针刺治疗失眠症研究进展※

邢 佳 董 斐 王一帆 王 蕊

(北京中医药大学东方医院康复科，北京 100078)

失眠症是临床常见的一种睡眠障碍，短期轻度的失眠症对人体危害较小，而长期的慢性失眠症会对患者的日间功能造成严重损害，并伴发情绪问题，同时引起躯体不适[1]。目前，西医对于失眠症的治疗主要以镇静安眠类药物为主，但长期应用具有一定副作用。而中医根据其独特理论，在治疗失眠症方面具有明显优势，尤其是针刺疗法，具有操作简单方便、安全可靠的特点。兹就近年来有关针刺治疗失眠症的研究进展综述如下。

1 中医对失眠症的认识

失眠症属中医学不寐的范畴，在中医古籍中最早见于《难经·四十六难》：“老人卧而不寐,少壮寐而不寤。”但在其他中医经典著作中对失眠症又有不同的名称，包括目不瞑、夜不瞑、不得卧、不得眠、卧不安、卧不安席等，但大体不离瞑、卧、眠、睡、寐。不同的命名可能与发病角度不同有关，同时不同的病名也体现了中医对失眠症不同病因病机的认识。《内经》中也多有相关论述，“胃不和则卧不安”(《素问·逆调论》)，“夫不得卧。卧则喘者,是水气之客也”(《素问·逆调论》)，“诸水病者,故不得卧,卧则惊”(《素问·评热病论》)。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》也记载有“发汗吐下后,虚烦不得眠”，均说明饮食不节、邪气内扰可导致失眠症。《灵枢·营卫生会》记载“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑”，说明年老体虚，营卫失和也是失眠症的病因之一。《内经》中还大量记载了对睡眠生理的描述，认为营卫运行与睡眠具有密切关系，营卫失和是导致失眠症的主要原因之一。《灵枢·大惑论》记载“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。营卫运行正常保证了睡眠的昼夜节律，而阴阳平衡保证了睡眠的生理功能，这与现代医学的睡眠稳态与昼夜节律调节[2]相符。

2 针刺治疗失眠症的历史沿革

相关针灸著作对失眠症的记载，最早可追溯到马王堆出土的西汉时期著作《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》[3]，但其仅记载了不得卧的疾病名称，并没有具体治法。《内经》时期就有部分采用针刺治疗睡眠相关疾病的描述，如《灵枢·癫狂》中提出取手阳明、太阳、太阴、少阴经腧穴治疗狂证始发“少卧不饥”，《素问·刺热》中提出针刺厥阴、少阴治疗肝热病出现的“不得安卧”，《灵枢·热病》中治疗热病卧不安，提出“取之肤肉，以第六针，五十九”，不仅指明了治疗穴位，还规定了所用的针具类型[4]。但此类治疗多为继发于躯体疾病的睡眠障碍。至两晋时期开始出现针刺治疗原发性失眠症的记载，西晋·皇甫谧《针灸甲乙经》中首次记载了因惊吓不得眠的针刺治疗[5]。两宋时期北宋医官王惟一的《铜人腧穴针灸图经》创制了世界上第1个国家级经络腧穴文字标准，提到膈俞、章门、太渊、天府、三间等均可用于失眠症的治疗[6]。到明清时期，医家治疗失眠症主要基于脏腑辨证，多从调理脏腑功能角度取穴[7]。明·徐凤《针灸大全》记载:“胆疟,令人恶寒怕惊,睡卧不安。临泣二穴,胆俞二穴,期门二穴。”清·廖润鸿《针灸集成》记载:“不得安卧,不能睡,皆心热也。昏睡困惫,肾、脾虚热之致也。治心、脾、肾经穴。”时至今日，针刺疗法治疗失眠症已在临床上广为应用，且治疗方法的种类也越来越多，均取得了较好的疗效。

