头晕耳鸣、形寒肢冷、甚者冷汗出、带下量多、月经量少或多、经色淡质稀等症状；若以元阴亏虚为主，则常有五心烦热、潮热汗出、口燥咽干、失眠多梦、经期紊乱、经量少或多、色鲜红等表现。中医从阴阳盛与不及考虑病机，不拘泥一脏一腑，可以从宏观上把控患者整体情况，并找到治疗的切入点。

2.1.2 辨气血气血对妇女而言更为重要。《圣济总录》曰：“血为荣，气为卫……矧妇人纯阴，以血为本，以气为用。”气血在体内化生为精、津、液等形态，荣养脏腑、经络、百骸，妇女还依赖气血化生乳汁、经血，经、带、胎、产就能正常发生。《灵枢·本神》曰：“心藏神，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”脉道气血充足，心神有处藏舍，就会内心平静、情绪稳定。同时《女科经纶》言：“血乃气之配，其升降、寒热、虚实，一从乎气。”气血关系协调，相互为用、相互依存，才能发挥正常生理功能。

不良的生活作息如熬夜、精神压力较大等也会使气血失调。妇女气虚常可见少气懒言、自汗出、易外感、绝经提前或月经淋漓不断、经血色淡；气郁则可见胁肋乳房胀满不舒、情绪郁闷不乐，或急躁不宁，经期小腹胀痛，郁久则化热扰神，加重情志表现，口干口苦，失眠多梦。血虚常见面白少华、眠浅易醒、脱发、月经后期、量少色淡；血瘀则可有小腹疼痛拒按、经血紫暗有血块、舌暗有瘀点、脉弦涩有力；血热可见五心烦热、多梦易醒、口苦咽干、小便短赤、大便秘结、月经色鲜红。若气滞血瘀“不通则痛”，常以局部刺痛或走窜样的胀痛为特点；若气血亏虚“不荣则痛”，则常有似痛非痛、不可名状之感。可见，从“气血”辨治更年期妇女疾病，更符合妇女生理、病理特点。

2.2 用方思路

2.2.1 准确辨证与“辨病”“辨人”相结合中医治病保证疗效的关键在于准确辨证。李师认为将其与“辨病”“辨人”论治相结合对疗效的提高十分重要，对丰富中医辨证论治体系有重要意义。

不同的疾病在发生、发展、演变的过程中可见相同或相似的证候，但不同疾病病机演变总归不同，病情走向有异，故治法各异，即“异病同证异治”。李师治疗自汗、失眠、头晕等病，若同为心气不足、肝郁脾虚证，常以甘麦大枣汤加减治疗，又因疾病不同，方药同中有异。若气虚不固、卫外不足的自汗，用甘麦大枣汤伍防风、黄芪、白芍、桂枝、糯稻根、煅牡蛎等以益气固表、调和营卫、收敛止汗；若遇心神失养的不寐，用甘麦大枣汤配党参、黄芪、酸枣仁、夜交藤、远志等以补中益气、养血安神；若见肝郁阳亢的耳鸣、头晕，用甘麦大枣汤加柴胡、川楝子、龙骨、牡蛎、黄芩、生地榆等以疏肝清热、平肝定眩；若遇阴虚燥热的消渴，则用甘麦大枣汤配阿胶珠、鬼箭羽、炒栀子等养肝血、清虚热。

同一疾病，即使证型一致，因患者禀赋、所处环境、兼夹症不同，处方用药也需调整，即“同病同证异治”。如脏躁病均有情志病变，若兼往来寒热、口干口苦，李师多以甘麦大枣汤加柴胡、黄芩、大黄、龙骨、牡蛎等以调和少阳、疏肝泄热、镇静宁心；若兼有纳呆食少、面色少华，则加党参、黄芪、当归、白芍等以益气健脾、养血安神；若兼有腰膝酸软、五心烦热，加熟地黄、山药、山茱萸等滋阴益肾、育阴潜阳；若兼腰酸乏力、恶风寒与潮热汗出并见，则加仙茅、淫羊藿、巴戟天、知母、女贞子等以阴阳双补。

2.2.2 广纳众方，精简用药李师认为临床用药当博采众长，广泛汲取中医各家在长期临证实践中所得出的经验用药。经其叠加使用治疗同证型的方药，常可以增加疗效；或配合治疗他证方药，可以适应复杂多变的证候，间接缩短病人服药时间，既避免长期服用苦药，又减轻经济负担。另外，现代药理对于中药-疾病靶点的研究结果对临床用药也有一定指导意义。李师擅以甘麦大枣汤治疗更年期综合征，若遇肝郁化热、三焦热盛者，则合“升降散”（白僵蚕、蝉蜕、姜黄配伍大黄）以升清降浊、散风清热；若遇痰气交结、梗阻咽喉者，合“二子二石汤”（《中医症状鉴别诊断学》），以西月石、胖大海、海浮石、诃子四味药化痰散结、清热利咽；如遇头汗出、胸中烦热者，则加入“栀子豉汤”，以炒栀子、淡豆豉清宣胸膈郁热；若有头目昏花、腰酸背痛者，常合“二至丸”，用女贞子、墨旱莲补肝肾、益阴血；若眠浅易醒、醒后难再入睡者，则于方中加入党参以延长睡眠时间、提高机体免疫力[3]。

