穴位重灸治疗变应性鼻炎临床研究※

张 丽 杨京慧 符 健

(北京市中西医结合医院针灸科，北京 100039)

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是机体接触变应原后，主要由免疫球蛋白E(IgE)介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。随着人们生活环境的改变，食品安全问题、现代化设备取代人类劳作、空调及冰箱的使用等，导致人们免疫力下降，又有环境污染问题，变态反应性疾病增加，尤其是AR发病率逐年升高，全球超过5亿人患AR[1]。目前，现代医学治疗AR有口服或外用药物及外科手术等，在《美国变应性鼻炎诊疗指南(2015)解读》[2]中首先并强烈推荐使用局部鼻用糖皮质激素，成人与儿童均可使用，可改善AR患者的鼻部症状，包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞等，是目前治疗AR最有效的药物[3],持续治疗效果明显优于间断治疗[4]。《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)》指出，鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，其不良反应主要反映在局部，有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，但症状较轻[5]。

AR中医称为鼻鼽，以鼻流清涕、喷嚏为主要临床表现，受凉则甚，故其病因病机以肺虚感寒、阳气不足为主，临床多辨证为肺虚感寒型、脾气虚弱型和肾阳亏虚型[6]。有报道应用穴位重灸治疗AR临床疗效显著[7-9]。2017-04—2018-10，我们应用穴位重灸治疗AR 90例，并与布地奈德鼻喷雾剂治疗90例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[10]中AR的诊断标准。临床症状：每次喷嚏2个或以上，每日喷嚏、鼻流清涕、鼻痒和鼻塞等症状持续或累计在1 h以上，可伴眼痒、流泪、眼红、咽痛等症状。体征：常见鼻腔水样分泌物、鼻黏膜苍白、水肿。变应原检测：至少1种变应原皮肤点刺试验(SPT)和(或)血清IgE阳性。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[11]中鼻鼽的诊断标准，同时参照《中医药常用名词术语辞典》[6]中肺虚感寒型、脾气虚弱型和肾阳亏虚型的辨证标准。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及中医辨证标准；年龄18～75岁，性别不限；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 正在接受脱敏治疗或结束脱敏治疗不足6个月者；有其他呼吸系统疾病或全身疾病影响疗效者；有其他疾病不能停止使用糖皮质激素者；行动不便，或因工作、学习因素不能按时来医院进行穴位重灸者。

1.1.4 脱落标准 研究期间受试者出现严重并发症或其他严重疾病，需采取紧急措施者；因出差或异地旅行，不能继续坚持穴位重灸者；不能坚持使用鼻喷剂者；随访期不能保持联系者。

1.2 一般资料 全部180例均为我院针灸科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组90例，男31例，女59例；年龄18～75岁，平均(42.37±16.14)岁；病程7个月～18年，平均(57.60±48.52)个月；辨证：肺虚感寒型54例，脾气虚弱型18例，肾阳亏虚型18例。对照组90例，男37例，女53例；年龄18～75岁，平均(39.27±15.21)岁；病程6个月～20年，平均(51.98±47.09)个月；辨证：肺虚感寒型50例，脾气虚弱型21例，肾阳亏虚型19例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予穴位重灸。主穴：大椎、印堂、肺俞(双侧)。脾气虚弱型加脾俞；肾阳亏虚型加肾俞。应用无烟艾条(南阳绿莹艾草生物制品有限公司)，每次2根，点燃一头后医者右手持艾条45 °置于离穴位皮肤4～5 cm处，在灸疗过程中点压穴位，使灸热向穴内渗透，待患者感觉有热感传导或稍烫后更换穴位，由上至下，由左至右，直至上述穴位均灸热。每次约20 min，每周5次，休息2 d后再进行下一次治疗，共灸20次。个别患者或初次治疗者，灸感出现慢，灸治时间延长，原则以所选穴位均有热感为准。

