重大公共卫生事件中医护人员的远程心理干预

张 琳 赵春晓 任志洪 江光荣

(华中师范大学 心理学院、青少年网络心理与行为教育部重点实验室， 湖北 武汉 430079； 湖北省人的发展与心理健康重点实验室， 湖北 武汉 430079)

一、引言

2020年3月11日世界卫生组织(World Health Organization， WHO)宣告新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情为大流行(pandemic)①。疫情暴发期间，全国共有344支医疗队、42322名医护人员驰援湖北②。一线医护人员与疾病做斗争，守护着患者的生命健康，而他们自身的心理健康，值得我们守护。

重大公共卫生事件中的医护人员普遍存在心理应激。例如在2003年非典(SARS)疫情期间，大约18%-57%的医护工作人员存在一定程度的心理应激③。中东呼吸综合征冠状病毒(MERS)疫情期间，研究发现60%左右的医护人员存在焦虑，医护人员的心理应激得分显著高于常模④。此次疫情中，也有研究报告了医护人员的压力、焦虑、抑郁、失眠、否认、愤怒、害怕、高兴奋、易激惹等心理应激反应⑤。这种心理应激有可能会转变为心理创伤(trauma)，引发急性应激障碍(acute stress disorder， ASD)，甚至转化为创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder， PTSD)⑥。但并不是所有医护人员的心理应激都会转变为创伤。早期的心理干预可以治疗ASD并预防一部分人的PTSD⑦。

远程心理干预具有时间和空间的便利性，是COVID-19疫情期间最便捷、可行的心理援助方式。心理健康服务专业队伍应采取“线上+线下”的方式对在疫情防控一线工作的医护人员提供心理援助⑧。

本文首先在引言部分阐述了重大公共卫生事件发生时和发生后，医护人员存在的各种心理问题，并据此指出需要对重大公共卫生事件中的医护人员进行心理干预。其次，文章梳理了远程心理干预的发展脉络与效果评估，据此指出远程心理干预是有实证支持的，在疫情中便利可行的，可供医护人员使用的干预手段。再次，文章梳理了远程心理干预在重大公共事件背景下应用在医护人员群体中产生的议题：开通干预渠道的必要性、干预主题的特殊性、干预的阶段性和干预的常用方法。最后，文章尝试为COVID-19疫情下，医护人员的远程心理干预研究提出建议和展望。

二、远程心理干预发展脉络与效果评估

远程心理干预指在专业心理咨询师指导下，通过电话、视频、即时文字、邮件等方式进行的非面对面心理干预⑨。本文中的远程心理干预特指COVID-19疫情中最常用的心理热线(psychological hotline)和即时网络心理咨询(synchronous online counseling)，不包括运用电子邮件的延时干预以及运用网络程序的自助式心理干预。远程心理干预具有跨越地域、经济便利、隐匿性和匿名性等优势⑩，特别适合在疫情中不便出门的情况下，缓解与解决心理困扰。以下将从远程心理干预的发展脉络和效果评估两方面进行评述，并着重介绍重大公共卫生事件中远程心理干预研究。

(一)远程心理干预的发展脉络

远程心理干预发展至今已近60年。心理热线始于20世纪60年代的美国，多为一次单元模式，因从自杀干预服务中发展而来，也常被称为“生命线(lifeline)”。当时的心理热线接线员大部分是非专业的志愿者，旨在对来电者进行危机干预。国内的心理热线始于20世纪80年代末。心理热线发展至今，提供心理热线服务的咨询师/接线员基本受过专业训练，服务流程和效果评估也越来越规范。网络心理咨询研究可追溯至20世纪90年代末。国内网络心理咨询的研究始于21世纪初，在2012年左右达到顶峰，从最初以论述为主逐渐向实证研究转变。近期，随着远程心理干预伦理、工作指南、指导手册的制定，国内远程心理干预逐步走向规范化。

在重大公共卫生事件中，远程心理干预发挥了重要作用，相关研究主要以描述性和文本分析为主，包含以下几个主题：SARS疫情中来电者的问题分类和心理变化阶段，信息公开对来电者情绪的作用，高校与社区合作的积极影响以及此次疫情中网络心理干预的多种手段。重要发现之一，是疫情中公众心理变化有三个阶段：恐慌期、烦闷期和恢复期，在不同时期公众有不同情绪反应和求助主题。

