原发性骨质疏松症慢性疼痛的康复治疗进展

徐道明 许华宁 徐帅 刘兰英 刘静 朱璐 樊巧玲 陈铭 李邗峻 曹雅娜 吴文忠*

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京210029

2.淮阴师范学院体育学院，江苏 淮阴 223300

3.南京市秦淮区中医医院，江苏 南京210006

原发性骨质疏松症(primary osteoporosis,POP)是以低骨量及骨组织微结构退化为特征的一种全身性骨病，伴有骨脆性增加，且容易发生骨折，是绝经后女性及老年人的常见病、多发病[1]。骨质疏松症慢性疼痛在绝经后女性或老年女性人群中具有更高的发病率[2-3]。据统计[4-5]，我国骨质疏松的患病率在50岁以上老年人已接近40%，在疾病谱中紧随心血管疾病排在第二位。疼痛是本病最典型的临床表现和首要的就诊原因，其中70%～80%的患者表现为腰背痛，对老年人的生活质量产生了严重影响[6]。POP已成为威胁人类健康的世界性公共卫生问题[7]，受到越来越多的临床医务工作者的关注。

原发性骨质疏松症疼痛(primary osteoporosis pain,POPP)的治疗包括药物干预和非药物治疗，以双膦酸盐为代表的药物试图在提高骨密度的同时缓解疼痛症状，但临床治疗周期长、医疗费用昂贵、患者依从性较差及药物不良反应等局限性严重制约着其在临床的应用[8-10]。Tadrous等[11]的Meta分析指出双膦酸盐存在发热、胃肠道反应等众多副作用，阿仑膦酸钠可引起口腔溃疡和下颌骨坏死，甚至与乳腺癌等各类肿瘤疾病相关[12-13]。另一项Meta分析[14]结果显示，钙剂或钙剂联合维生素D均不能降低50岁以上老年人骨折的发生率，甚至有增加骨折发生的风险。由此可见，提高骨密度需要长疗程干预，但远期仍无法降低骨折和疼痛发生的风险，如何在短时间内有效缓解疼痛，进而提高生活质量，显得尤为重要。

近年来临床医生一直尝试寻求快速、便捷并安全有效地缓解POPP的措施，POP诊疗指南将其列为首要治疗原则[15]。目前非药物治疗的临床研究和应用日趋增多，可分为西医康复方法、中医康复方法和中西医结合康复方法，现综述如下。

1 西医康复方法

现代医学认为POPP的原因是骨骼的动态转换加快，打破了骨吸收-生成的平衡，骨吸收加快，导致骨小梁断裂增加，皮质骨破坏贯穿于骨吸收的全过程，最终诱发骨痛[16]。由此，现代医学的治疗思路主要是从扩张微血管，改善血液循环，消除骨质水肿，缓解肌肉痉挛，改善骨小梁结构重建着眼，临床上较多应用低频脉冲电磁场(pulsed electromagnetic fields，PEMFs)、运动疗法等康复手段，疗效确切且安全性高[17]。

运动疗法是POP防治的常用干预手段：可诱发神经肌肉反射、增加骨骼应力刺激，进而可影响到神经-肌肉-骨骼系统的结构和功能，改善局部血液循环，增加肌肉力量及灵活性，从而缓解疼痛[18]。有学者[19]报道POP老年女性，接受一个疗程的瑜伽腿部动作针对性训练后，明显地缓解了腰背部的疼痛症状。Sevim等[20]采用普拉提锻炼方法，每周治疗3次，连续治疗6周，与对照组相比，POP患者的疼痛视觉评分(visual analog scale，VAS)和生活质量显著改善。林丽勤等[21]将120例老年POP患者随机分为常规治疗组和核心稳定训练组，接受1年的治疗后结果显示，核心稳定训练能有效缓解腰部疼痛，提高平衡功能和肌力。刘静等[22]选用律动治疗仪治疗POP腰背痛患者30例，治疗后VAS评分显著低于对照组。振动训练被用来减轻骨质疏松症患者的疼痛，其机制可能是通过增加神经肌肉协调来改善身体状况[23]。总体而言，运动疗法在POP的防治中应用较为广泛，干预手段多样，临床研究也较多，但运动疗法需要常年坚持，对患者的依从性是巨大的考验，也缺乏长期观察的临床研究报道。

PEMFs是近年来在临床使用逐渐增多的一种物理因子疗法，Szilvia Mészáros等[24]采用静态磁场干预6位POP腰背痛患者，每周治疗30 min，连续10周后的结果显示在缓解疼痛症状方面具有明确的作用。姜俊良等[25]在常规治疗的基础上结合PEMFs治疗，每天1次，连续30 d，相对于对照组取得了满意的镇痛疗效。低频脉冲电磁场结合药物在POP腰背疼痛中应用也有报道[26]，治疗后均可明显降低VAS评分，提高骨密度。

