化疗间歇期居家肿瘤病人跌倒预防研究进展

田 露，陈 英，崔金锐，龙艳慧

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030）

跌倒是指出现突发的、不自主、非故意的体位改变,病人倒在地上或更低的平面，其发生率是评价护理质量的敏感指标之一。世界卫生组织(WHO)公布的数据显示，65 岁以上人群中1/3 的人每年至少会跌倒1次。由于独特的病理机制和特殊的治疗方式，肿瘤病人具有更高的跌倒发生率。据报道，肿瘤病人跌倒发生率高达22%～50%，发生跌倒的次数是同年龄段非肿 瘤 病 人 的2 倍[1⁃2]，且 有75% 的 跌 倒 发 生 在 家 中[3]。严重跌倒事件往往会导致肿瘤病人肢体损伤，增加病人额外伤痛，甚至危及生命，还会引起跌倒恐惧、社交孤立感等心理问题，给社会及家庭带来沉重经济负担，最终影响肿瘤病人生活质量，降低生存时间[4⁃5]。化疗是治疗肿瘤的有效方法，但受化疗药物毒性作用所致的体力下降、功能障碍、营养不良等因素的影响，跌倒风险进一步增加。近年来，国内外研究者已经逐步重视化疗期肿瘤病人跌倒预防，但多集中在住院期间的干预，较少关注化疗间歇期居家肿瘤病人跌倒预防。因此，本研究就化疗间歇期居家肿瘤病人跌倒危险因素、居家安全评估工具及居家肿瘤病人跌倒预防干预措施进行综述，旨在为肿瘤病人跌倒预防管理工作提供参考依据。

1 概述

化疗间歇期是肿瘤病人在完成一个阶段的化疗后，为减少化疗药物对机体正常细胞尤其是骨髓细胞的损害, 以及对其他脏器产生的毒副作用而间隔停药的一段时间，一般为2～3 周，在此期间大多数病人以居家休养为主[6]。化疗间歇期居家跌倒预防能帮助提升病人生活质量，节约医疗成本。由于国外化疗形式以日间化疗/门诊化疗为主，而我国以住院化疗形式为主，因此在跌倒预防管理上存在差异。国外主要是以社区为中心，多学科合作开展工作，其成员主要有职业治疗师、营养师、康复师、医护人员等。工作内容主要是居家环境安全评估、环境改造、健康教育、定期随访等，并强调病人及其家属的自我管理能力[7⁃8]。我国于2011 年发布的《三级肿瘤医院评审标准（2011 版）》中将防范与减少病人跌倒纳入评价指标，肿瘤病人跌倒预防引起广泛关注[9]，但国内有关肿瘤病人跌倒的研究多集中在住院期间，对化疗间歇期居家病人跌倒预防关注较少，尚未形成相应的管理策略。

2 化疗间歇期居家肿瘤病人跌倒危险因素

跌倒是多因素共同作用的结果，危险因素越多，发生跌倒的可能性就越大。由于治疗环境的转换，除了一般跌倒因素外，如年龄、性别、疼痛、跌倒史、意识状态、疾病诊断等，化疗间歇期居家肿瘤病人还会因跌倒意识松懈、居家环境不安全、化疗药物毒副反应、家庭支持系统薄弱以及负性情绪等因素的影响而发生跌倒[10⁃11]。

2.1 跌倒认知因素 研究表明，跌倒认知决定了预防跌倒意识，预防跌倒意识越好,预防跌倒的行为就越好[12]。徐灵莉等[13]指出，病人的跌倒意识深受跌倒预防氛围的影响，在住院期间护士对病人实施跌倒风险分级护理，并每天进行跌倒知识宣教，营造了良好的跌倒预防环境，而在化疗间歇期居家阶段，大部分病人缺少医护人员的监督提醒及病友间的相互学习，跌倒意识极易懈怠，导致跌倒预防行为依从性降低。吴洪美等[14]研究显示，肿瘤病人跌倒认知能力还受到病人文化程度的影响，文化程度高的病人易于理解跌倒预防内容，跌倒认知水平优于低文化程度者。此外，Tosoni等[15]研究指出，存在原发性头颈肿瘤的病人或肿瘤脑转移的病人更容易出现认知功能障碍，引起记忆力、理解力、定向力下降。因此，需要重点关注文化程度低、头颈部肿瘤的化疗人群，着力营造良好的居家跌倒预防氛围，并根据个体特点，采取合适的健康教育形式，以提高居家病人跌倒认知水平。