(二)效果评估

效果评估是远程心理干预的重要一环，以下将从心理热线、网络视频谈话和即时文字三个角度述评远程心理干预效果评估研究。心理热线具有缓解抑郁、焦虑情绪，减少心理困扰，降低自伤、自杀风险的近端效果(proximal effects)，但远端效果(distal effects)不明显。热线干预的效果评估大多采用横断面或单组前-后(追踪)测研究设计，极少数采用了回顾性队列或随机对照试验。评估方法包括无声监控(silent monitoring)、接线员的工作记录报告、问卷和电话回访。至今仅一项近端效果评估采用了随机对照试验的研究设计，运用无声监控评估方法对美国自杀生命线的1507次来电进行了评估，并发现相比没有接受训练的接线员，接受了应用自杀干预技能培训(applied suicide intervention skills training， ASIST)的接线员对来电者行为和情绪改变有更多积极影响，这些接线员会表达更多的支持和协作意愿，但并没有更多地询问来电者的自杀意图、计划和行为。

网络视频谈话心理咨询对抑郁、焦虑、应激、创伤后应激障碍等多种心理问题均有效。效果评估方法多采用随机对照试验，以检验干预的即时、短期和长期效果。另外，和我们传统印象不同，网络视频能达到和面对面心理干预相当的效果。网络谈话和面对面咨询虽然在当事人的自我暴露程度和对咨询师的热情感受上存在差异，但在咨询深度、流畅度、工作同盟水平、当事人满意度上不存在显著差异。

即时文字网络心理咨询的效果至今难以得到确切结论，高质量效果评估研究少，干预效果差异大。过程研究中的重要发现之一，是社会临场感的呈现方式、引发问题和咨询技巧对干预效果有影响。通过定性文本分析发现，即时文字网络心理咨询中，缺乏社会临场感会导致移情和反移情表现更加充分，咨询师权威降低；可以使用咨询师与来访者交叉式反应，咨询师密集对峙方法增强社会临场感。

综上，远程心理干预历经近60年的发展，现今已越发成熟和规范，但当前远程心理干预研究仍存在以下几点不足：缺少重大公共卫生事件中的过程-效果研究；心理热线与即时文字网络心理咨询的随机对照试验研究数量有限；效果评估研究质量尚待提升。未来可以把即时文字网络心理咨询过程研究的成果作为训练咨询师的参考，并在此基础上设计高质量的效果评估研究。

三、医护人员的远程心理干预

特殊群体的远程心理干预能更有针对性地为某一类群体服务。比如，1992年成立的针对全国中小学生及家长的“陶老师”热线，以及成立于1992年的国内第一条妇女心理咨询服务热线——红枫妇女热线。港台以及国外也有许多针对性侵受害者、青少年、问题行为者等某类特定群体的远程心理干预。以下将从医护人员远程心理干预的必要性、干预主题的特殊性、心理干预的阶段性以及医护人员心理干预的常用方法四个方面进行评述。

(一)医护人员远程心理干预的必要性

疫情期间和之后为医护人员开通远程心理干预渠道是必要的，这是重大公共事件中医护人员远程心理干预的前提。在COVID-19疫情期间，全国为医护人员开设了11条心理援助专线以及7个心理网络平台，为医护人员的心理健康保驾护航。虽然以往数据显示，SARS疫情期间医护人员来电求助比率并不高，如北京非典心理援助热线医护人员来电占比0.6%，香港非典心理援助热线医护人员来电占比1.3%，但医护人员应激情绪强度比普通公众和患者及家属更强。因此远程心理干预的存在是非常必要的，“有”和“在”本身就是一种力量，可以让医护人员只要有需要就能够得到帮助。

(二)干预主题的特殊性

重大公共卫生事件中医护人员的远程心理干预主题有特殊性，这些主题是重大公共事件中医护人员远程心理干预的重要内容。第一，与普通公众因疫情而感到恐惧和忧虑有所不同，医护人员比起自我心理关怀，他们更关注病人和家人。常见的主题包括但不限于，疫情前期因物料不足而产生的焦虑和担心，在确定信息极有限的情况下工作的焦虑感，担心家人健康和生活起居，不知如何缓解病人情绪，面对重症病人的自我能力怀疑，对逝去病人的内疚，心痛和无力感，睡眠障碍等。第二，与医护人员日常工作会出现职业倦怠的心理问题不同，重大公共卫生事件中医护人员有时会出现过度工作的情况。这在多大程度上与道德伤害(moral injury)和创伤回避有关，不仅是研究人员进一步探索的主题，也是临床心理工作者在与医护人员工作时需要保持敏感度的问题。

