输卵管积液的影像学诊断进展

周 艳 强金伟

输卵管积液好发于育龄期女性，为慢性输卵管炎常见并发症，是继发不孕的主要原因，可单独发生，也可在其他疾病导致输卵管远端阻塞时发生。引起输卵管远侧阻塞并形成输卵管积液的最常见原因是盆腔炎症。输卵管积液的常见症状为反复下腹部或盆腔隐痛，伴有或不伴有发热，有些则无明显症状，常因不孕检查而发现。部分较大的输卵管积液病灶难与卵巢囊性肿瘤鉴别，故准确鉴别输卵管积液有利于采取合理的治疗手段，避免不必要的损伤。常用的影像学检查方法是子宫输卵管造影（HSG）、超声（US）和磁共振成像（MRI）。Tukeva等［1］对比研究阴超（TVUS）和MR诊断盆腔炎症的敏感性、特异性和准确性分别为81%、78%、80%和95%、89%、93%。

解剖及病理生理

输卵管为双侧自子宫角延伸至同侧卵巢的细长弯曲肌性管道，分间质部、峡部、壶腹部及伞部，位于子宫阔韧带上缘的腹膜皱褶内，腹膜反折形成输卵管系膜。育龄期女性输卵管长约9～11 cm，内径1～4mm。输卵管由黏膜层、平滑肌层及浆膜层构成。输卵管腔壁结构复杂，由黏膜内层纵向折叠及黏膜皱襞构成，自峡部至伞部黏膜皱襞大小和数目递增。管腔黏膜复杂的结构增加了从子宫到卵巢的腔内体积，给输卵管液体积聚扩张提供了充分的空间。

多种病原体可经子宫内膜向上蔓延，累及输卵管，造成输卵管黏膜充血、肿胀，重者输卵管上皮发生退变或成片脱落，内膜的皱襞结构破坏，导致褶皱的消失或形成凹凸不平的疤痕，炎症引起输卵管粘连，导致输卵管远侧阻塞。随后，浆液、血液或脓液在输卵管内不断积聚导致输卵管扩张，由于输卵管系膜长度固定，不能随积液的输卵管囊壁的扩张而相应延长，故积液扩张的输卵管向系膜侧弯曲，卷曲向后，可游离或与周围组织有粘连，形成特征性的腊肠状结构［2-3］。动物研究证明［4］，受雌激素的影响，在排卵期及黄体期输卵管液分泌较多，更容易造成输卵管积液。输卵管中的积液可能有两个来源：①因炎症而发生峡部及伞端粘连，阻塞后形成腔内渗出液的积聚；②输卵管积脓，当腔内的脓细胞及坏死组织分解而被吞噬细胞清除后，最终成为水样液体［5］。

影像学表现

HSG表现主要分为非特异性炎症和结核引起的影像学改变，前者表现为伞部粘连闭锁，呈球囊或腊肠样扩张，有些病例伞部与周围器官组织粘连，上举固定。结核性输卵管积液表现为伞端粘连闭锁，在膨胀的伞部周围伴有弧形钙化点，呈烟斗嘴样改变。党连荣［6］根据输卵管积液量的多少和管腔压力的程度及扩张的部位，将输卵管积液分为3度：伞端积液扩张为Ⅰ度；伞部及壶腹部积液扩张为Ⅱ度；伞部、壶腹部和峡部同时扩张积液为Ⅲ度。蒋陈月等［7］通过分析输卵管积水的X线征象与手术所见，依据输卵管最大直径将输卵管积水扩张分三度，轻度≤5 mm，中度5～15 mm，重度＞15 mm，此种分类方法对诊断及治疗均有指导意义。病理上根据输卵管积液是否与子宫腔相通可将输卵管积液分为两类：交通性输卵管积液和非交通性输卵管积液。HSG可作为交通性输卵管积液诊断的金标准，能准确直观地显示积液的部位和程度，但对于非交通性输卵管积液，X线造影除了显示输卵管阻塞外，无法显示输卵管积液［4］。