2.2 居家环境因素 相比于住院环境，出院病人面临的居家环境更加繁杂。在居家跌倒的环境因素调查中，居室中地面湿滑、家居物品摆放杂乱、楼梯台阶破损或不平坦、居室内灯光昏暗、浴室内未使用防滑垫、缺少坐便器等都是居室内诱发跌倒的危险因素[16⁃17]。Sattar 等[18]对癌症病人跌倒居家环境因素的分析指出，36%的癌症病人跌倒发生在室内，其中常见的地点依次是客厅（14%）、浴室（13%）、卧室（10%）、楼梯处（9%）。Fletcher 等[19]研究证实，家中有一种或多种危险环境因素的病人，更有可能发生跌倒。Stevens 等[20]调查发现，浴室跌倒引起损伤的概率是客厅跌倒的2.5倍，这说明不同地点的跌倒造成的后果不尽相同。因此，要重视居家环境的改善，尤其是卫生间区域的安全改造。

2.3 化疗药物毒副反应 由于机体完全代谢化疗药物所需的时间较长，加上病人平均住院日的缩短，导致化疗引起的疲乏、胃肠功能紊乱、感觉异常等副反应在出院后才会显现，从而增加了化疗间歇期居家病人的跌倒风险[13]。Curt 等[21]对有过化疗史的病人进行随访，研究结果表明，近30%的病人存在每天的疲劳感。由于疲乏症状往往不能通过休息或睡眠进行改善，病人容易出现精力不足，注意力难以集中，加上肢体乏力，身体平衡感降低，跌倒随之发生[22]。此外，化疗药物的毒性作用还会引起感觉障碍，表现为“手套⁃袜套”样分布的肢体麻木、针刺感。Kolb 等[23]指出，存在感觉异常症状的病人跌倒风险是一般病人的3 倍。另外，化疗药物毒性作用还可引起恶心、呕吐、食欲不佳等消化道症状，导致病人营养摄入减少，加重病人营养不良状况，机体耐力进一步下降[24⁃25]。由此可见，化疗药物引起的疲乏、功能障碍、营养不良等副反应是引起化疗间歇期居家肿瘤病人跌倒的重要因素。

2.4 家庭支持因素 家庭是化疗间歇期病人活动的主要场所，家庭支持对降低病人跌倒风险发挥着重要作用。一方面家庭成员关注病人安全问题，帮助病人建立安全的居家环境，提醒病人注意可能存在的安全隐患，时刻陪伴病人，能有效降低跌倒风险，另一方面独居或无照护者的病人往往需要进行更多的居家活动，如购物、烹饪、做家务等，日常活动量增加，跌倒风险随之升高[26]。此外，化疗间歇期病人在应对癌症事件的打击及化疗药物毒副反应时，容易产生孤独感、无助感等痛苦体验，此时，若缺少来自家庭的情感支持，极易加重病人的悲观情绪，增加跌倒风险[27]。姜萍岚等[28]指出，病情较重、存在复发或转移、文化程度较低、家庭问题比较多的病人获取的外部支持较少，而性格开朗、乐于向他人求助的病人家庭支持利用度高。故护士在对居家病人实施延续性跌倒预防干预时，要充分了解病人心理动态及其社会关系网络，帮助病人充分利用家庭支持，并鼓励家属多陪伴，多提醒，妥善安排处理好家务，减少病人心理压力和频繁的日常活动，降低跌倒发生风险。

2.5 负性情绪因素 肿瘤病人一般会经历否认期、焦虑期、妥协期、抑郁期和接受期5 个阶段的心理历程[29]。化疗间歇期病人需要反复多次入院接受治疗，过程漫长，医疗费用较昂贵，给家庭及个人带来沉重经济负担，这加重了病人焦虑、抑郁等悲观情绪。一项有关跌倒与抑郁关系的荟萃分析显示，重度抑郁病人的跌倒风险是正常病人的4 倍，负性情绪的应激反应会让病人思维迟缓，意志活动减退，导致肿瘤病人活动耐力降低，跌倒的危险性随之升高[30]。同时过高估计自身体力，害怕麻烦照护者，又不愿听从医护叮嘱，习惯独自行动是另一个重要的潜在隐患。

3 居家安全评估工具

目前，有关跌倒居家环境安全评估的标准量表主要有居家跌倒风险筛查量表（Home Falls and Acci⁃dents Screening Tool，HOME FAST）、Westmead 家庭安全评估表（WeHSA）、家庭安全自评工具（HSSAT）、SAFER Home 评估表、Cougar 家庭安全评估表（Cou⁃gar Home Safety Assessment，CHSA）。

3.1 HOME FAST 由澳大利亚学者Mackenzie等[31]研制，主要用于测量居家跌倒危险因素。该量表包含25 个条目，涉及居家环境和躯体功能两方面内容。每个条目采用二级评分法，对所有危险因素的答案均为“是”或“否”，得分0～25 分，得分越低，居家环境越不安全。2015 年国内学者郭启云等[32]将其汉化，汉化版HOME FAST 总Cronbach′s α 系数为0.919，各维度的Cronbach′s α 系数分别为0.927，0.961，在我国社区中具有良好的信效度。该量表的缺陷是没有设立标准的风险等级。