(三)心理干预的阶段性

重大公共卫生事件中医护人员的远程心理干预可分为两个阶段：事件期间的应激情绪阶段和事件后的创伤处理阶段。这是重大公共事件中医护人员远程心理干预的重要发现。事件期间应激情绪干预技术重点在于资源取向的共情、支持、稳定化等。情绪应激状态下，交感神经系统被激活，副交感神经受到抑制。共情、支持、正念、冥想、稳定化技术可以激活副交感神经系统，让人感到安全。如前所述，一次单元为主的心理热线和视频谈话网络心理咨询可以很好地利用这些技术并有效地缓解抑郁、焦虑等心理应激情绪。

而对于事件后可能出现的创伤后应激障碍，一次单元的干预并没有明显效果。由于心理热线多是一次干预模式，多单元的网络心理咨询可能在此时期更为有效。对于干预的重点，研究者们主要持两种观点：一是心理韧性(resilience)，二是创伤后成长(posttraumatic growth， PTG)。前者强调逆境中的适应从而维持生理功能，后者强调超越创伤前、更高层次的功能。在医护人员中应用的干预技术，前者包括正念、认知行为和焦点解决治疗技术；后者主要采用积极心理学的技术。这些技术都可以在网络心理咨询中应用，甚至已有研究者基于这些技术设计了网络程序。

(四)医护人员(远程)心理干预的常用方法

虽然专门针对医护人员的远程心理干预研究非常有限，但通过文献梳理发现，医护人员心理干预最常用的两种方法是正念和认知行为治疗，而这两种方法都存在远程干预模式。日常生活中医护人员心理干预的常用方法可以成为重大公共事件中医护人员远程心理干预的重要参考。以下将主要论述正念和认知行为治疗这两种方法对医护人员心理应激(疫情期间医护人员的主要心理问题)和创伤后应激障碍(疫情后医护人员可能发生的心理问题)的(远程)干预以及效果，并概述其他有发展前景的干预方法。

1.基于正念的医护人员远程心理干预

基于正念的心理干预(mindfulness-based intervention)鼓励当事人不评判、接受性地觉察当下，让当事人学会身体和心理的放松，不仅包括传统意义上的正念(比如正念觉察训练、放松训练)，也包括冥想、瑜伽等。

基于正念的心理干预是最常用于医护人员心理应激的干预方法。一半以上的研究采用基于正念的干预方法对医生的心理应激进行干预。这种疗法在医护人员中如此受欢迎的原因可能有：第一，基于正念的心理干预对医护人员心理应激的有效性。有多项研究得到了一致性的结论，无论是简版、标准版的传统正念，还是内涵扩展的瑜伽，基于正念对医护人员心理应激的干预有中到大的效果量。第二，相比于其他群体，基于正念的心理干预对医护人员更为有效。基于正念对在职成年人心理困扰干预效果的元分析发现，针对医护人员心理应激干预的效果量要大于针对办公室文员和教师心理应激干预的效果量。正念减压课程(mindfulness-based stress reduction， MBSR)对健康个体干预有效性的元分析也发现相似的结论，相比于其他接受干预的应激人群(比如，学生、学者、教师和社区群体)，医护人员能从中获益更多。

远程正念对心理应激的干预被证明是有效的，针对医护人员心理应激的远程正念干预已有了初步探索。一项元分析研究发现，远程正念对心理应激的干预有中且显著的效果量，有治疗师指导的远程正念干预效果要好于没有治疗师指导的，对不同被试群体的干预效果没有显著差异。一项针对医护人员心理应激的远程视频正念干预研究通过单组前后测发现，医护人员的应激水平在干预后有所下降，初步揭示了远程正念对医护人员心理应激的有效性。

迄今为止并没有正念对医护人员创伤后应激障碍(远程)干预的直接研究。正念对医护人员心理韧性(已被研究者一致认为是创伤后应激障碍干预的重要一环)的干预产生了显著性效果。已有三项研究使用正念对医护人员的心理韧性进行干预，被试参与了长度不同的简版、修订版正念减压课程或含有正念元素的课程，通过单组前后测或随机对照试验并未发现医护工作者干预前后心理韧性的明显改善。

综上，基于正念对医护人员心理应激的干预是有效的。进一步研究需要修订针对医护人员心理应激的远程正念干预程序，探索其干预效果。虽然正念是临床上创伤后应激障碍常用疗法之一，但尚缺乏基于正念对医护人员创伤后应激障碍干预有效性的直接证据。