3 针刺治疗失眠症的临床研究

随着现代医疗技术的发展，临床上关于针刺治疗失眠症的方法也日趋多样化，如毫针[8-10]、电针[11]、头针[12]、耳针[13]、杵针[14]、梅花针[15]等，均可有效治疗失眠症，虽然各研究样本量与方法参差不齐，但从整体文献数量上看，临床应用针刺治疗失眠症呈逐渐增多的趋势。腧穴是人体脏腑经络之气输注于体表的特殊部位，既是疾病的反应点，又是针刺治疗的施术部位，因此穴位的选择至关重要。临床针刺治疗失眠症取穴方法及施针时间的差异也是取效关键。

3.1 针刺治疗失眠症不同的取穴方法

3.1.1 辨证取穴 蔡小莉[8]采用针刺辨证治疗失眠症78例。主穴取神庭、百会、四神聪、安眠、神门、太溪。心脾两虚者加心俞、脾俞、足三里、三阴交；阴虚火旺者加肾俞、志室、太冲；胃腑不和者加胃俞、中脘、丰隆、内庭；肝火上扰者加肝俞、风池、合谷、太冲。结果：治愈55例，好转21例，无效2例，总有效率97.44%。胡茜莹等[9]采用针刺辨证治疗失眠症26例，并与采用心神宁片治疗24例对照观察。主穴取百会、四神聪、内关、安眠、三阴交。心脾两虚者加心俞、脾俞；心胆气虚者加心俞、胆俞；阴虚火旺者加太溪、太冲；肝郁化火者加行间、太冲；痰热内扰者加丰隆、内庭。结果：治疗组总有效率92.30%，对照组总有效率83.30%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。季文玲[10]采用针刺辨证治疗失眠症60例，并与西医常规治疗60例对照观察。主穴取百会、安眠、神门、三阴交。心脾亏损者加脾俞、心俞；阴虚火旺心肾不交者加太溪、劳宫；肝胆火炽者加太冲、足临泣；胃腑不和者加厉兑、隐白、足三里。结果：治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率75.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。杨茜等[16]以针刺五脏俞加膈俞为主穴辨证治疗慢性失眠症70例。主穴取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、膈俞。心脾两虚者加通里、三阴交；心虚胆怯者加胆俞、丘墟；阴虚火旺者加太溪、太冲；肝郁化火者加行间、太冲；痰热内扰者加丰隆、内庭。结果：痊愈8例，有效29例，显效19例，无效14例，总有效率80.0%。

3.1.2 经验取穴 临床上部分医师是根据自己多年的临床实践积累采用经验取穴法治疗失眠症。王胜教授认为，脏腑功能失调，心神不宁是失眠症的主要病机，并以此依据总结出治疗失眠症的常用穴位配方眠十针，包括太冲(双侧)、太溪(双侧)、三阴交(双侧)、神门(双侧)、神庭、百会，临床疗效甚佳[17]。严洁教授临床治疗失眠症多从肝论治，认为失眠症尽管病因复杂，但总因外邪深入，情志不遂，气血失和，以致五志逆乱，入夜不寐，常以疏肝解郁、和中安神为法，取完骨、中封、蠡沟、太冲、侠溪为主穴，辅以三阴交、风池、内关、合谷，气血兼治，攻补兼施[18]。王超主任认为，火与心气相应，心主血脉藏神，火热扰神、神不守舍是失眠症主要病机，临床常取四神聪、神庭、本神、神门、神道、神堂治疗，通过同时调节心神、脑神,达到协调阴阳、安神定志、促进睡眠的作用[19]。

3.1.3 循经取穴 针刺治疗疾病尤为重视经络辨证，自古有“宁失其穴，勿失其经”的说法。陈月红[20]、陈莉等[21]、张圆媛[22]均通过对临床针刺治疗失眠症文献报道的循经取穴规律进行分析发现，选用频次最高的经穴均为足太阳膀胱经、督脉、手少阴心经及足少阴肾经的腧穴，其中又以足太阳膀胱经的背俞穴选用最多。背俞穴是指脏腑之气输注于背腰部的腧穴，善于治疗脏腑疾病。《灵枢·本神》有言“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，肾藏志，脾藏意”，说明人体的精神情志与五脏有密切关系，五脏功能失调导致心神失养，神不藏而寐不安，继而导致失眠症的发生，因此通过针刺心、肺、肝、肾、脾之背俞穴，调节脏腑气血阴阳平衡，而起到治疗失眠症的作用[23]。中医学认为，心主神明，脑为元神之府，精血虚衰，不能滋养心脑，则心神失养，脑髓失充，神失所舍而致失眠症。督脉贯脊属肾，络肾贯心，其气不但与元神之府相通，而且交通心神；肾为先天之本，藏精，生髓养脑；心为君主之官，主血脉、藏神，由此可见督脉、肾经、心经也均与失眠症密切相关，通过针刺相应腧穴可起到宁心安神的作用，改善失眠症。