3.2 WeHSA 由澳大利亚研究者Clemson 等[33]研制而成，是专门针对跌倒环境危险因素的评估量表。该量表由72 个条目构成，内容不仅包括居室、卫生间环境因素，与跌倒相关的其他因素，如起坐、穿鞋、药物等因素也包括在其中。由于该量表条目较多，通常要1.0～1.5 h 才能完成，因此该量表适用于职业治疗师进行专业评估。

3.3 HSSAT[34]是美国职业治疗师用于社区人群的自我评估工具,由美国州立大学老年职业治疗研究小组研究完成，该小组从2009 年开始，经过不断地完善和补充，目前形成了HSSAT5.0 版本。它由7 个部分组成，内容涉及工具使用说明、居家环境检查清单、危险因素应对方法及建议、活动日志和有关居家环境改造的资源等。相比于以上的居家环境安全评估工具，HSSAT 为使用者提供了图文并茂的文字解说，有助于使用者理解工具内容。目前，该工具被职业治疗师们认为是有效的自我管理工具，但是页数偏多，使用者评估所需要时间较长。

3.4 SAFER Home 评估表 由加拿大学者Chiu 等[35]研究设计，该评估工具由居住情况、活动、环境危险因素、厨房、家务、进食、浴室和厕所、药物、娱乐、沟通、游走及照护12 个方面、74 个条目构成，是目前最接近心理测量量表标准的评估表。

3.5 CHSA 由Fisher 等[36]研究者开发，其条目内容由多个层面构成，结构性明显，既有统计危险因素的数量，又有自己的评分。SAFER Home 评估表及CHSA均应用于职业治疗师对居家危险因素的评估。

4 化疗间歇期居家肿瘤病人跌倒预防措施

多因素干预措施联合个体化方案被认为是有效的跌倒预防策略。化疗间歇期居家肿瘤病人跌倒预防的措施主要包括健康教育、环境改善、症状管理以及运动营养等。

4.1 多样化健康教育方式 研究表明，健康教育是提升病人及照护者跌倒认知水平最有效的方法[37]。Potter等[38]将132 例病人及其家庭照顾者随机分为对照组和实验组，对照组接受标准健康教育形式，实验组在一般教育的基础上接受居家DVD 视频教育，干预3个月后的随访调查发现，实验组跌倒发生次数低于对照组（P＜0.05），实验组照顾者跌倒预防意识强于对照组（P＜0.05）。周莲清等[39]将微视频、微信公众号等新媒体运用到肿瘤病人健康教育中，结果提升了病人的主观能动性，强化了宣教效果，有效减少了跌倒发生率。秦英等[40]采取多维度的健康教育方式对化疗期肿瘤病人进行健康宣教，内容主要贯穿于病人化疗前、化疗中期及化疗后。化疗前主要对病人实施风险评估及跌倒危险因素告知，化疗中期根据病人文化水平程度实施分层宣教，化疗后病人出院时通过健康教育视频宣教，结果显示贯穿于化疗整个周期的多维度健康宣教，能显著提高化疗病人跌倒预防知识水平,有效减少了跌倒事件的发生。由此可见，应该采取多样化的健康教育形式对化疗间歇期居家病人实施跌倒预防教育，并要充分利用DVD、视频教学、微信等新媒体技术的优势。

4.2 创造舒适安全的居家环境 居家环境危险因素错综复杂，评估起来较难，迄今还没有较为全面而且简便易实施的标准[41]。Painter 等[42]指出，职业治疗师能有效帮助病人识别居家环境中的危险因素，也有研究指出可通过护士入户随访的方式，帮助病人降低居家环境风险[43]。但是职业治疗师或护士入户随访的方式需要更多的人力资源，并不是最经济的方式。因此，亟待研制出简单且适用于肿瘤病人的居家跌倒风险自评工具，帮助病人自己识别家中环境风险[44]。此外，为了营造更加安全的居家环境，护士应该主动嘱咐病人及其家属扔掉家中可能引起绊倒的东西（如破损的小地毯），建议在浴缸或淋浴间内外以及厕所旁边增加扶手，在活动频繁的地方张贴醒目的警示标识，还可在楼梯两侧设置栏杆或为家中添置更多或更亮的灯来确保居室光线充足[45]。