2.基于认知行为的医护人员远程心理干预

认知行为治疗(cognitive behavioral therapy)旨在改变当事人适应不良的认知和行为，也是医护人员心理干预中最常用方法之一。

认知行为对医护人员心理应激的远程心理干预可认为是有效的。首先，认知行为对医护人员的心理应激的干预有效。一项医生职业应激的心理社会干预元分析发现，认知行为对医生应激的干预存在中到大的效果量。另一项针对所有医护人员职业应激的干预元分析也得出相似的结论，认知行为对医护人员应激的干预存在中等的效果量。其次，远程认知行为对心理应激的干预有效。对心理应激的远程干预元分析发现，认知行为对心理应激的干预存在显著的中等效果量，有治疗师指导的干预效果更好。

虽然尚未有直接研究证据证明远程认知行为对医护人员创伤后应激障碍的有效性，但远程认知行为对其他一些群体的创伤后应激障碍是有效的。已有十项随机对照试验使用远程认知行为分别对军人、战争相关人群、被强奸的人以及混合招募的人群进行干预，与等待对照组相比，干预组能更有效地改善创伤后应激障碍，有治疗师指导的干预效果更好。

综上，面对面认知行为治疗是医护人员心理干预最常用的方法之一，远程认知行为对心理应激与创伤后应激障碍的干预有效性在其他群体中也已被广泛验证，但需要进一步探索针对医护人员的远程认知行为干预及其效果。

3.其他针对医护人员的心理干预方法

一些其他干预方法也出现在医护人员的心理干预中。比如在此次疫情中发挥了重要作用的单次、短时间(30分钟左右)的远程心理干预中，倾听、心理支持是常使用的方法。倾听与心理支持是心理干预跨流派的共同因素，更是灾难发生时心理急救必不可少的步骤。通过主动和反应性倾听和心理支持，咨询师可以和来话者建立联系和融洽的关系，有助于建立治疗同盟，提高来话者满意度并减少来话者的心理困扰。

事后汇报、积极心理学的干预方法等也会在医护人员心理干预中出现，而干预效果各有不同。事后汇报(debriefing)是临床实践中干预医护人员心理状态的常用方法，然而多项研究却表明这种方法无论是对医护患者心理应激还是其创伤后应激障碍的干预效果都不显著。积极心理学的干预方法最近被用于对医护人员创伤后成长的研究，且获得了很好的效果，可以进一步探索积极心理学干预方法对医护人员创伤后应激障碍的干预效果。

综上，疫情期间医护人员求助率不高，但情绪强度大，设置远程心理干预是必要的。医护人员的心理干预有特殊主题。针对重大公共卫生事件中医护人员的远程心理干预可分为两个阶段：疫情中的心理应激期和疫情后的创伤后应激障碍期。正念和认知行为治疗是在医护人员中最常用的两种干预方法，可以进一步探索这两种方法对医护人员的远程干预效果。在创伤后应激障碍阶段，积极心理学这种新型的干预技术，已经用于医护人员的创伤后成长干预中，可以进一步探索其对创伤后应激障碍的远程干预效果；一些比较成熟的干预技术，比如聚焦创伤的认知行为治疗(trauma-focused cognitive behavioral therapy)，可以进一步运用到医护人员心理干预中并验证其远程干预的有效性。

四、展望

本文论述了重大公共卫生事件中医护人员的心理变化、远程心理干预特征以及针对医护人员的远程心理干预，为今后的研究奠定了良好的基础，未来可在如下几方面予以进一步探索。

第一，重大公共卫生事件中医护人员心理反应的进程需进一步探索。心理反应进程的澄清是重大公共卫生事件中医护人员远程心理干预的基础。与其他自然灾害的点发性、涉及时空有限性不同，时间和空间的弥散性以及危害的复杂性和严重性是此次疫情的特点。人们不能确定疫情何时会完全结束，又会扩散到哪些国家和地区。不仅有关于疾病的担心，还有关于学业、工作、经济甚至社会稳定的担忧。医护人员需要应对疫情开始时的震惊，工作量突然加大的压力和焦虑，前期物料不足的无奈，中期病人逝去的内疚和心痛，甚至无暇顾及自己对家人的思念，经历丧失的哀伤以及可能被感染的害怕，而这些累积的问题会不会在后期以及疫情结束后逐渐显现出来，都是值得进一步探索的问题。