1.3.2 对照组 布地奈德鼻喷雾剂(AstraZeneca AB，国药准字J20090079)，每日早、晚每鼻孔各喷2次，每次1喷。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①观察2组治疗前后症状评分[1]变化。症状评分标准见表1。②采用鼻结膜炎生活质量问卷(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ)[2]评分评价患者治疗前后生活质量改善情况，RQLQ包括活动、睡眠、非鼻/眼症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状、情感7个方面，共28个项目，评分越低说明生活质量越好。③疗程结束后20周随访，观察2组复发情况，以症状较疗程结束后明显加重为复发标准。

表1 症状评分标准

1.5 近期疗效标准 改善率=(治疗前症状评分-治疗后症状评分)/治疗前症状评分×100%。显效：改善率≥51%；有效：改善率50%～21%；无效：改善率≤20%[5]。以显效+有效统计总有效率。

2 结 果

2.1 2组病例脱落情况 疗程结束后，治疗组90例，脱落2例(其中1例因上学，1例因工作调动)；对照组90例，脱落2例(均因症状改善后未持续治疗)。随访时，治疗组共脱落10例，对照组共脱落9例。

2.2 2组治疗前后症状评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后症状评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组差值比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后症状评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后鼻塞症状改善优于对照组(P<0.05)，对照组治疗后喷嚏症状改善优于治疗组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后RQLQ评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后RQLQ评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组差值比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后RQLQ评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组活动评分改善优于对照组(P<0.05)，对照组非鼻/眼症状、实际问题、情感评分改善优于治疗组(P<0.05)。

2.4 2组近期疗效比较 见表4。

由表4可见，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组近期疗效相当。

表4 2组近期疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P>0.05

2.5 2组复发率比较 治疗组80例，复发58例(72.5%)；对照组81例，复发75例(92.6%)。对照组复发率高于治疗组(P<0.05)。

3 讨 论

AR是指鼻黏膜接触吸入性变应原后发生的IgE介导的炎性反应，现代医学认为其发生的必要条件有3个：①特异性抗原，即引起机体免疫反应的物质；②特应性个体，即所谓个体差异、变态反应体质；③特异性抗原与特应性个体二者相遇。AR患者具有特应性体质，治疗方法首选局部使用糖皮质激素，此外还有口服抗组胺药、鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂、联合药物治疗、免疫治疗、下鼻甲切除术等。杜经纬等[12]研究发现，鼻腔冲洗后再应用布地奈德鼻喷雾剂治疗AR，能降低患者呼出气一氧化氮(FeNO)，改善肺功能，提高生活质量。蔡燕文等[13]研究发现鼻丘、鼻中隔前端黏膜割治法联合丙酸氟替卡松鼻喷雾剂治疗AR，可有效降低血清IgE水平。