2.2.3 疏导情绪，增强患者信心李师临证注重言语疏导患者情绪，烦躁者安抚之，抑郁者鼓励之，耐心嘱咐中药煎服等细节，建议家属配合缓解患者焦虑和恐慌的情绪。这不仅是临床取效的技巧，更是医者医德素养的体现。

3 方药发微

甘麦大枣汤首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。全方共三味药（甘草三两、小麦一升、大枣十枚），为治“脏躁”病的基础方。

甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，功效补脾益气、祛痰止咳、缓急止痛、清热解毒、调和诸药，治疗脾虚纳呆乏力、便溏腹痛、四肢挛急疼痛、气血不足之心悸、脏躁、肺痿咳嗽、咽喉肿痛、皮肤痈疮肿毒，可缓和药性，解药食中毒。小麦味甘，性微寒，归心、脾经，功效益心脾、除烦热、敛汗止渴，可以治疗脏躁、虚烦躁热、自汗出、脾虚泄利、消渴、痈肿。大枣味甘，性温，归脾、胃、心经，功效补益中气、养血安神，主治因脾胃虚弱导致的食少便溏、倦怠乏力、妇人脏躁、心悸失眠。甘麦大枣汤主要取三味药甘味能补、能和、能缓，可以补脾胃、缓肝急、养心安神以治脏躁。清朝朱光《金匮正义》中认为“忧惨、悲伤、多嗔，心脏也”，心为君主，脾胃辅佐心的功能，如果君主不安，则发作为喜悲伤欲哭、数欠伸，而甘麦大枣汤可通过补益脾胃，进而养心安神。

4 验案举隅

4.1 脏躁兼心悸案王某，女，48岁，2018年5月10日初诊。主诉：心悸3个月，加重1个月。患者平素性格急躁，因家中变故诱发心悸易恐，经西药治疗后病情反复，善悲欲哭，伴乏力、潮热汗出、往来寒热，眠差易醒、大便干。月经紊乱，经量少、经期长，末次月经2018年4月23日。舌红苔薄白，脉弦数。诊断：脏躁兼心悸。处方：甘麦大枣汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药用：小麦30g，大枣20g，炙甘草10g，柴胡15g，黄芩12g，法半夏10g，党参15g，炒枣仁40g，远志12g，茯苓30g，桂枝12g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），珍珠母30g（先煎），酒大黄3g，玫瑰花20g。14剂，日1剂，水煎早晚分服。建议患者减轻工作强度，多参加登山运动。

1个月后电话回访，服上方14剂后诸症消失。

按患者年近七七，脾肾不足，本有“气郁质”特点，因家庭变故诱发，出现心悸易恐、心烦欲哭等情志症状，并见失眠、乏力。结合舌脉，辨证属气血失调、气郁化热扰心，用甘麦大枣汤合柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。前者养心气、益脏阴，甘润缓急；后者疏肝气、清肝热，重镇安神。珍珠母平肝宁心安神；酸枣仁、茯苓、远志养血清热，除烦安神。于大队重镇之列中，加玫瑰花轻清之品疏肝理血、调畅情志；桂枝、甘草调和营卫；煅龙骨、煅牡蛎收涩敛汗，兼重镇安神。

4.2 脏躁兼自汗案曹某，女，48岁，2017年5月18日初诊。主诉：自汗2年余，加重6个月。平素恶寒、易感冒，心烦急躁、易紧张，晨起口干苦、眼干涩、反酸呃逆，大便时干时稀，月经调，舌暗有齿痕，苔白，脉弦。诊断：脏躁兼自汗。处方：甘麦大枣汤合玉屏风散加减。药用：小麦60g，大枣30g，炙甘草10g，生黄芪40g，防风12g，炒白术10g，柴胡15g，黄芩12g，茯苓15g，当归10g，桂枝12g，白芍12g，生龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），煅赭石30g（先煎）、海螵蛸30g（先煎）。14剂，日1剂，水煎早晚分服。建议患者加强运动，劳逸结合。

2017年6月2日复诊：诉情绪可以自制，仍有自汗，睡眠易醒，二便可，舌有齿痕，舌红苔薄白，脉弦细。以上方改小麦为浮小麦，加党参15g。14剂，煎服法同前。

1个月后电话随访，服方14剂后诸症消失。

按教师工作耗伤心神，患者盗汗，“汗为心之液”，心之气阴两伤，心神失养又受热扰，故心烦急躁；肝血虚，不能濡养关窍，故眼干、口干，肝气犯胃，见反酸、呃逆、大便时干时稀，结合舌脉，辨为气血亏虚、肝脾失和之证。初诊用甘麦大枣汤合玉屏风散加减以益心养脾、固表止汗。方中桂枝、炙甘草、白芍调和营卫；柴胡、黄芩、茯苓、当归、炒白术调和肝脾；生龙骨、煅牡蛎收涩敛汗、镇静安神；海螵蛸制酸止痛；煅赭石降逆止呕。二诊用浮小麦加强止汗力量，用党参补中益气、助睡眠。