第二，医护人员心理干预时机值得进一步探讨。心理干预时机的明确可以使重大公共卫生事件中医护人员远程心理干预更及时有效。我们已知重大公共卫生事件发生前的心理韧性预防训练、发生时的心理应激干预和发生后的创伤治疗都会对医护人员的心理健康有帮助。但医护人员与普通公众远程心理干预时机可能有差异。研究表明，普通公众的远程心理干预量在疫情前两周达到高峰，随后逐渐减少。医护人员或许并非如此。当疫情来临时，现实情况中医护人员需求量之大，派出的医护人员也可能存在尚未接受过心理韧性预防训练的；疫情之猛，工作量之大，可能使医护人员无法在疫情期间顾及自己的心理状态；如果疫情持续时间较长，在疫情后对医护人员的心理干预可能已经错失了最佳时机。因此，找出最具可行性、使医护人员受益最大的干预时机尤为重要。

第三，影响医护人员在疫情期间进行远程心理求助的核心因素值得探讨。心理求助核心因素的探索可以提高重大公共卫生事件中医护人员远程心理求助率。以往研究发现，医护人员在疫情期间的心理求助率很低。在此次疫情中，研究者也报告医护人员虽然表现出心理困扰的症状却不愿接受心理帮助的情况。直观上，我们认为可能是医护人员太忙而顾不上求助，但是否还存在其他原因影响他们向心理专业人员求助的行为，比如心理健康素养水平、被求助者和求助者的角色转换、对心理援助的信任度、幸存者内疚等。我们认为，深入了解医护人员的想法，找到他们心理求助行为的影响因素，有助于远程心理援助更有效、更有针对性地开展。

第四，针对医护人员的远程心理创伤干预技术需要进一步扩充和优化。针对医护人员的远程心理创伤干预技术可以更有针对性地为重大公共卫生事件中的医护人员提供远程心理干预。远程进行的心理创伤干预已经逐渐标准化、规范化，但针对医护人员的远程心理创伤干预研究却非常有限。医护人员和一般成年人、患者等其他群体的远程心理创伤干预方法需要作进一步比较。常用在一般成年人的创伤干预方法，比如聚焦创伤的认知行为治疗、表达性协作(expressive writing)应用于医护人员时会不会出现一些特殊的咨询议题，都可以进一步探索。

第五，重大公共卫生事件中的远程心理干预效果研究需要进一步发展。干预效果研究能为重大公共卫生事件中医护人员远程心理干预实践提供实证依据。虽然在日常生活中远程心理干预的过程-效果研究很多，但由于中国文化的特殊性，重大公共卫生事件中求助问题的独特性，心理变化的阶段性，中国背景下疫情期间的远程心理干预过程-效果研究值得进一步检验。还有，一些新的求助主题是否会影响远程心理干预效果，比如隔离带来的心理问题等。未来可以通过音频分析、文本分析、问卷等方法验证重大公共卫生事件中远程心理干预的有效性。

注释

①参见世界卫生组织，世卫组织总干事2020年3月11日在2019冠状病毒病(COVID-19)疫情媒体通报会上的讲话。

②参见湖北卫健委，“新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作”新闻发布会第三十八场。

③E. Holroyd and C. Mcnaught， “The SARS Crisis: Reflections of Hong Kong Nurses，”InternationalNursingReview， vol. 55， no. 1， 2008， pp.27-33; D. H. Phua， H. K. Tang and K. Y. Tham， “Coping Responses of Emergency Physicians and Nurses to the 2003 Severe Acute Respiratory Syndrome Outbreak，”AcademicEmergencyMedicine， vol. 12， no. 4， 2005， pp.322-328．

④S. Alsubaie， M. Hani Temsah， A. A. Al-Eyadhy et al.， “Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Epidemic Impact on Healthcare Workers’ Risk Perceptions， Work and Personal Lives，”TheJournalofInfectioninDevelopingCountries， vol. 13， no. 10， 2019， pp.920-926．

⑥R. Maunder， W. Lancee， K. Balderson et al.， “Long-Term Psychological and Occupational Effects of Providing Hospital Healthcare during SARS Outbreak，”EmergingInfectiousDiseases， vol. 12， no. 12， 2006， pp.1924-1932．

⑦N. P. Roberts， N. J. Kitchiner， J. Kenardy et al.， “Multiple Session Early Psychological Interventions for the Prevention of Post-Traumatic Stress Disorder，”CochraneDatabaseofSystematicReviews， 2019, CD0068698．

⑧参见国卫办疾控函(2020)194号《关于加强应对新冠肺炎疫情工作中心理援助与社会工作服务的通知》。