AR属中医学鼻鼽范畴，以突然和反复发作的鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清涕、鼻腔黏膜苍白肿胀为特征，多因肺、脾、肾虚损，感受风寒或异气，以及异物外袭而诱发。《素问·生气通天论》曰“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”[13]。王仁忠等[14]结合鼻鼽“鼻流清涕”为主的特点，参照《内经》等医籍，提出AR新的中医发病观“阳气失于和利”，指出治疗AR关键是温补阳气、温通阳气。段颖等[15]指出鼻鼽应从湿热内蕴立论，究其原因，多为脾胃、肝胆、膀胱、大肠湿热蕴结，循经上注鼻窍，肺气宣降失常，或因体内之伏热遇外邪而发。林元新等[16]认为，AR应从湿论治，治以祛湿为本，升阳为要。我们认为，AR患者主要表现是喷嚏、鼻流清涕、鼻塞，非鼻流浊涕或黄涕，故从热论或伏热论不妥，而且患者多在晨起症状明显，或受凉后明显，故属阳气不足或阳气失和为要，当以肺、脾、肾虚为本，感受寒邪为标。目前中医治疗鼻鼽有中药、针刺、艾灸(热敏灸)、针刀、循经刮痧、穴位贴敷等[17-20]，多以益气温阳、散寒通络为法，近年有关针刺方法的研究较多[21-24]，但针刺疗程长，且无可行性强的固定处方，患者因惧怕针刺，很难坚持。《素问·异法方宜论》曰“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫”。灸法是源自北方高寒之地的治疗方法，兼具温散寒邪、温通经络作用，契合鼻鼽肺、脾、肾虚损，感受寒邪的病机。灸法几乎无创伤，一般患者乐于接受，但艾绒燃烧产生的烟雾对部分患者来说又是一种致敏原，可能对疗效有一定影响。本研究使用加用细辛的无烟艾条，燃烧时几乎无烟雾，无异味刺激，发挥其祛风散寒、通窍止痛、温肺化饮作用，标本兼治。我们针对AR肺虚感寒、阳气不足的总病机，选用主表的膀胱经和总督诸阳经的督脉穴位，施以艾灸，重在温阳通阳，更利于温散寒邪，温补阳气。以大椎、印堂、肺俞为主穴，大椎属督脉，督脉为阳脉之海，且手足三阳经及督脉在大椎交会，故大椎可振奋一身阳气，艾灸该穴可使鼻部阳气温养通达，改善鼻塞、鼻痒、流清涕等症状。印堂虽为经外奇穴，但在督脉上，该穴位于两眉中间、鼻根部，是治疗鼻部疾患常用的近端取穴，可直接温通鼻部阳气，使鼻腔通畅。肺俞是肺的背俞穴，属足太阳膀胱经，是风寒外袭首先侵犯之处，又是肺脏之气输注于体表的位置，故取此穴艾灸治疗鼻鼽。脾气虚弱型加脾俞，肾阳亏虚型加肾俞，可以温补脾肾，求其病本。在艾条温和灸基础上，同时用辅手间断按压穴位，便于灸感深入，同时避免灼伤皮肤。

本研究中，治疗后2组AR患者的喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒、眼痒、流泪症状均改善，说明2种治疗方法均有效。治疗组对鼻塞症状的改善优于对照组，对照组对喷嚏症状的改善优于治疗组。本研究治疗组选用大椎、印堂、肺俞为主穴，其中印堂位于鼻根部，《灵枢·五色》指出“阙者，眉间也”，印堂正当此处。《灵枢·五色》指出“阙中者，肺也”，意即两眉之间，主肺的疾病，本病病机为肺虚感寒，阳气不足，重灸印堂，可宣通鼻窍，宣肺散寒，故治疗组对鼻塞改善更显著。糖皮质激素有显著抗炎、抗变态反应作用[5]，故对照组使用布地奈德鼻喷雾剂，可有效降低鼻内炎性反应程度，减轻变态反应，对喷嚏改善明显。RQLQ评分可评价患者生活质量，本研究结果表明，2组治疗后RQLQ评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，说明2组生活质量均改善。其中治疗组活动评分改善优于对照组(P<0.05)，对照组非鼻/眼症状、实际问题、情感评分改善优于治疗组(P<0.05)。《素问·生气通天论》指出“阳者，卫外而为固也”，阳气具有温煦、推动、兴奋作用，通过穴位重灸治疗，可宣肺散寒，温补阳气，阳气充足，故日常活动改善更明显。有研究明确发现，炎症细胞与抑郁症发病密切相关，糖皮质激素可有效抑制炎症细胞的聚集和活化，从而改善抑郁症等相关情绪症状[25]。因此，可以解释布地奈德鼻喷雾剂对情感的影响，还有受情绪影响较多的非鼻/眼症状及实际问题的改善相对显著。

治疗后2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组近期疗效相当。但随访时对照组复发率高于治疗组(P<0.05)，说明穴位重灸治疗AR复发次数减少，远期疗效优于布地奈德鼻喷雾剂治疗。

综上所述，穴位重灸治疗AR，操作简便，患者接受度好，无毒副作用，可达到与对照组相当的近期疗效和更明确的远期疗效。但是本研究主要观察了患者症状评分和RQLQ评分变化，未对鼻功能改善、鼻激发试验等客观指标进行观察，今后可结合耳鼻喉科相关检查进一步研究，为穴位重灸治疗AR患者的临床效果提供有力依据。