输卵管积液在经阴道超声下显示为子宫两旁或外上方的多房性囊性包块，边界往往清晰，囊壁及分隔较薄且均匀，也可增厚毛糙，囊液透亮。部分由急性炎症的炎性渗出、纤维粘连而形成者，囊块周围往往边界不清，囊壁厚度不均匀。输卵管积液形状常不规则，多呈腊肠状、串珠状或曲颈瓶状，内部常可见不完全分隔带状强回声，在积液的周围可见清晰的卵巢回声。王慧芳等［8］通过分析腹腔镜手术和术前超声所见，按输卵管内径增粗的程度，将输卵管积液分为三度，轻度积水＜15 mm，呈串珠样改变，与膀胱壁之间形成腔带样回声；中度积水15～30 mm，呈腊肠样或曲颈瓶样改变，囊壁毛糙、厚薄不均，囊内见不完全分隔及点状强回声；重度积水＞30 mm，呈椭圆形或圆形改变，囊壁较薄而光滑，囊内见不完全分隔。子宫输卵管超声造影可实时观察对比剂通过宫腔和输卵管时的流动及进入盆腔后的分布情况，判断输卵管通畅性，其优点在于无辐射且无碘油过敏反应［9］。三维超声造影成像的发展使输卵管积液的检查更加简单、直观，Timor-Tritsch等［10］的研究表明，在大多数病例中，彩色编码三维功率多普勒和表面成像技术使通过整条输卵管的对比剂流动及其从伞端溢出的显示更清晰可辩，可有效地提高输卵管积液的诊断准确性。但超声检查操作者依赖性较大，难以区分表现不典型或与周围附件粘连的组织结构，且与 HSG 相同，有器械侵入体内，会给患者造成一定的不适。

MR观察附件区最好的位置是子宫矢状位与子宫横断位相结合［1］，但输卵管积液明显与卵巢肿块鉴别困难时通常需要横断位、矢状位和冠状位扫描，并辅以脂肪抑脂和造影增强扫描［11］，扫描范围通常从耻骨联合下缘到髂动脉分叉处，病灶巨大时需扩大范围扫描。通常，只有在盆腔液体衬托下，MRI才可观察到无扩张的输卵管。积液扩张的输卵管大体上呈C形或S形，起自一侧的子宫角，与同侧卵巢不相连，可见“束腰征”或“喙征”，其内液体信号强度取决于液体成分，如液体在T1WI上为高信号，提示由子宫内膜异位症引起，脓液在T2WI上可见无定形信号丢失或地图样阴影［11-12］。扩张扭曲的输卵管内壁可见纵向皱褶，此征象是输卵管积液的特异性表现，镜下为输卵管内不完全退化的黏膜或黏膜下皱襞，但也有些病例输卵管皱襞可变平或消失，使MR无法观察到纵向皱褶，此时积液扩张的输卵管可被误诊为卵巢复杂囊肿或囊腺瘤，但未有研究对其误诊率做统计学分析［11-12］。输卵管积水时管壁增厚，US研究认为输卵管积液时管壁厚度较输卵管积脓时稍薄，以5mm作为区分管壁厚薄的分界时，输卵管积脓的的诊断符合率为100%，积液的诊断符合率为97%［13］。虽然还未见MRI关于输卵管壁厚薄对于病变性质判断的研究，但Outwater［12］等认为以MRI上输卵管壁的厚度来区别积脓与积液不太可靠，还须结合临床及实验室检查。输卵管水成像（MRH）主要利用重T2WI序列来显示体内静态或缓慢流动的液体。根据输卵管的位置及扩张输卵管的特殊腊肠状形态，结合常规盆腔MR图像，可清晰显示绝大多数的轻、中和重度输卵管扩张积水。李勇爱等［14］从鉴别诊断的角度将输卵管积液的MRI类型分为三型：Ⅰ型，病灶呈典型的管状结构；Ⅱ型，囊状病灶合并管状结构；Ⅲ型，囊状病灶、无管状结构。其中Ⅰ型和Ⅱ型病灶可观察到典型的管状结构，较易做出输卵管积液的诊断；Ⅲ型病灶则无特征性表现，及易误诊。常规图像还能发现其他合并疾病，如卵巢肿瘤等，甚至可直接发现输卵管积水的原因。但MRH在临床的应用仍处于探索阶段［15］。

