掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定骨折临床疗效

佟健

根据临床资料统计桡骨远端骨折约占骨折患者的17%［1］,也是上肢最常见的骨折,是指距桡骨远端关节面2 cm内的松质骨骨折,而桡骨远端不稳定骨折占桡骨远端骨折的20%～30%［2］,目前桡骨远端骨折复位与重建的要求越来越高,大多数桡骨远端骨折可以采用保守方法治疗,可取得满意疗效［3］,而桡骨远端不稳定骨折保守治疗达不到解剖复位的标准,导致关节面不平以及继发性关节功能障碍等不良后果［4-7］。不稳定骨折多采取手术治疗。本文选取2016年11月～2018年11月本院收治的46例桡骨远端不稳定骨折患者,采用掌侧锁定加压钢板治疗,疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月～2018年11月本院收治的46例桡骨远端不稳定骨折患者为研究对象,其中男20例,女26例；年龄40～76岁,平均年龄(65.5±8.5)岁；左侧骨折16例,右侧骨折30例；致伤原因：交通伤17例,摔伤18例,坠落伤5例,其他原因6例；46例均为闭合骨折；新鲜骨折36例,陈旧性骨折10例。按国际内固定研究学会(AO/ASIF)分类,B2型6例,C1型20例,C2型16例,C3型4例。

1.2 方法

1.2.1 手术指征［8］①中央柱与外侧柱均有骨折或塌陷,关节内复杂骨折,关节面不平整；②闭合复位失败或复位后再移位,桡骨短缩>2 mm；掌倾角丢失>15°或负角；关节面不平整,台阶>2 mm；尺倾角丢失>15°。③骨质疏松同时存在骨质丢失者。

1.2.2 手术方法 患者常规臂丛神经阻滞麻醉成功后选腕掌侧入路,在桡骨远端的掌侧起于桡骨下段、止于腕横纹作纵行皮肤切口,保护正中神经,切开腕横韧带,向桡侧牵开正中神经,在屈指浅肌腱和正中神经之间进入,显露桡骨远端,于桡侧切断旋前方肌,牵引复位后应用克氏针临时固定［9］,注意恢复桡骨的长度、尺偏角和掌倾角。在近端用1枚普通皮质骨螺钉固定,选合适的斜T型锁定加压钢板(LCP),置于桡骨远端掌侧,避免螺钉进入关节面,注意钢板放置位置,在定位器引导下骨折近端用2～3枚锁定螺钉固定。骨折粉碎严重患者应用克氏针固定。术后常规应用抗生素以及脱水消肿药物3～5 d,指导患者行指间关节以及掌指关节功能锻炼,2周后开始进行腕关节功能锻炼。

1.3 观察指标 对患者随访6～12个月，统计患者术后愈合情况、并发症发生情况及腕关节功能恢复情况。

2 结果

本组46例桡骨远端不稳定骨折患者均获随访,时间6～20个月,患者术后均一期愈合,无接骨板、螺钉松动；桡骨远端掌倾角平均7°,尺偏角平均13.5°；4例患者术后桡骨短缩为4 mm,其余均<2 mm。无医源性神经血管损伤症状,X线检查显示骨折全部愈合,腕关节功能根据Dienst功能评估：优30例,良12例,可4例,优良率为91.3%。

3 讨论

在桡骨远端骨折的受伤机制中,暴力主要集中在下尺桡关节的中央柱,造成掌侧或背侧的楔形骨折块,舟月骨与桡骨关节面相撞击,关节面骨折、移位或脱位。腕关节的正常功能取决于桡腕关节骨性解剖结构的正常对合和生物力学的稳定性。恢复腕关节正常的解剖结构是最重要的,只有切开复位内固定才能为关节功能的恢复提供解剖学基础［10］。

LCP出现后,掌侧钢板固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折取得了良好的临床效果 。实施坚强的内固定才能恢复桡骨远端的生物力学稳定性,背侧钢板固定经常出现伸拇长肌腱磨损、刺激、甚至断裂等并发症。调整钢板的位置使其锁定螺钉恰好拧入桡骨远端软骨下骨,达到坚强的内固定［11］。LCP与螺钉之间通过螺纹咬合产生成角稳定,钢板中部设计了长椭圆形孔,允许钢板移动,可临时固定钢板,并从而发挥整体固定效果。在安放钢板时需剥离骨膜和周围的软组织,使骨折端的血运进一步破坏,医源性损伤不利于骨愈合。于掌侧固定的力学强度优于掌侧普通钢板固定,T-LCP的钉板之间通过螺纹锁定,骨折端的稳定源于板钉之间的成角稳定,而不是钢板与骨面之间的摩擦力。板钉之间的整体稳定使固定强度明显增加,相当于内固定支架,有效避免骨折复位再移位或复位丢失。T-LCP有5°掌倾角,与掌侧骨面的表面解剖适合。T-LCP远端螺钉拧人软骨下骨固定的力学稳定性最佳。T-LCP术中不可调整,可通过锁定机制产生坚强的固定,螺钉将恰好置入软骨下骨,钢板按照操作要求安放。T-LCP的“T”形结构的精确设计,从而发挥更好的稳定性,使锁定螺钉尖端恰好位于桡骨远端关节面的软骨下骨。T-LCP的锁定结构允许钢板离开骨面固定,术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织。T-LCP钢板的中部设计成长椭圆形的结合孔,术中可临时固定钢板并可调整钢板与关节面之间的距离,确保锁定螺钉恰好打入软骨下［12］。桡骨远端不稳定骨折的特点决定了影响术后功能的主要因素,有桡骨的短缩、关节面的不平整、掌倾角、尺偏角改变。桡骨远端不稳定骨折的特点为［13-15］：桡骨短缩>5 mm；关节面移位>2 mm,桡骨远端粉碎性骨折；复位后不稳定,易再发生移位；掌倾角向背侧倾斜>20～25°。

在骨折整复固定中,外侧柱的解剖功能也不能忽略,是以下尺桡关节的中央柱解剖为主,桡骨远端骨折愈合后常见并发症为不能恢复桡骨茎突的高度、腕关节的桡偏畸形以及外侧柱整复固定不理想,桡骨远端骨折掌侧钢板固定的优点在于［16-19］：符合生物学固定(BO)理念,不破坏背侧血运,利于骨折愈合。掌侧入路能使骨折达到解剖复位,桡骨远端掌侧适于安放钢板。直视下恢复尺偏角、桡骨茎突的长度、掌倾角。桡骨远端的掌倾弧形结构使肌腱远离钢板,掌侧入路不剥离背侧骨膜,掌侧入路钢板与屈肌腱之间有旋前方肌相隔,避免了背侧肌腱磨损、断裂等并发症,不会导致掌侧肌腱磨损等并发症。骨折端植骨的指征［20］：桡骨短缩>5 mm、桡骨长度短缩>10 mm需要进行植骨。干骺端皮质骨塌陷、松质骨压缩缺损、下尺桡关节中央柱塌陷、尺侧不稳定、存在关节软骨下骨骨缺损、骨质疏松者均应行植骨治疗。

综上所述,掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定骨折临床疗效肯定,术后并发症少,固定牢靠,关节功能恢复良好。