4.3 综合管理化疗相关症状 化疗期间相关症状群是引起病人跌倒的高危因素，目前尚无特效药治疗。化疗相关症状群管理的护理措施主要包括知识宣教、症状评估及健康指导[46]。Shi 等[47]联合病人家属及其他社会支持系统，通过心理暗示、说教、鼓励等方式帮助病人缓解抑郁等情绪症状，并通过书面材料、定期家庭随访的形式，帮助病人树立对化疗相关症状的正确认知，此外，还通过制定居家功能锻炼和恢复计划来增强病人机体功能。冯芳茗等[48]应用“知识⁃技能⁃支持”症状管理方案对化疗期肿瘤病人消化道症状群进行干预，并以自我效能理论为框架，制定了病人出院后随访方案，即在病人出院前建立随访档案，出院后进行每周1 次的电话随访，随访过程中加强知识宣教，并了解病人生活质量及功能状态变化，结果表明该方案能有效改善癌症化疗病人消化道症状情况。由此，医护人员需积极地参加化疗相关症状控制的知识培训，丰富自身知识储备，加强对化疗间歇期居家病人的跟踪随访，使其获取症状控制的相关知识，增强其自我管理能力，减少由化疗后副反应诱发的跌倒。

4.4 积极进行运动锻炼 运动锻炼能够增强病人平衡力，缓解疲劳症状，有效降低跌倒发生率。对于化疗间歇期居家病人，应该在专业人员的指导下接受安全、规律、持续的跌倒预防运动项目。Zhang 等[49]研究表明，2 d 1 次，每次1 h，持续12 周的太极拳运动能够改善化疗病人神经系统的调节功能，增强意识同手眼及其他部位的协调配合，还可以缓解由于化疗药物引起的疲乏感。Taso 等[50]在相关研究中指出，每周2 次，每次60 min，持续8 周的瑜伽锻炼可以增强肢体柔韧性和机体平衡力量，缓解机体疲劳，但对缓解焦虑、抑郁等意义不大，分析可能与干预时间短有关。彭伟萍[51]在一项对照实验中发现，接受每周3～5 次，每次20～30 min，持续30 d 的有氧运动干预的病人在疲劳缓解程度、生活质量评分方面均优于对照组。总结以上的研究后发现，针对化疗病人运动形式以增强病人平衡及协调性的运动为主，但关于运动频率、时长没有统一定论。美国老年医学会指出，一项有效的跌倒预防训练项目，训练持续时间不应该少于12 周，每周至少进行2 次，过多或过少的功能锻炼对病人平衡力均有负面影响[52]。由此可见，应该指导化疗间歇期居家病人练习增强平衡和协调性为基础的运动，避免暴发性强、动作幅度大、频率高的剧烈运动，如快跑、大运动量器械健身等。每次运动的时长可根据病人病情而定，当病人处于化疗症状明显时适当地减少功能锻炼，以恢复体力，避免由于体力不支引起摔倒[53]。建议以社区为单位，建立基于群组或居家的运动锻炼形式，安排专业康复师为病人提供指导，在每次运动锻炼前对病人健康状况进行评估，并进行长期、系统的跟踪随访，增强化疗间歇期居家肿瘤病人身体活动能力和平衡能力，减少跌倒发生。

4.5 全面改善营养状况 研究已经证实，严重的营养缺乏与病人跌倒风险增加有关，化疗间歇期的营养管理能有效预防肿瘤病人跌倒[54]。由于不同病人在治疗方式、癌症类型、肿瘤位置、胃肠状况、饮食偏好、社会环境等方面存在差异。因此，营养风险筛查对确定营养不良的病人或尽早确定有营养不良风险的病人意义重大[55]。肿瘤病人应该在治疗的各时期进行重复多次的营养风险评估，对于高营养风险的病人应尽早采取干预措施。目前，体重秤测量体重是居家病人常用且简单易行、经济有效的方法，当体重减轻到低于标准体重15%时提示存在营养不良，应及时向营养师及医护人员汇报[56]。被广为推荐的营养评估方法还有营养风险筛查量表（NRS⁃2002）、营养不良通用筛检工具（MU⁃ST）等[57]。居家病人营养支持的途径主要根据病人病情选择，消化系统正常的病人推荐经口进食，存在消化系统功能障碍的病人可选择家庭肠内营养[58]。同时，廖春[59]研究表明，通过建立营养健康档案，定期电话随访的方式能够有效促进化疗间歇期病人饮食行为的改变。因此，居家病人需要着重观察体重变化情况，社区或医院应增加病人获取营养咨询的途径，尽早对病人实施营养干预及指导。

5 小结

化疗间歇期居家肿瘤病人跌倒危险因素众多，一旦病人在家中发生跌倒，势必会对个人、家庭及社会带来巨大的负担。目前，国内有关化疗期肿瘤病人跌倒的预防多集中在病人住院期间实施的风险分级管理、健康教育等措施方面，较少关注化疗间歇期居家肿瘤病人跌倒预防。因此，未来的研究应该在借鉴国内外已有经验的基础上，着力于化疗间歇期居家肿瘤病人跌倒预防具体实施策略及效果的研究，探索出符合我国国情的病人安全管理策略，有效保障病人安全。