2 中医康复方法

中医学从整体观角度对“痛证”有较为客观的认识，根据脏腑经络学说，引起疼痛的病因为外感六淫、内伤七情和不内外因等。《黄帝内经》则明确提出了“不通则痛”“不荣则痛”这一痛证的病因病机。

灸法作为中医学的重要组成部分，具有温通经络、消瘀散结、扶阳固脱、调和气血等作用[27]。《灵枢·官能》云“针所不为，灸之所宜”的记载，《医学入门》中更明确提出“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”。多年来，灸法以其独特的疗效优势在POP腰背痛的治疗上发挥着重要的作用。XU等[28-29]的研究得出在补充钙剂的基础上使用灸法缓解疼痛会更加有效的结论。督脉主一身之阳，铺灸和督灸均为作用在督脉上的特色灸法，具有热量高、渗透性好的特点。杨坤等[30]选用温阳活血铺灸法治疗POPP患者12周，明显地改善患者疼痛症状、中医临床症状及骨密度，临床疗效确切；有学者[31]将督灸理论应用于临床，治疗POPP患者并观察临床疗效，结果治疗患者腰背痛VAS评分皆显著下降，其疗效明显优于对照组。

针刺在防治OP方面应用广泛，缓解疼痛疗效肯定[32]。《素问·上古天真论》曰：“肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰”，即所谓“筋骨作痛，肝肾之气伤也”。因此，针刺肾俞补益肾气、强腰健骨可改善骨质疏松症患者的髓虚骨疏、腰脊不举之症。Joerg Schiller等[33]的一项随机对照研究显示，53例POP患者随机分为特定穴位组和非穴浅刺组，治疗5周后结果表明，针刺组疗效更优。孟祥东等[34]采用针刺干预POP椎体压缩性骨折患者100例，结果治疗组总有效率为98 %。

传统功法基于“筋骨并重，动静结合”的思想，属于中小强度的有氧运动，主要动作以腰部为枢纽，使关节韧带和肌肉得到牵伸，从而达到调和气血、疏通经络、活动筋骨、滑利关节的作用。Kong等[35]提出太极拳可以作为一种可行的临床补充和替代疗法用于缓解慢性疼痛。李军杰等[36]把易筋经运用到62例绝经后骨质疏松症患者的治疗方案中，VAS评分变化有统计学意义。亦有学者[37-39]对五禽戏及八段锦干预POP的影响进行了类似探讨，结果显示其对缓解患者慢性疼痛，提高患者骨密度有积极作用。综上，传统功法可提高骨密度，缓解疼痛症状，但其临床起效较为缓慢。

中医康复方法联合使用往往在缓解疼痛临床症状方面具有奇效。刘华等[40]在使用药泥外敷配合灸法治疗40例POP腰背疼痛患者，干预时间40 d，结果其疗效优于对照组。蔡国伟等[41]采用温针灸治疗POP患者30例，疗程30 d，结果为疼痛评分显著优于对照组。

3 中西医结合康复方法

近年来中西医结合康复治疗方案在临床也有较多的应用。刘永霞等[42]采用熏洗结合蜡疗法治疗POP腰背疼痛患者150人，证实熏洗结合蜡疗法与对照组相比，缓解疼痛症状有显著优势。林松青[43]观察针灸联合超短波在POP腰背部疼痛患者中的临床疗效，1个月后结果显示治疗组在疼痛缓解方面具有显著优势。

4 讨论

随着我国人口趋于老龄化，POP的防治变得日益重要。其伴发的疼痛是由于骨小梁结构被破坏产生骨痛，进而血供减少，使附着在骨骼周围的肌肉软组织缺氧、疲劳、水肿、痉挛而产生肌源性疼痛[44]，其特征是痛点不固定，时轻时重，钝痛为主，并有向脊柱两侧扩散的趋势[45]。

POP疼痛的康复干预手段主要集中在艾灸、针刺、低频脉冲电磁场及运动疗法，其中灸法及运动疗法为临床所重点关注的干预手段。灸法利用透热的物理效应，高热量的灸法产生深层温热，可以促进组织代谢，改善血液循环，增加局部软组织的弹性，从而减轻疼痛[46-47]。运动锻炼同样被认为是缓解POP慢性腰背疼痛的有效方法，在国内外已成为共识，其在缓解疼痛和提高生活质量方面具有独特的优势，并在提高骨密度方面值得进一步研究[48]。

因此，中西医康复方法经济方便、副作用小，短期干预能显著缓解疼痛，提高生活质量，长期干预可改善骨代谢，提高骨密度。本着“中医为本、西医为用”的原则，两者不可偏废，值得在临床进一步深入探索及推广应用。