3.1.4 单穴取穴 有学者对古今针刺治疗失眠症的处方进行分析发现，古代医家治疗失眠症多是单穴处方，而现代医家多用组穴处方，但随着现代电针疗法的发展，单穴治疗的研究也逐渐增多[24]。秦丽娟等[25]分别采用针刺单穴四白(26例)及上睛明(22例)治疗失眠症伴轻度焦虑抑郁患者，并与常规针刺治疗25例对照观察。常规进针，四白行平补平泻手法，上睛明行捻转补法。结果：3组治疗后匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均明显降低，说明针刺单穴治疗失眠症有效，可改善患者睡眠质量。黄元芳等[26]采用针刺大陵治疗失眠症58例。大陵斜刺，施以捻转泻法，刺激量要大，以患者出现手指抽动或前臂、腕部出现痠、胀、重感觉为宜。结果：痊愈41例，显效10例，有效3例，无效4例，总有效率92.9%。周国容[27]采用针刺四神聪治疗原发性失眠症33例，并与口服艾司唑仑片治疗32例对照观察。四神聪于百会穴前后左右各旁开1寸向四周斜刺，行捻转平补平泻法。结果：治疗组总有效率96.97%，对照组总有效率84.38%，治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)。张茂祥[28]采用电针神门治疗原发性失眠症32例，并与针刺非经非穴部位(取三角肌与肱二头肌交点)32例对照观察。神门常规进针，得气后连接电针治疗仪,刺激波形设定为60 Hz的连续波,刺激强度以患者耐受为宜。结果：治疗组患者多导睡眠图(PSG)指标及阿森斯失眠量表(AIS)评分改善均优于对照组(P<0.05)，可明显改善患者睡眠相关症状。

3.1.5 特殊取穴 临床还有很多医者采用特殊取穴法治疗失眠症，这些特殊取穴法或自成体系，有自己的理论指导，如董氏奇穴、靳三针；或根据穴位部位、特征命名，如五神穴、安眠五穴。艾欣等[29]采用董氏奇穴中的“怪三针”(包括正会穴、左侧鼻翼穴及右侧次白穴)治疗失眠症45例。正会穴采用董氏倒马针法针刺，左侧鼻翼穴及右侧次白穴采用常规直刺。结果：治愈20例，显效15例，有效6例，无效4例，总有效率91.1%。杨海涛等[30]采用靳三针中的“智三针”(包括神庭穴及双侧本神穴)治疗原发性失眠症35例，并与常规针刺治疗35例对照观察。结果：治疗组对PSQI总评分及各个维度评分改善均优于对照组(P<0.05)。吴承臻[31]采用针刺“五神穴”(包括本神、神庭、四神聪、神门及神道)治疗失眠症32例，并与常规针刺治疗32例对照观察。头部经穴平刺,四肢经穴位直刺,背部经穴点刺。结果：2组治疗后睡眠质量、入睡时间、实际睡眠时间、睡眠效率、镇静药用量评分及PSQI总分与本组治疗前比较均明显改善(P<0.05)，且2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，针刺“五神穴”治疗失眠症疗效确切。王振华[32]采用针刺“安眠五穴”(包括三阴交、神门、郄门、神安及双侧风池)治疗失眠症40例，并与口服艾司唑仑片治疗40例对照观察。各穴均常规针刺，行平补平泻手法。结果：治疗组总有效率90.0%，对照组总有效率87.5%，2组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组中医症状评分改善优于对照组(P<0.05)。