与US 和MR不同，由于辐射对人体的影响，CT较少用于妇科疾病检查。但因CT广泛应用于腹盆腔其他疾病的评估，故有必要了解输卵管积液的CT表现。多平面重建显示典型表现为附件区C型或S型扩张的囊性肿块，内见不完全分隔，与卵巢分界清晰，增强后囊壁及分隔可见强化［16］。

鉴别诊断

1、卵巢冠囊肿、盆腔包裹性积液

前者是位于阔韧带之内的赘生性单房性囊肿，囊腔与输卵管管腔不通，同侧卵巢清晰完整，与囊肿无关联。该囊肿张力高、腔内少见分隔、活动范围大、经数个月经周期依然存在；后者多为肠管、大网膜、乙状结肠壁及内生殖器官之间的浆液纤维性渗出及粘连，囊性区呈无定形、无明确包膜、位置固定、囊内可有完全性纤细分隔。抗炎治疗后随访可见包裹性积液范围逐步缩小［17］。

2、输卵管卵巢脓肿

为附件区厚壁囊性或囊实性肿块，呈管状或腊肠样，囊内多有分隔，外缘模糊，囊壁较厚，增强可呈分层状，强化明显［16］。当输卵管卵巢脓肿与腹水、淋巴结病变同时出现时，需与恶性卵巢肿瘤鉴别。

3、卵巢囊腺瘤

当扩张的输卵管直径超过10cm时，其形态类似于多房性卵巢肿瘤，如黏液性囊腺瘤。后者瘤内分隔常完整，囊壁薄而不均，少有乳头状突起，囊液信号多变，不同分房间信号常不一致，增强可见分隔轻中度强化。

4、子宫内膜异位症

典型的MRI表现为卵巢区单房或多房T1WI高信号，T2WI呈低或高信号；积液扩张的输卵管内见T1WI高信号，为子宫内膜异位症的特征性表现［12］。

5、输卵管妊娠

表现为附件区的软组织肿块，内部出现水样囊性区代表胚胎的羊膜囊。如T1WI及T2WI见病灶内高信号，且不受脂肪抑制，则提示输卵管妊娠破裂或流产。增强扫描见树根状强化或细网状强化［18］。

6、输卵管癌

表现为附件区腊肠形实性肿块，或呈管状囊性肿块，管壁可呈局限性增厚，或可见管腔内乳头状结节，为输卵管癌的相对特征性征象；肿瘤也可呈囊实性，表现缺乏特征性，结合临床下腹疼痛、阴道排液或绝经后阴道流血、盆腔包块“三联征”表现，可提示诊断［11，19］。

存在问题与展望

US易受肠道气体干扰，对轻、中度积水扩张的输卵管检出率低，且当输卵管积液表现不典型或与周围附件粘连时，US难以区分组织结构；HSG只能显示输卵管腔道，不能显示盆腔内其他脏器或病变，X线照射可对卵子造成损害，并有可能出现碘过敏等不良反应。另外，HSG和TVUS两者都有器械侵入患者体内，会给患者造成不适。MR无器械侵入，具有高软组织分辨率和多序列、多参数成像特点，在盆腔病变的检查中优势非常明显，特别是输卵管水成像对鉴别输卵管积水扩张与附件区囊肿有重要意义。MR不仅能显示积水扩张的输卵管，还可发现合并的其他病变。但对于盆腔积液较多的患者，MR图像质量较差，且不能显示输卵管是否通畅，对轻度扩张及正常输卵管的显示效果有待进一步研究。相信随着MR技术的发展及医生经验的累积，我们定能在安全、高效的前提下对输卵管积液的各种病理表现做出更加准确的评估［11，14］。