3.2 针刺治疗失眠症不同的施针时间 中医学自古注重天人相应的思想，失眠症是典型的与自然昼夜节律相关的疾病，认为择时施治对于失眠症的治疗具有重要意义[33]。蒋迎鸾[34]采用子午流注纳子法取穴针刺治疗失眠症62例，并与常规针刺治疗62例对照观察。首先按照“阴井木，阳井金”的规律确定与失眠症相应的五输穴穴位，再根据子午流注纳子法择时选经取穴治疗。结果：治疗组总有效率95.2%，对照组总有效率85.5%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。刘芳等[35]选择申酉时针刺治疗失眠症96例，并与口服艾司唑仑片治疗95例对照观察。取穴四神聪、安眠、三阴交、神门及太溪，常规进针，得气后开穴，并根据气血流注的盛衰，采用迎而夺之泻法或随而济之补法，每日15：00～19：00治疗。结果：治疗组总有效率92.71%，对照组总有效率81.05%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

4 针刺治疗失眠症的现代机制研究

目前，由于失眠症病因的复杂性、多样性及异质性，具体的发病机制尚不十分明确，其发病可涉及多个脑区及多种内源性物质。人体正常睡眠是觉醒与睡眠发生系统之间动态平衡的结果，其之间的转换还受昼夜节律过程和睡眠稳态过程调节，很多内源性睡眠相关物质甚至睡眠调节基因均参与了这些过程，失眠症就是因为这些过程中某一个环节功能紊乱与失调导致的[36]。现代研究已经证实，失眠症的发生与脑内神经递质水平的变化密切相关，长期的失眠症会导致躯体和大脑皮层逐渐产生过度唤醒现象，表现为下丘脑—垂体—肾上腺轴(HPA轴)和交感神经系统的过度激活，以及神经电生理表现的一系列异常[37-38]。有关针刺治疗失眠症的机制研究也多围绕这些进行。吴雪芬等[39-40]研究针刺治疗对失眠症模型大鼠下丘脑5-羟色胺(5-HT)1a、5-HT 2a受体mRNA表达及HPA轴相关激素水平的影响。结果显示，针刺可以明显促进大鼠下丘脑5-HT 1a受体mRNA的表达,抑制5-HT 2a受体mRNA的表达，降低下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)及血清促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质酮(CORT)水平，而起到镇静安神的作用。蒋洁等[41]研究电针对失眠症模型大鼠大脑内单胺类神经递质水平的影响。结果显示，电针能够明显调节失眠症大鼠脑内单胺类神经递质紊乱情况，加速5-HT的合成和转化，降低去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)含量，调节睡眠—觉醒周期，改善失眠症。高义森等[42]研究针刺百会穴对睡眠剥夺大鼠模型脑电图α波、β波频率的影响。结果显示，睡眠剥夺可影响大鼠正常的脑电波频率,提升大鼠大脑皮层兴奋性，针刺百会穴治疗后可促进α波频率上升、β波频率下降,趋向于正常水平，并促进大鼠进入睡眠状态。

5 小 结

目前，临床针刺治疗失眠症的研究很多，无论是根据中医经典理论，还是现代医学的基础研究，均证实针刺治疗失眠症具有确切疗效，可有效改善患者失眠症状，提高睡眠质量。同时，我们在文献整理的过程中还发现研究中的一些问题，首先各研究的质量参差不齐，存在研究设计不规范、评价指标不客观等问题，没有统一的认识和结论，仍待进一步规范化研究；临床治疗失眠症的取穴方法虽然多种多样，但部分方法穴位的取舍、定位、命名等多为医家个人经验，研究中往往样本量小或只是个案报道，鲜有大样本的规范研究，临床疗效是否具有普遍性，有待进一步深入研究；目前有关针刺治疗失眠症的基础研究方向较为分散，不能将其治疗失眠症的机制完整解释清楚。总之，近年来大量研究围绕针刺治疗失眠症展开，虽然研究质量不一，但仍为我们提供了较多证据，拓展了临床思路，为今后深入开展更高质量的研究奠定了基础。